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NEUROANATOMIA CONDUCTUAL Y SÍNDROMES FOCALES CEREBRALES
ESQUEMAS BÁSICOS
TEMA 1
INTRODUCCIÓN
Las lesiones del sistema nervioso central pueden localizarse en zonas de diversa naturaleza estructural o funcional. La posibilidad de establecer una correlación clínico-topográfica cuando se pretende realizar una adecuada evaluación neurológica y neuropsicológica resulta fundamental. No obstante en determinadas ocasiones nos encontramos ante lesiones cerebrales que afectan a más de un lóbulo, están mal delimitados o son bilaterales. Es por ello de una importancia capital, identificar el conjunto de signos y síntomas que semiológicamente se correlacionan con cada estructura anatómica cerebral. El objetivo de este libro es dar a los alumnos bases anatómicas para los disturbios neurológicos y poder localizar la lesión anatómica, en un paciente donde se encuentra la lesión, por medio de ilustraciones del encéfalo y la medula, presentando informaciones clínicas relevantes. La neuroanatomí a es una asignatura que aporta al estudiante conocimientos útiles para comprender mejor los procesos neurológicos básicos y la semiología de los trastornos neurológicos. La asignatura estudia la morfología externa y la organización interna del sistema nervioso. Sus contenidos hacen referencia tanto a la descripción de los relieves morfológicos de los órganos nerviosos como al conocimiento de las características histológicas del tejido nervioso y la estructura de las redes neuronales funcionales. Esta asignatura tienen los siguientes objetivos específicos:
- Proporcionar los conocimientos necesarios sobre la anatomía de las distintas estructuras que forman parte del sistema nervioso, de modo que el alumno pueda comprender su funcionamiento. - Capacitar al alumno para entender la literatura científica referente a las bases neuroanatomías de las enfermedades neurológicas de forma que pueda ser crítico con las nuevas aportaciones que se produzcan en este campo. Las funciones del sistema nervioso son: Conectar los receptores sensoriales y con los centros nerviosos, y éstos con los órganos efectores. Transmitir los impulsos nerviosos. Procesar la información recibida por los estímulos sensitivos para realizar la respuesta fisiológica más adecuada. Para realizar estas funciones, el sistema nervioso se compone de: Centros nerviosos, donde se lleva a cabo la integración de los estímulos y se originan las respuestas. En los vertebrados, los centros nerviosos se localizan en el encéfalo y la médula espinal, que en conjunto reciben el nombre de Sistema Nervioso Central (SNC). Aquí existen multitud de conexiones muy complejas entre las neuronas que permiten elaborar las respuestas. Nervio s, que conectan los centros nerviosos con las células receptoras y los órganos efectores. Los nervios están formados por los axones de las neuronas, y conectan las distintas partes de nuestro cuerpo. En conjunto, estos nervios forman el llamado Sistema Nervioso Periférico (SNP). Al ser tan complejo, se lo divide para estudiarlo atendiendo la ubicación de los órganos que lo integran y a la función que realizan. Sistema Nervioso central (SNC) Recibe y procesa la información. Inicia la respuesta. Se divide en: Encefálico: recibe y procesa la información sensitiva, inicia respuestas, almacena recuerdos, genera pensamientos y emociones. Médula espinal: Conduce señales desde y hacia el encéfalo. Controla las actividades reflejas. Sistema Nervioso Periférico (SNP) Transmite señales entre el Sistema Nervioso Central y el resto del cuerpo. Está compuesto por: Nervios sensitivos: llevan señales hacia el SNC desde los órganos sensoriales (por ejemplo, el sentido del tacto, del cual es receptora la piel). Nervios motores: Llevan señales desde el SNC que controlan las actividades de los músculos. Sistema Nervioso Central (SNC ) compuesto por encéfalo y médula espinal; a su vez, el encéfalo está compuesto por el cerebro, estructuras talámicas, tronco cerebral y cerebelo. El cerebro , a su vez, es la parte más evolucionada y comprende la corteza cerebral, donde se sitúan las neuronas que van a realizar las funciones más conscientes del individuo ( movilidad, sensibilidad, habla, visión, etc .) y las estructuras subcorticales, más en profundidad, donde se sitúan núcleos de neuronas que realizan funciones más automáticas ( coordinación de movimientos, por ejempl o). El cerebro es el órgano mejor organizado por lo tanto tiene funciones motoras, sensitivas y de integración : Hemisferio cerebral izquierdo: Produce y comprende los sonidos del lenguaje, el control de los movimientos y los gestos con la mano derecha. Hemisferio derecho: Se ocupa de la percepción de los sonidos no relacionados con el lenguaje (música, llanto, etc.), en la percepción táctil y en la localización espacial de los objetos. Lóbulos parietales: Se asocian con los sentidos del tacto y el equilibrio. Lóbulos temporales: Desde allí se gobiernan ciertas sensaciones visuales y auditivas. Lóbulo occipital: Aquí se recepcionan y analizan las informaciones visuales. Lóbulos frontales: Los movimientos voluntarios de los músculos están regidos por las neuronas localizadas en esta parte, llamada corteza motora. Los lóbulos frontales están relacionados, con el lenguaje, la inteligencia y la personalidad.
