¡Descarga NORMA OFICIAL DEL EXPEDIENTE y más Apuntes en PDF de Odontología solo en Docsity!
INDICE
0 Introducción
1 Objetivo
2 Campo de aplicación
3 Referencias
4 Definiciones
5 Generalidades
6 Del expediente clínico en consulta general y de especialidad
7 De las notas médicas en urgencias
8 De las notas médicas en hospitalización
9 De los reportes del personal profesional y técnico
10 Otros documentos
11 Concordancia con normas internacionales y mexicanas
12 Bibliografía
13 Vigilancia
14 Vigencia
15 Apéndice A (Informativo)
0 Introducción La revisión y actualización de esta norma, tiene como propósito establecer con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico, el cual se constituye en una herramienta de uso obligatorio para el personal del área de la salud, de los sectores público, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud. Los criterios establecidos en esta norma, inciden en la calidad de los registros médicos, así como de los servicios y de sus resultados, toda vez que se requiere de la participación comprometida de médicos, enfermeras y demás personal del área de la salud, para brindar una atención más oportuna, responsable, eficiente y amable. El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a la protección de la salud. Se trata del conjunto único de información y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías, mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica, las diversas intervenciones del personal del área de la salud, así como describir el estado de salud del paciente; además de incluir en su caso, datos acerca del bienestar físico, mental y social del mismo. Se tomaron en cuenta los distintos ámbitos y fases del proceso continuado de la atención médica, en los que el uso del expediente clínico resulta imprescindible, destacando algunos aspectos del estado de salud del paciente, cuyo registro se considera de la mayor relevancia para su correcta integración, buscando que en el proceso de atención se generen los mayores beneficios. En el marco del ejercicio de los derechos del paciente, esta norma ratifica la importancia de que la autoridad sanitaria, garantice la libre manifestación de la voluntad del paciente de ser o no atendido a través de procedimientos clínicos o quirúrgicos, para lo cual, el personal de salud debe recabar su consentimiento, previa información y explicación de los riesgos posibles y beneficios esperados.
Un aspecto fundamental en esta norma, es el reconocimiento de la titularidad del paciente sobre los datos que proporciona al personal del área de la salud. En ese sentido, se han considerado aquellos datos que se refieren a su identidad personal y los que proporciona en relación con su padecimiento; a todos ellos, se les considera información confidencial. Lo anterior ratifica y consolida el principio ético del secreto profesional.
De igual manera, se reconoce la intervención del personal del área de la salud en las acciones de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, que se registran y se incorporan en el expediente clínico a través de la formulación de notas médicas y otras de carácter diverso con motivo de la atención médica. En
ellas, se expresa el estado de salud del paciente, por lo que también se brinda la protección de los datos personales y se les otorga el carácter de confidencialidad.
Con la expectativa de que su contenido se convierta en una firme aportación a los esfuerzos y procesos de integración funcional y desarrollo del Sistema Nacional de Salud, esta norma impulsa el uso más avanzado y sistematizado del expediente clínico convencional en el ámbito de la atención médica y orienta el desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos: médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico principalmente.
Es importante señalar que para la correcta interpretación de esta norma se tomarán en cuenta invariablemente, los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, especialmente el de la libertad prescriptiva del personal médico a través de la cual, los profesionales y técnicos del área de la salud, habrán de prestar sus servicios a su leal saber y entender, en beneficio del usuario, atendiendo a las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que presten sus servicios.
1 Objetivo
Esta norma, establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.
2 Campo de aplicación Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal del área de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios.
3 Referencias Para la correcta interpretación y aplicación de esta norma, es necesario consultar las siguientes Normas Oficiales Mexicanas o las que las sustituyan:
3.1 Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.
3.2 Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993, De los servicios de planificación familiar.
3.3 Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, Para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud.
3.4 Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2011, Para la práctica de anestesiología.
3.5 Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio.
3.6 Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-2010, Para la prevención y control de la infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana.
3.7 Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006, Para la prevención y control de enfermedades bucales. 3.8 Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico uterino.
