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nota de referencia en consultorio privado, Ejercicios de Medicina Legal

nota de referencia en consultorio privado para la consulta diaria

Tipo: Ejercicios

2019/2020

Subido el 25/02/2020

saturnino-hernandez-martinez
saturnino-hernandez-martinez 🇲🇽

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P. Paciente sexo de edad años con diagnostico probable de: aquí escribe tu diagnostico probable, y que presenta los siguientes
antecedentes: gestas: paras: cesáreas: abortos: con antecedente de cirugía: aquí escribe el nombre de las cirugías y hace
cuanto que se las hicieron y el motivo, el paciente cuenta con antecedentes de: anota la enfermedad y cual es su tratamiento
actual.
S. El paciente menciona: anota sus síntomas, desde cuándo, lo que ha tomado, como se siente con palabras del paciente, si el
paciente no puede hablar entonces lo que te mencione el familiar, con los signos vitales siguientes: FC: 00, FR:00, 00/00 mmHg,
con la siguiente somatometría: 00.000 kg, talla 0.00 cm, temperatura: 00.0 grados
O. Paciente en buenas/regulares/malas condiciones generales, bien conformad(o)a, integro o con ausencia de un miembro, no/si
tolerar la vía oral, mal/bien orientada, cooperadora, deambulando/sin poder deambular/caminando con ayuda/lo traen en
brazos, con buena coloración/palidez de tegumentos , con fascies no característica de, buena hidratación/deshidratación de piel y
mucosas, cabeza normocéfalo sin alteraciones visibles, cuello cilindrico y sin alteraciones dérmicas aparentes, ruidos cardiacos
rítmicos y de buena intensidad, no escuchamos soplos, entrada y salida de aire sin alteraciones aparentes, abdomen sin globoso a
expensas de útero gestante de tantas semanas/panículo adiposo, ausencia/presencia de dolor intenso, rebote positivo/negativo a
nivel de ubica la zona abominal, con signos característicos de, miembros pélvicos y torácicos sin alteraciones aparentes de
importancia para el padecimiento actual, hacemos ecografía encontrando los 5 cortes hepáticos sin alteraciones aparentes,
anexamos imágenes del estudio, liquido libre en cavidad peritoneal aproximadamente 41cc en fondo de saco de Douglas,
encontramos también litiasis vesicular y también observamos la presencia de páncreas con imagen difusa con las siguientes
mediciones: cabeza con 35mm, cuello con 18mm y cola de 25mm, la ecotextura no es muy valorable por la presencia de
abundante gas intestinal que obstruye la visión.
Exploración Vaginal diferida; extremidades superiores: íntegras y simétricas, Extremidades inferiores: íntegras y simétricas, sin
edema; reflejos osteotendinosos normales.
Sus laboratoriales encontramos lo siguiente:
A. Dados los datos encontrados en la exploración concluimos lo siguiente: paciente masculino/femenino de años de edad con un
probable diagnostico de:
P. Se envía para su pronta valoración a su unidad médica de urgencias mas cercana/ unidad especifica.
FECHA 00/00/2020
HORA: 00:00HRAS
NOMBRE DEL TUTOR EN CASO DE MENOR DE EDAD
NOMBRE DEL PACIENTE
NOMBRE DE LA NOTA
El paciente debe anotar la leyenda: recibí hoja
de envio a urgencias, nombre, fecha, hora y
firma del paciente o de su representante
(parentesco) celular del paciente.
nombre del medico
Cedula profesional

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P. Paciente sexo de edad años con diagnostico probable de: aquí escribe tu diagnostico probable, y que presenta los siguientes antecedentes: gestas: paras: cesáreas: abortos: con antecedente de cirugía: aquí escribe el nombre de las cirugías y hace cuanto que se las hicieron y el motivo, el paciente cuenta con antecedentes de: anota la enfermedad y cual es su tratamiento actual. S. El paciente menciona: anota sus síntomas, desde cuándo, lo que ha tomado, como se siente con palabras del paciente, si el paciente no puede hablar entonces lo que te mencione el familiar, con los signos vitales siguientes: FC: 00 , FR: 00 , 00/00 mmHg, con la siguiente somatometría: 00.000 kg, talla 0.00 cm, temperatura: 00.0 grados O. Paciente en buenas/regulares/malas condiciones generales, bien conformad(o)a, integro o con ausencia de un miembro, no/si tolerar la vía oral, mal/bien orientada, cooperadora, deambulando/sin poder deambular/caminando con ayuda/lo traen en brazos, con buena coloración/palidez de tegumentos , con fascies no característica de, buena hidratación/deshidratación de piel y mucosas, cabeza normocéfalo sin alteraciones visibles, cuello cilindrico y sin alteraciones dérmicas aparentes, ruidos cardiacos rítmicos y de buena intensidad, no escuchamos soplos, entrada y salida de aire sin alteraciones aparentes, abdomen sin globoso a expensas de útero gestante de tantas semanas/panículo adiposo, ausencia/presencia de dolor intenso, rebote positivo/negativo a nivel de ubica la zona abominal, con signos característicos de, miembros pélvicos y torácicos sin alteraciones aparentes de importancia para el padecimiento actual, hacemos ecografía encontrando los 5 cortes hepáticos sin alteraciones aparentes, anexamos imágenes del estudio, liquido libre en cavidad peritoneal aproximadamente 41cc en fondo de saco de Douglas, encontramos también litiasis vesicular y también observamos la presencia de páncreas con imagen difusa con las siguientes mediciones: cabeza con 35mm, cuello con 18mm y cola de 25mm, la ecotextura no es muy valorable por la presencia de abundante gas intestinal que obstruye la visión. Exploración Vaginal diferida; extremidades superiores: íntegras y simétricas, Extremidades inferiores: íntegras y simétricas, sin edema; reflejos osteotendinosos normales. Sus laboratoriales encontramos lo siguiente: A. Dados los datos encontrados en la exploración concluimos lo siguiente: paciente masculino/femenino de años de edad con un probable diagnostico de: P. Se envía para su pronta valoración a su unidad médica de urgencias mas cercana/ unidad especifica.

FECHA 00/00/

HORA: 00:00HRAS

NOMBRE DEL TUTOR EN CASO DE MENOR DE EDAD

NOMBRE DEL PACIENTE

NOMBRE DE LA NOTA

El paciente debe anotar la leyenda: recibí hoja de envio a urgencias, nombre, fecha, hora y firma del paciente o de su representante (parentesco) celular del paciente.

nombre del medico

Cedula profesional