Las personas con las lesiones del cerebelo se balancean y se tambalean mientras caminan. El daño del cerebelo puede conducir a los problemas mayores en un individuo. Estos problemas afectan el cerebro La función, ante todo, del cerebelo es organizar la compleja información recibida por el cerebro. El cerebelo recibe la información desde el oído interno, los nervios sensoriales y el sistema auditivo visual coordina los movimientos motores y también de la memoria básica y los procesos del aprendizaje. Las funciones también incluyen la coordinación de los movimientos voluntarios motoricos, el equilibrio y el tono muscular Si hay alguna lesión cerebral traumática o el cáncer de cerebro, la función del cerebelo puede estropearse. Hace que los movimientos sean lentos y sin coordinación. Transmisión de impulsos de la médula espinal al cerebro Regulación de la secreción de jugos digestivos. Controla: la tos, el vómito, el estornudo, la deglución, y en consonancia a los mismos músculos que se necesitan para la deglución , al hablar produciendo cambios generales También se localizan las funciones cardíacas, respiratorias y vasoconstrictoras. El tálamo, subtálamo e hipotálamo están constituidos por conjuntos de núcleos de neuronas cuya función es servir de conexión en la elaboración de la información desde el cerebro al resto de las estructuras encefálicas y viceversa. Las funciones que regulan son múltiples, desde la información sensitiva y sensorial, incluyendo la información dolorosa , a los controles de comportamientos fundamentales para el funcionamiento del organismo, como puede ser la sensación de hambre o de sed. El tálamo en sí mismo es una estructura que juega un papel activo en el procesamiento de la información que le llega desde otras áreas. 1. Integración de los datos sensoriales • La función del tálamo más conocida y estudiada es la de ser una de las primeras paradas en el cerebro para la información que nos llega a través de los sentidos, con la excepción del olfato. El tálamo procesa esta información sensorial , descarta las partes que no sean demasiado importantes y manda el resultado final hacia la corteza del cerebro , donde esta información seguirá siendo procesada 2. La atención y la consciencia Recientes investigaciones indican que el tálamo podría tener un papel muy importante en la aparición de la consciencia y todo lo que está relacionado con ella; desde la capacidad de pensar en los propios pensamientos , hasta el uso del lenguaje, pasando por la capacidad de centrar la atención en informaciones concretas según los objetivos que se tengan en cada momento. 3. La regulación de las emociones interactúa con vías neuronales que participan directamente en la aparición de estados emocionales. 4. El ciclo sueño-vigilia El tálamo, al igual que su hermano menor el hipotálam o, inter viene a la hora de regular el ritmo con el que la sensación de sueño va y viene. El cerebelo está más en relación con la coordinación de movimientos y está en íntima interconexión con el tálamo y núcleos subcorticales. El tronco cerebral es una zona obligada de paso entre encéfalo y médula espinal. Pero además tiene núcleos neuronales que mantienen funciones vitales como la respiración, el ritmo cardíaco o la conciencia. La médula espinal , alojada ya fuera del cráneo y dentro del canal vertebral, está formada por las vías nerviosas que vienen y van hacia el encéfalo. Y además tiene una estructura neuronal que recibe información desde la periferia y ejecuta las órdenes que le envía el encéfalo. Sistema Nervioso Periférico (SNP ) Lo constituyen los nervios craneales que salen del tronco cerebral , las raíces nerviosas que salen de la médula espinal y los nervios periféricos que se forman a partir de la unión o como continuación de las raíces nerviosas medulares. Este sistema de cableado es ya más simple y tiene fundamentalmente tres tipos de fibras nerviosas: dolorosas, sensitivas y motoras. Todas estas fibras son prolongaciones de las neuronas que se localizan a nivel de la médula o del tronco cerebral. Sistema Nervioso Autónomo (SNA ). Es algo más complejo que el anterior y está a caballo entre el Central y el Periférico. Las neuronas o grupos neuronales que lo constituyen están a nivel del tronco cerebral y al final de la médula espina l (parasimpático); y en una cadena de ganglios situados por fuera de la médula , aunque en estrecha conexión con ella (simpático). Es el que mantiene el correcto funcionamiento de órganos como el aparato digestivo, corazón, respiración, función sexual, etc ., adaptándolos de forma automática a las situaciones que percibe el sistema nervioso central. El sistema simpático y sistema parasimpático. Es el responsable de regular las funciones involuntarias del cuerpo. Por ejemplo, el ritmo cardíaco, la respiración y la digestión. Gracias al sistema nervioso autónomo , podemos realizar estas funciones sin pensar conscientemente en su ejecución. El sistema nervioso simpático se encarga de regular no solo el funcionamiento de los órganos viscerales (riñones, aparato digestivo y sistema circulatorio) sino también del conjunto de las funciones automáticas del organismo, como por ejemplo, la respiración, la circulación, la digestión y la eliminación La función principal del sistema nervioso parasimpático es la de provocar o mantener un estado corporal de descanso o relajación tras un esfuerzo o para realizar funciones importantes como es la digestión o el acto sexual. Actúa sobre el nivel de estrés del organismo disminuyéndolo. CLASIFICACIÓN GENERAL DE LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- SIGNOS Y SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS Manifestaciones en relación a daño estructural de áreas específicas y que se ponen de manifiesto con una adecuada exploración neurológica (por ejemplo: alteración de campos visuales, temblor, ataxia, hemiparesia, hipoestesia…). - SÍNTOMAS DE LA ESFERA COGNITIVA A este grupo pertenece alteración de la memoria (amnesia), lenguaje (afasia), gestualidad (apraxia), reconocimiento (agnosia), función ejecutiva y de la función visuoespacial; los podremos poner de manifiesto con una adecuada evaluación neuropsicológica.
Enfermedades degenerativas: se incluyen todas las enfermedades que cursan con degeneración y pérdida neuronal en los lóbulos frontales, como la enfermedad de Pick y sus variantes. Son cuadros progresivos, que a la larga cursan con demencia. Los lóbulos frontales pueden dividirse en tres regiones estructurales y funcionales:
- Zona motora.
- Zona premotora.