3.9 Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus en la atención primaria.
3.10 Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiológica.
3.11 Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994, Para la prestación de servicios de salud en unidades de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica.
3.12 Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009, Para la prevención, tratamiento y control de las adicciones.
3.13 Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atención a la salud del niño. 3.14 Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, En materia de información en salud. 3.15 Norma Oficial Mexicana NOM-046-SSA2-2005, Violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la prevención y atención.
3.16 Norma Oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002, Regulación de los servicios de salud. Que establece los criterios de funcionamiento y atención en los servicios de urgencias de los establecimientos de atención médica.
tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección de su salud, así como para la protección de la confidencialidad de sus datos, en los términos de esta norma y demás disposiciones jurídicas que resulten aplicables.
Por lo anterior, por tratarse de documentos elaborados en interés y beneficio del paciente, deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.
5.5 Para efectos de manejo de información, bajo los principios señalados en el numeral anterior, dentro del expediente clínico se deberá tomar en cuenta lo siguiente:
Los datos personales contenidos en el expediente clínico, que posibiliten la identificación del paciente, en términos de los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, no deberán ser divulgados o dados a conocer.
Cuando se trate de la publicación o divulgación de datos personales contenidos en el expediente clínico, para efectos de literatura médica, docencia, investigación o fotografías, que posibiliten la identificación del paciente, se requerirá la autorización escrita del mismo, en cuyo caso, se adoptarán las medidas necesarias para que éste no pueda ser identificado.
5.5.1 Datos proporcionados al personal de salud, por el paciente o por terceros, mismos que, debido a que son datos personales son motivo de confidencialidad, en términos del secreto médico profesional y demás disposiciones jurídicas que resulten aplicables. Unicamente podrán ser proporcionados a terceros cuando medie la solicitud escrita del paciente, el tutor, representante legal o de un médico debidamente autorizado por el paciente, el tutor o representante legal;
5.6 Los profesionales de la salud están obligados a proporcionar información verbal al paciente, a quién ejerza la patria potestad, la tutela, representante legal, familiares o autoridades competentes. Cuando se requiera un resumen clínico u otras constancias del expediente clínico, deberá ser solicitado por escrito. Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos las autoridades judiciales, órganos de procuración de justicia y autoridades administrativas.
5.7 En los establecimientos para la atención médica, la información contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad, por todo el personal del establecimiento, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, así como, las disposiciones establecidas en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.14 de esta norma y demás disposiciones jurídicas aplicables.
Sólo será dada a conocer a las autoridades judiciales, órganos de procuración de justicia y autoridades administrativas.
5.8 Las notas médicas, reportes y otros documentos que surjan como consecuencia de la aplicación de esta norma, deberán apegarse a las disposiciones jurídicas que resulten aplicables, relacionadas con la prestación de servicios de atención médica, cuando sea el caso.
5.9 Las notas médicas y reportes a que se refiere esta norma deberán contener: nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso, número de cama o expediente.
5.10 Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital, según sea el caso; estas dos últimas se sujetarán a las disposiciones jurídicas aplicables.
5.11 Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.
5.12 De manera optativa, se podrán utilizar medios electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos o de cualquier otra tecnología en la integración de un expediente clínico, en los términos de las disposiciones jurídicas aplicables.
5.13 Los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, podrán elaborar formatos para el expediente clínico, tomando en cuenta los requisitos mínimos establecidos en esta norma.
5.14 El expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios genéricos de consulta general, de especialidad, urgencias y hospitalización, debiendo observar, además de los requisitos mínimos señalados en esta norma, los establecidos en las Normas Oficiales Mexicanas, referidas en los numerales 3.2, 3.3, 3.5, 3.7, 3.8, 3.9, 3.11, 3.13, 3.14, 3.15 y 3.16 de esta norma, respectivamente. Cuando en un mismo establecimiento para la atención médica, se proporcionen varios servicios, deberá integrarse un solo expediente clínico por cada paciente, en donde consten todos y cada uno de los documentos generados por el personal que intervenga en su atención.
