1. FECHA DE PRESENTACIÓN
2. RUC 3. RAZÓN SOCIAL
4. DOMICILIO PRINCIPAL
5. DEPARTAMENTO 6. PROVINCIA 7. DISTRITO
8. N° TELÉFONO (FIJO CON CÓD. PROV.) 9. TAMAÑO DE LA EMPRESA O ENTIDAD (TABLA N° 1) 10. N° DE TRABAJADORES 11. TIPO DE EMPRESA O ENTIDAD (TABLA N° 2)
* Campo no obligatorio.
12. CIIU (TABLA DE SUNAT) 13. ACTIVIDAD ECONÓMICA 14. REALIZA ACTIVIDADES DE RIESGO (De acuerdo con el Anexo 5
del DS N° 009-97-SA). SÍ NO
15. FECHA DE OCURRENCIA 16. HORA DE OCURRENCIA 17. N° DE TRABAJADORES ACCIDENTADOS
18. TIPO DEL ACCIDENTE (TABLA N° 14) 18.A SUBGRUPO DEL TIPO DE ACCIDENTE (TABLA N° 14)
19. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
20. AGENTE CAUSANTE (TABLA N° 15) 20.A SUBGRUPO 1 DEL AGENTE CAUSANTE (TABLA N° 15)
20.B SUBGRUPO 2 DEL AGENTE CAUSANTE (TABLA N° 15)
21. DIRECCIÓN
22. DEPARTAMENTO
23. PROVINCIA
24. DISTRITO
25. DETALLE EL LUGAR DE OCURRENCIA
LLENAR EN CASO EL ACCIDENTE TUVO LUGAR EN UNA MINA
NOMBRE DE LA CONCESIÓN MINERA Y/O UEA CÓDIGO CONCESIÓN MINERA
LLENAR EN CASO EL ACCIDENTE ESTA REFERIDO A HIDROCARBUROS LÍQUIDOS Y GAS NATURAL
CÓDIGO OSINERGMIN
REGISTRO DGH
Al momento del accidente, el trabajor accidentando se encontraba destacado en las instalaciones de otra empresa
26. RUC 27. RAZÓN SOCIAL
28. DOMICILIO PRINCIPAL
29. DEPARTAMENTO
30. PROVINCIA
31. DISTRITO
32. N° TELÉFONO (FIJO CON CÓD. PROV.) 33. TAMAÑO DE LA EMPRESA O ENTIDAD (TABLA N° 1) 34. N° DE TRABAJADORES 35. TIPO DE EMPRESA O ENTIDAD (TABLA N° 2)
* Campo no obligatorio.
36. CIIU (TABLA DE SUNAT) 37. ACTIVIDAD ECONÓMICA 38. REALIZA ACTIVIDADES DE RIESGO (De acuerdo con el Anexo 5
del DS N° 009-97-SA). SÍ NO
III. LUGAR DEL ACCIDENTE
IV. DATOS DE LA EMPRESA O ENTIDAD DÓNDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
II. DATOS DEL ACCIDENTE
DIA
MES
AÑO
H
MM
FORMULARIO N° 3
NOTIFICACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO NO MORTAL
DÍA
MES
AÑO
I. DATOS DEL EMPLEADOR(A) DEL TRABAJADOR(A) ACCIDENTADO(A)