- Zona prefrontal. Se podría establecer una descripción general del síndrome frontal, pero se debe delimitar y diferenciar, en función del área afectada, tres grupos principales clínico-patológicos: - Síndrome orbito frontal : se caracteriza por impulsividad, desinhibición y alteración de autorregulación de la conducta. - Síndrome de la convexidad frontal (dorso lateral): definido por un trastorno disejecutivo con afectación de planificación. - Síndrome medial : cuyo rasgo diferenciador es la acinesia y apatía. A continuación se describen las manifestaciones clínicas en función de zona lesionada (Ver tablas 1, 2 y 3) (Peña-Casanova, 2007; Cytowik, 1996; Devisnky, 2004). [Tabla 1. Síndromes secundarios a lesión de áreas motoras primarias]
TABLA 1 : SINDROMES SECUNDARIOS A LESIONES DE AREAS MOTORAS PRIMARIAS
MANIFESTACIONES DEFICTARIAS MANIFESTACIONES PARÓXISTICAS
PARESIA CONTRALATERAL Crisis epilépticas motoras parciales PÉRDIDA DE LOS MOVIMIENTOS FINOS Desarrollo contralateral jacksoniano SINSINESIAS LESIÓN DE LA CONVEXIDAD (TERRITORIO DE ACM) hemiparesia faciobraquial LESION MEDIAL O INTERNA (TERRITORIO DE ACA) hemiparesia crural TABLA 2 SINDROMES SECUNDARIOS A UNA LESIÓN EN ÁREAS PREMOTORAS CORTEZA SOMATOMOTORA DE ASOCIACIÓN (Área 6) CORTEZA ÓCULOMOTORA (área 8) Manifestaciones deficitarias -Paresia de músculos proximales – hipertonía muscular espástica.
- Apraxia motora, cinética (lesiones izquierdas). Alteración de la realización de actividades secuenciales
- Reflejo de prensión (grasping)
- Apraxia orofonatoria (lesiones inferiores) Manifestaciones deficitarias - Déficit de movimientos conjugados de los ojos, desviación hacia la lesión. - Déficit de rastreo visual contralateral - Impersistencia motora ocular (lesiones crónicas MANIFESTACIONES PAROXÍSTICAS - Crisis motoras parciales contralaterales
MANIFESTACIONES PAROXÍSTICAS
- Desviación paroxística de los ojos en dirección opuesta a la lesión CORTEZA PREMOTORA INFERIOR DE ASOCIACIÓN VERBAL IZQUIERDA, (ÁREA DE BROCA)
ÁREA MOTORA SUPLEMENTARIA
- Afasia de Broca - Afemia. (mutismo con evolución a hipofonÍa y disartria) - Disprosodia (también en lesiones hemisféricas derechas) Manifestaciones deficitarias - Déficit de la iniciación del habla, afasia motora transcortical - Apraxia motora, cinética - Alteración de la imitación motora (generalmente transitoria) - Reflejo de prensión - MANIFESTACIONES PAROXÍSTICAS - Bloqueo del habla, palilalia TABLA 3 SÍNDROMES SECUNDARIOS A LESIÓN EN ÁREAS PREFRONTALES
LESIONES ORBITOFRONTALES LESIONES DORSOLATERALES FRONTALES
(CONVEXIDAD)
SÍNDROME GENERAL: Afectación disejecutiva (desinhibición) impulsividad y afectación de autorregulación de la conducta)
- Desinhibición - Pobreza de juicio y relación antisocial - Euforia – Disforia - Sexualidad inadecuada - Hiperactividad y conductas motoras repetidas - Impulsividad , irritabilidad y agresividad - Labilidad emocional - Manía o hipomanía (menos frecuente) - Depresión - Alteración en la capacidad de abstracción, - Disminución o pérdida de la capacidad de introspección (isinght) - Incremento del peso y de su apetito - Perdida de su higiene y de su cuidado personal - Conductas de imitación - Impulso de usar objetos al alcance del paciente SÍNDROME GENERAL: Afectación ejecutiva de planificación, regulación y verificación cognitiva - Disminución de la capacidad de responder al problema - Alteración de planificación y generación de estrategias - Respuestas extravagantes o bizarras - Reducción abstracción y tendencia a respuestas estereotipadas - Alteración de mecanismos atencionales complejos - Síndrome de evocación deficitaria - Disfunción ejecutiva con alteración significativa en fluencia verbal - Anomia - Depresión o personalidad pseudo depresiva LESIONES DE LA CORTEZA MEDIAL FRONTAL OTRAS SÍNDROME GENERAL: Reducción de la acción con apatía y acinesia - Afectivo: Expresión, plana y estable - Emocional: Ausencia de interés, excitación ante acontecimientos positivos o negativos - Cognitivo: Disminución de implicación de tareas, falta de interés en nuevos aprendizajes, falta de preocupación personal. - Motor: Reducción de su productividad, mantenimiento de su tarea y de la irritación - Afasia: Motora transcortical - Si hay lesión del cuerpo calloso: Apraxia callosa y de extremidades izquierdas.