5.15 El expediente odontológico que se integre en un establecimiento para la atención médica ambulatoria independiente o no ligado a un establecimiento hospitalario, se ajustará a lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.7 de esta norma.
5.16 Para el caso de los expedientes de atención psicológica, de nutriología o similares, que se integren en un establecimiento para la atención médica ambulatoria independiente o no ligado a un establecimiento hospitalario, tanto la historia clínica como las notas de evolución, se ajustarán a la naturaleza de los servicios prestados, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica.
5.17 El registro de la transfusión de unidades de sangre o de sus componentes, se llevará a cabo de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.1 de esta norma.
5.18 Además de los documentos especificados en esta norma como obligatorios, se podrá contar con: cubierta o carpeta, hoja frontal, en su caso notas de trabajo social, nutrición, ficha laboral y los que se consideren necesarios para complementar la información sobre la atención del paciente.
5.19 En los casos en que medie un contrato suscrito por las partes para la prestación de servicios de atención médica, invariablemente deberá existir una copia de dicho contrato en el expediente clínico.
5.20 Al interior de los establecimientos para la atención médica ambulatoria y hospitalaria del Sistema Nacional de Salud, se podrá evaluar la calidad del expediente clínico, a través de organismos colegiados internos o externos. Para tal efecto, podrán utilizar el Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y
de Calidad, incorporado en esta norma como Apéndice A (Informativo).
5.21 Las personas físicas, morales, representantes legales o la persona facultada para ello, en los establecimientos para la atención médica ambulatoria y hospitalaria de los sectores público, social y privado, en su caso, podrán solicitar la evaluación de la conformidad respecto de esta norma, ante los organismos acreditados y aprobados para dicho propósito.
6 Del expediente clínico en consulta general y de especialidad
Deberá contar con: 6.1 Historia Clínica. Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud, de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno de ellos en particular, deberá tener, en el orden señalado, los apartados siguientes:
6.1.1 Interrogatorio.- Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, en su caso, grupo étnico, antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patológicos (incluido uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas, de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.12 de esta norma) y no patológicos, padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales) e interrogatorio por aparatos ysistemas;
6.1.2 Exploración física.- Deberá tener como mínimo: habitus exterior, signos vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y talla, así como, datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales o específicamente la información que corresponda a la materia del odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros profesionales de la salud;
6.1.3 Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros; 6.1.4 Diagnósticos o problemas clínicos; 6.1.5 Pronóstico; 6.1.6 Indicación terapéutica. 6.2 Nota de evolución.
Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente. Describirá lo siguiente:
6.2.1 Evolución y actualización del cuadro clínico (en su caso, incluir abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas);
6.2.2 Signos vitales, según se considere necesario. 6.2.3 Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente;
6.2.4 Diagnósticos o problemas clínicos;
8.1.4 Tratamiento y pronóstico.
8.2 Historia clínica. 8.3 Nota de evolución. Deberá elaborarla el médico que otorga la atención al paciente cuando menos una vez por día y las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.2, de esta norma.
8.4 Nota de referencia/traslado. Las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.4, de esta norma.
8.5 Nota Preoperatoria. Deberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente, incluyendo a los cirujanos dentistas (excepto el numeral 8.5.7 para estos últimos) y deberá contener como mínimo:
8.5.1 Fecha de la cirugía; 8.5.2 Diagnóstico; 8.5.3 Plan quirúrgico; 8.5.4 Tipo de intervención quirúrgica; 8.5.5 Riesgo quirúrgico; 8.5.6 Cuidados y plan terapéutico preoperatorios; y 8.5.7 Pronóstico. 8.6 Un integrante del equipo quirúrgico podrá elaborar un reporte de la lista de verificación de la cirugía, en su caso, podrá utilizar la lista Organización Mundial de la Salud en esta materia para dicho propósito.
8.7 Nota preanestésica, vigilancia y registro anestésico. Se elaborará de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.4 de esta norma y demás disposiciones jurídicas aplicables.
