Norma 004 Expediente clínico, Esquemas y mapas conceptuales de Medicina

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NOM 004

Expediente Clínico

Lourdes Isabel Gaxiola Loc

¿Qué es?

Instrumento de gran relevancia para la

materialización del derecho a la protección de

la salud.

Documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías.

¿De que se conforma?

Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución

01

Nombre, sexo, edad y (^03) domicilio del paciente

Los demás que señalen las (^04) disposiciones sanitarias

En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario

02

❑ Los datos personales contenidos en el expediente

clínico, no deberán ser divulgados o dados a

conocer.

❑ Cuando se trate de la publicación o divulgación de

datos personales contenidos en el expediente, se

requerirá la autorización escrita del mismo, en cuyo

caso, se adoptarán las medidas necesarias para que

éste no pueda ser identificado.

❑ Datos proporcionados al personal de salud, por el

paciente o por terceros, mismos que, debido a

que son datos personales son motivo de

confidencialidad.

Para el manejo de información

Nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso, número de cama o expediente.

Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital, según sea el caso.

Notas Médicas

Expediente clinco en la consulta general

Historia clínica

Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud, de acuerdo con las necesidades específicas de información.

Nota de evolución

Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio.

Nota de interconsulta

La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clínico.

En urgencias

Inicial

Fecha y hora en que se otorga el servicio; s ignos vitales, motivo de la atención, etc.

01

Nota de evolución

Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente

02

Nota de traslado 03

De hospitalización

De ingreso

Signos vitales, resumen de interrogatorio, resultados de estudios, tratamiento y pronostico.

Nota de

evolución Deberá elaborarla el médico que otorga la atención al paciente cuando menos una vez por día

Historia clínica Nota de referencia

De los reportes del personal profesional y

técnico

Hoja de

enfermería

Deberá elaborarse por el personal en turno, según la frecuencia establecida por las normas internas del establecimiento y las órdenes del médico

De los servicios auxiliares de

diagnóstico y tratamiento

Deberá elaborarlo el personal que realizó el estudio.

Eventos que lo requieren

Ingreso

hospitalario

Procedimientos

de cirugía mayor

Procedimientos que

requieren anestesia

general o regional;

Salpingoclasia y

vasectomía

Donación de

órganos, tejidos y

trasplantes

Investigación

clínica en seres

humanos

• Necropsia

hospitalaria

• Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto riesgo
• Cualquier procedimiento

que entrañe mutilación

Hoja de egreso voluntario (^) Documento por medio del cual el paciente, el familiar

más cercano, tutor o representante legal, solicita el egreso, con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar

En casos en los que sea necesario dar aviso a los Hoja de notificación al órganos de procuración de justicia

ministerio público

Reporte de causa de

muerte sujeta a vigilancia

epidemiológica

Notas de defunción y muerte fetal

Referencias:

1. DOF - Diario Oficial de la Federación [Internet]. Dof.gob.mx. 2022 [citado el 31 de mayo de 2022]. Disponible en: http://dof.gob.mx/nota_detalle_popup.php?codigo=5272787 NOM 004