AFECTACIÓN AÑADIDA, ÁREA MOTORA
SUPLEMENTARIA
Acinesia grave: (Suma a síntomas generales medio frontales)
- Dificultad para iniciar actos motores - Reducción de la gestualidad acompañando al lenguaje LESIÓN CINGULADA BILATERAL - MUTISMO ACINÉTICO SÍNDROMES TEMPORALES
El lóbulo temporal tiene dos funciones básicas, una de ellas es la auditiva (con distribución tonotópica en función de la frecuencia del sonido) y la segunda radica en la estructuración del lenguaje (segmentación y secuenciación de fonemas, así como comprensión del mismo) (Casey, 1999). Topográficamente los lóbulos temporales se pueden dividir en cinco áreas corticales:
- SÍNDROMES PARIETALES
Se puede diferenciar dos áreas funcionales del lóbulo parietal, por un lado la corteza primaria y secundaria somatosensoriales; y por otro la corteza parietal posterior. La primera de ellas comprende la capacidad de discriminar entre dos puntos, localización del tacto, grafestesia, sentido de la posición y estereognosis; mientras que la segunda está en relación con integración práxica, visuomotora y atencional espacial. A continuación se describe el conjunto de manifestaciones clínicas según el área cortical afectada (ver tablas 7 y 8) (Botez, 1996; Cummings, 2003; Cytowik, 1996; Devisnky, 2004). [TABLA 7. Síndromes secundarios a lesiones del área somatosensorial del lóbulo parietal] SÍNDROMES SECUNDARIOS A LESIONES DE ÁREA SOMATOSENSORIAL DEL LÓBULO PARIETAL ÁREAS SOMATOSENSORIALES PRIMARIAS (SI) CONTRALATERALES
ÁREAS SOMATOSENSORIALES SECUNDARIAS (SI)
- Alteración de la sensibilidad cutánea y **propioceptiva ··
- Alteración y localización y estimulo doloroso y** **temperatura··
- Atrofia muscular parietal··
- Epilepsia parcial sensitiva·· (DERECHA – IZQUIERDA)··
- Alteración de la discriminación táctil fina
- Agnosia táctil (1/3 medio contralateral de la circunvolución postcentral. SII y áreas parietales posteriores).
- Ataxia parietal··
- Síndrome pseudotalámico··
- Inatención táctil
- Hemiparesia atáxica TABLA 8. Síndromes secundarios a lesiones de áreas inferiores de asociación supramodal del lóbulo parietal SÍNDROMES SECUNDARIOS A LESIONES DE ÁREAS INFERIORES DE ASOCIACIÓN SUPRAMODAL DEL LÓBULO PARIETAL LESIONES EN EL HEMISFERIO IZQUIERDO LESIONES EN EL HEMISFERIO DERECHO
- Anomia. Afasia anómica
- Afasia semántica
- Alexia con agrafia** Agrafia Acalculia Agnosia digital Desorientación derecha e izquierda **- Síndrome de Gerstmann
- Apraxia constructiva
- Desorientación topográfica espacial
- Apraxia ideomotora e ideatoria
- Apraxia del vestir
- Hemiasomatognosia consiente
- Autotopoagnosia
- Extinción y negligencia derecha** (infrecuentes) **- Negligencia espacial unilateral y extinción izquierda
- Anosognosia de hemiplejia (síndrome de Anton Babinski)