8.8 Nota postoperatoria. Deberá elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al término de la cirugía, constituye un resumen de la operación practicada y deberá contener como mínimo:
8.8.1 Diagnóstico preoperatorio; 8.8.2 Operación planeada; 8.8.3 Operación realizada; 8.8.4 Diagnóstico postoperatorio;
8.8.5 Descripción de la técnica quirúrgica; 8.8.6 Hallazgos transoperatorios; 8.8.7 Reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental quirúrgico; 8.8.8 Incidentes y accidentes; 8.8.9 Cuantificación de sangrado, si lo hubo y en su caso transfusiones; 8.8.10 Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatorios; 8.8.11 Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante; 8.8.12 Estado post-quirúrgico inmediato; 8.8.13 Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato; 8.8.14 Pronóstico;
8.8.15 Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico; 8.8.16 Otros hallazgos de importancia para el paciente, relacionados con el quehacer médico; 8.8.17 Nombre completo y firma del responsable de la cirugía. 8.9 Nota de egreso. Deberá elaborarla el médico y deberá contener como mínimo:
8.9.1 Fecha de ingreso/egreso;
8.9.2 Motivo del egreso; 8.9.3 Diagnósticos finales; 8.9.4 Resumen de la evolución y el estado actual;
8.9.5 Manejo durante la estancia hospitalaria; 8.9.6 Problemas clínicos pendientes; 8.9.7 Plan de manejo y tratamiento; 8.9.8 Recomendaciones para vigilancia ambulatoria; 8.9.9 Atención de factores de riesgo (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas);
8.9.10 Pronóstico; 8.9.11 En caso de defunción, señalar las causas de la muerte acorde a la información contenida en el certificado de defunción y en su caso, si se solicitó y se llevó a cabo estudio de necropsia hospitalaria.
9 De los reportes del personal profesional y técnico 9.1 Hoja de enfermería. Deberá elaborarse por el personal en turno, según la frecuencia establecida por las normas internas del establecimiento y las órdenes del médico y deberá contener como mínimo:
9.1.1 Habitus exterior; 9.1.2 Gráfica de signos vitales;
9.1.3 Ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía prescrita; 9.1.4 Procedimientos realizados; y 9.1.5 Observaciones. 9.2 De los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento. Deberá elaborarlo el personal que realizó el estudio y deberá contener como mínimo: 9.2.1 Fecha y hora del estudio; 9.2.2 Identificación del solicitante; 9.2.3 Estudio solicitado; 9.2.4 Problema clínico en estudio; 9.2.5 Resultados del estudio;
9.2.6 Incidentes y accidentes, si los hubo; 9.2.7 Identificación del personal que realizó el estudio; 9.2.8 Nombre completo y firma del personal que informa. 10 Otros documentos Además de los documentos mencionados, debido a que sobresalen por su frecuencia, pueden existir otros del ámbito ambulatorio u hospitalario que por ser elaborados por personal médico, técnico o administrativo, obligatoriamente deben formar parte del expediente clínico:
10.1 Cartas de consentimiento informado. 10.1.1 Deberán contener como mínimo: 10.1.1.1 Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento, en su caso;
10.1.1.2 Nombre, razón o denominación social del establecimiento; 10.1.1.3 Título del documento; 10.1.1.4 Lugar y fecha en que se emite; 10.1.1.5 Acto autorizado; 10.1.1.6 Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado;
10.3.2 Fecha de elaboración;
10.3.3 Identificación del paciente; 10.3.4 Acto notificado; 10.3.5 Reporte de lesiones del paciente, en su caso; 10.3.6 Agencia del Ministerio Público a la que se notifica; y 10.3.7 Nombre completo y firma del médico que realiza la notificación. 10.4 Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica. La realizará el médico de conformidad con lo que establece la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.10, de esta norma.
10.5 Notas de defunción y de muerte fetal. Deberá elaborarla el médico facultado para ello. 10.6 Todas las notas a que se refiere el presente apartado deberán contener: 10.6.1 Un encabezado con fecha y hora; 10.6.2 El nombre completo y firma de quien la elabora. 11 Concordancia con normas internacionales y mexicanas Esta norma concuerda con normas internacionales ni mexicanas. 12 Bibliografía 12.1 Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. La Cirugía Segura Salva Vidas, WHO/IER/ PSP/, Francia, 2008.