- Hemiasomatognosia consciente e inconsciente
- Trastorno y visuoespacial
- Alexia y agrafia espacial
- Apraxia constructiva y del vestido
- Impersistencia motora
- Síndromes confusionales** LESIONES HEMISFÉRICAS BILATERALES
- SÍNDROME DE BALINT (LESIONES PARIETOOCCIPITALES)
- APRAXIA IDEATORIA (O LESION TEMPORO- PARIETAL IZQUIERDA AMPLIA)
- AUTOTOPOAGNOSIA ( O LESIÓN PARIETAL POSTERIOR IZQUIERDA)
- ASIMBOLIA AL DOLOR ( O LESIÓN DERECHA)
TABLA 9
SÍNDROMES SECUNDARIOS A LESIONES DE ÁREAS PRIMARIAS (CORTEZA ESTRIADA) DEL LÓBULO OCCIPITAL
LESION MASIVA UNILATERAL
- HEMIANOPSIA HOMÓNIMA CONTRALATERAL (CON PRESERVACIÓN MACULAR)
LESIONES PARIETALES
- LESIONES INFERIORES (CUADRANTANOPSIA SUPERIOR)
- LESIONES SUPERIORES (CUADRANTANOPSIA INFERIOR)
- ALUCINACIONES VISUALES ELEMENTALES (FOTISMOS)
LESIÓN BILATERAL
- CEGUERA CENTRAL. SÍNDROME DE ÁNTON (ANOSOGNOSIA DE LA CEGUERA, PUPILAS REACTIVAS)
- SÍNDROME DE DIDE Y BOCATZO
- SÍNDROMES OCCIPITALES
Los lóbulos occipitales presentan una estructuración compleja diferenciándose una corteza visual primaria, con una distribución retinotópica de las aferencias que provienen del campo visual contralateral; y cortezas de asociación visual con capacidad para integración de formas, color y percepción de movimiento. Las principales manifestaciones clínicas de las lesiones de los lóbulos occipitales se detallan en las siguientes tablas (Botez, 1996; Cummings, 2003; Cytowik, 1996; Devisnky, 2004). [Tablas 9. Síndromes secundarios a lesiones de áreas primarias (corteza estriada) del lóbulo occipital] TABLA 10. SINDROMES SECUNDARIOS A LESIONES DE LA CORTEZA DE ASOCIACIÓN VISUAL DEL LOBULO OCCIPITAL LESION HEMISFERIO IZQUIERDO LESION HEMISFERIO DERECHO
- Hemiacromatopsia derecha - Alexia pura con o sin hemianopsia - Anomia para el color - Agnosia visual - Afasia óptica - Alucinosis visual compleja - Hemiacromatopsia izquierda - Propsopagnosia - Desorientación espacial - Palinopsia LESION BILATERAL INFERIOR LESION BILATERAL SUPERIOR - Agnosia visual - Prosopagnosia - Desorientación espacial - Alucinosis visual compleja - Simultagnosia - Síndrome de Balint (lesión parietooccipital) FENÓMENOS GENERALES DE AFECTACIÓN DE LA CORTEZA UNIMODAL - Pérdida de la sensación del movimiento, profundidad, forma, color y orientación espacial - Defectos complejos perceptivos: metamorfopsia, ilusiones, alucianciones
- SÍNDROMES POR AFECTACIÓN DE HEMISFERIO CEREBRAL DERECHO Por último se hará un breve comentario a las lesiones producidas en el hemisferio cerebral derecho. Se han puesto de manifiesto síndromes y manifestaciones clínicas, en relación a la especialización de esta área cerebral en tareas tales como atención visuoespacial (afectación con negligencia), lenguaje, integridad del esquema corporal y alteraciones conductuales.