12.2 Aguirre Gas Héctor. Calidad de la atención médica. Conferencia Interamericana de Seguridad Social, México. 1997.
12.3 Carta de los Derechos Generales de los Pacientes. Comisión Nacional de Arbitraje Médico. 12.4 Consentimiento Válidamente Informado, Comisión Nacional de Arbitraje Médico, 1a. Edición, México, D.F. 2004.
12.5 Dawdy-MR; Hunter-DW; Gilmore-RA. Correlation of patient entry rates and physician documentation errors in dictated and handwritter emergency treatment records. Am. J. Emerg. Med. 15 (2): 115-7; Mar. 1997.
12.6 Estudio analítico del expediente clínico, Facultad de Medicina Universidad Nacional Autónoma de México, 1997.
12.7 La Historia Clínica, en Responsabilidad Legal del Profesional Sanitario. Asociación Española de Derecho Sanitario. Madrid, España. 2000. Pág. 11 y s.s
12.8 Ley General de Salud. 12.9 Manual de Procedimientos para la Referencia y Contrarreferencia de Pacientes. Dirección General de Regulación de Servicios de Salud, 1995.
12.10 Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. 12.11 Reglamento Interior de la Secretaría de Salud. 12.12 Tabak-N, Ben-Or-T. Juridic and medical nursing aspects of documentation, recording and reporting. Med. Law. 1995; 14 (3-4): 275-82.
13 Vigilancia
La vigilancia de la aplicación de esta norma, corresponde a la Secretaría de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en el ámbito de sus respectivas competencias.
14 Vigencia
Esta norma, entrará en vigor a los 60 días naturales, contados a partir de la fecha de su publicación en el Diario Oficial de la Federación.
TRANSITORIO.- La entrada en vigor de esta norma, deja sin efectos a la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clínico, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 30
de septiembre de 1999 y su modificación publicada el 22 de agosto de 2003 en el mismo órgano oficial de difusión.
Sufragio Efectivo. No Reelección. México, D.F., a 29 de junio de 2012.- El Subsecretario de Integración y Desarrollo del Sector Salud y Presidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Innovación, Desarrollo, Tecnologías e Información en Salud, Germán Enrique Fajardo Dolci .- Rúbrica.
APENDICE A (Informativo)
Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad
CALIDAD DE LOS CRITERIOS Y CUMPLIMIENTO NORMATIVO DI INTEGRACION DEL EXPEDIENTE
- Existe el expediente clínico solicitado
- Tiene un número único de identificación
- Se incorpora un índice guía en las carpetas
- Los documentos están secuencialmente ordenados y completos
- Escrito con letra legible en lenguaje técnico médico
- Sin abreviaturas, tachaduras y enmendaduras
- Se anexa la lista de verificación para las intervenciones quirúrgicas D2 HISTORIA CLINICA
- Ficha de Identificación
- Antecedentes heredo familiares
- Antecedentes personales no patológicos
- Antecedentes personales patológicos
- Padecimiento actual
- Interrogatorio por aparatos y sistemas
- Exploración física (habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen,extremidades y genitales)
- Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
- Terapéutica empleada y resultados obtenidos (medicamento, vía, dosis, periodicidad)
- Diagnóstico(s) o problemas clínicos
- Nombre completo, cédula profesional y firma del médico D3 EN GENERAL DE LAS NOTAS MEDICAS NU NE NT NI NPE-O NPE-A NP0-Q NPO-A
- Nombre del paciente
- Fecha y hora de elaboración
- Edad y sexo
- Signos vitales (Peso, talla, tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura)
- Resumen del interrogatorio
- Exploración física
- Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
- Diagnóstico(s) o problemas clínicos
- Plan de estudio y/o Tratamiento (indicaciones médicas, vía, dosis, periodicidad)
- Pronóstico
- Duración de la anestesia
- Incidentes y accidentes atribuibles a la anestesia
- Cantidad de sangre o soluciones aplicadas
- Estado clínico del enfermo a su egreso de quirófano
- Plan manejo y tratamiento inmediato
D12 NOTA DE EGRESO
- Nombre del paciente
- Edad y sexo
- Fecha y hora de elaboración
- Signos vitales (peso, talla, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura)
- Fecha y hora del ingreso/egreso hospitalario
- Días de estancia en la unidad
- Se identifica si es reingreso por la misma afección en el año
- Diagnóstico(s) de ingreso. Contiene diagnóstico principal y diagnósticos secundarios
- Resumen de la evolución y el estado actual
- Manejo durante la estancia hospitalaria
- Diagnóstico(s) final(es)
- Fecha y hora de procedimientos realizados en su caso
- Motivo de egreso (máximo beneficio, por mejoría, alta voluntaria, exitus)
- Problemas clínicos pendientes
- Plan de manejo y tratamiento
- Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria
- Nombre completo, cédula profesional y firma del médico
D13 HOJA DE ENFERMERIA
- Identificación del paciente
- Hábitus exterior
- Gráfica de signos vitales
- Ministración de medicamentos (fecha, hora, vía, dosis, nombre de quien aplica el medicamento)
- Procedimientos realizados
- Valoración del dolor (localización y escala)
- Nivel de riesgo de caídas
- Observaciones
- Nombre completo y firma de quien elabora
D14 DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Y TRATAMEINTO
- Fecha y hora del estudio
- Estudio solicitado
- Problema clínico en estudio
- Especifica incidentes o accidentes
- Descripción de resultados e interpretación por el médico tratante (excepto estudios histopatológicos)
- Nombre completo y firma del médico
D15 REGISTRO DE LA TRANSFUSION DE UNIDADES DE SANGRE O DE SUS COMPONENTES
- Cantidad de unidades, volumen, número de identificación de las unidades de sangre o de suscomponentes transfundidos
- Fecha y hora de inicio y finalización de la transfusión
- Control de signos vitales y estado general del paciente, antes, durante y después de la transfusión
- En caso de reacciones adversas a la transfusión indicar su tipo y manejo, así como, losprocedimientos para efecto de la investigación correspondiente
- Nombre completo y firma del médico que indicó la transfusión, así como del personal de saludencargado de la aplicación, vigilancia y control de la transfusión D16 TRABAJO SOCIAL (EN SU CASO)
- Se integra copia en el expediente clínico del estudio socioeconómico de trabajo social
- Nombre completo y firma del médico D17 CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO*
- Nombre de la Institución a la que pertenece el establecimiento médico
- Nombre o razón social del establecimiento médico
- Título del documento
- Lugar y fecha
- Acto autorizado
- Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado
- Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del actoautorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva*
- Nombre y firma de la persona que otorga la autorización*
- Nombre y firma de los testigos* (en caso de amputación, mutilación o extirpación orgánica queproduzca modificación física permanente o en la condición fisiológica o mental del paciente)
- Nombre completo y firma de quien realiza el acto autorizado
- Se elaboran tantos consentimientos como eventos médicos lo ameritan
- En caso de incapacidad transitoria o permanente y ante la imposibilidad de que el familiar tutor orepresentante legal firme el consentimiento, se procederá bajo acuerdo de por lo menos dos de los médicos autorizados por el hospital dejando por escrito constancia en el expediente clínico.
D18 HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO
- Nombre y dirección del establecimiento
- Nombre del paciente
- Fecha y hora del alta hospitalaria
- Nombre completo, edad, parentesco y firma de quien solicita el alta voluntaria
- Resumen clínico
- Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la atención de factores de riesgo
- En su caso, nombre completo y firma del médico
- Nombre completo y firma de los testigos
D19 HOJA DE NOTIFICACION AL MINISTERIO PUBLICO
- Nombre, razón o denominación social del establecimiento notificador
- Fecha de elaboración
- Identificación del paciente
- Acto notificado
- Reporte de lesiones del paciente en su caso