•Inflamación del cerebro (encefalitis) •Meningitis (inflamación del revestimiento del cerebro y de la médula espinal) •Otros trastornos médicos: •Cáncer •Enfermedad renal •Enfermedad hepática •Enfermedad tiroidea (alta o baja) •Deficiencia de vitamina (B12, B1 o folato) Otras afecciones que pueden enmascarar el síndrome orgánico cerebral son:
- Depresión •Neurosis •Psicosis Signos y exámenes Los exámenes dependen del trastorno, pero pueden abarcar: - Análisis de sangre •Electroencefalograma PARES CRANEALES Y SUS ALTERACIONES Motor somático / Motor visceral / Motor vegetativo PARES
ORIGEN
APARENTE
ORIGEN
REAL
AGUJERO DE
SALIDA
FUNCIÓN
I OLFATIVO Cara inferior del bulbo olfatorio de la fosa craneal anterior. Epitelio olfatorio de la mucosa pituitaria. Orificios de la lámina cribiforme del hueso etmoides. Olfacción por la mucosa nasal del techo de cada cavidad nasal y las caras superiores del tabique nasal y del cornete superior (Ganglio olfatorio). II ÓPTICO Ángulo antero externo del quiasma óptico. Células ganglionares de la retina. Agujero y conducto óptico. Visión de la retina (Núcleos geniculados laterales del tálamo). III MOTOR OCULAR COMÚN U OCULOMOTOR Borde interno del pedúnculo cerebral. Sustancia gris que rodea al acueducto de Silvio a nivel del tubérculo cuadrigémino anterior (Mesencéfalo ). Hendidura esfenoidal o Fisura orbitaria superior. Motor para 4 de los 6 músculos extrínsecos del ojo (recto superior, inferior y medial, oblicuo inferior). Elevador del párpado superior (Núcleo motor propio del tercer par). Inervación parasimpática para el esfínter de la pupila, el músculo iridoconstrictor (produce constricción pupilar - Miosis) y para los músculos ciliares del cristalino (acomodación del cristalino) (Núcleo de Edinger – Watson). Las fibras simpáticas que causan la midriasis van con la arteria oftálmica. IV PATÉTICO O TROCLEAR A los lados del freno de la válvula de Vieussens. Núcleo del casquete peduncular a los lados de la línea media, por debajo y fuera del acueducto de Silvio (Mesencéfalo, abajo del III par). Hendidura esfenoidal. Motora del músculo oblicuo superior que ayuda a girar el ojo hacia abajo y hacia adentro. V TRIGÉMINO Parte lateral de la protuberan cia anular. Raíces sensitivas del ganglio de Gasser y Motores de Hendidura esfenoidal. Orificio redondo Orificio oval Sensibilidad de la córnea, piel de la frente, cuero cabelludo, párpados, nariz y mucosa de la cavidad nasal y senos paranasales (Raíz Oftálmica). Sensibilidad de la piel de la cara sobre los maxilares, incluido el labio superior, dientes superiores, mucosa
los núcleos masticadores Principal y accesorio. (Mandibular) Orificio oval. de la nariz, senos maxilares y paladar (Raíz Maxilar). Movilidad de los músculos de la masticación, músculo milohioideo, vientre anterior del músculo digástrico, músculo tensor del velo del paladar y músculo tensor del tímpano (Núcleo motor del trigémino). Sensibilidad de la piel de la mandíbula, incluido el labio inferior y los lados de la cabeza, dientes inferiores, articulación temporomandibular y mucosa de la boca y los dos tercios anteriores de la lengua (Raíz mandibular). VI MOTOR OCULAR EXTERNO O ABDUCENS Surco bulbo- protuberan cial arriba de las pirámides anteriores. Núcleo protuberanci al al nivel de la eminencia redonda (Puente). Hendidura esfenoidal. Movilidad del músculo recto externo (lateral - músculo extrínseco) que gira el ojo hacia fuera (Núcleo del nervio abducens). VII FACIAL A: Surco bulbo- B; protuberan cial. Raíz sensitiva del ganglio geniculado y raíz motora del núcleo situado en la sustancia reticular de la protuberanci a anular (Puente). A; Conducto auditivo interno, B; Conducto facial y orificio estilo- mastoideo. A; Movilidad para los músculos de la expresión facial (orbicular de los párpados, orbicular de los ojos) y el cuero cabelludo (músculos occipital y auricular); también inerva el músculo del estribo del oído medio, el músculo estilohioideo y el vientre posterior del músculo digástrico (Núcleo motor del nervio facial). Gusto de los dos tercios anteriores de la lengua, suelo de la boca y B; del paladar blando (Núcleo solitario). Sensibilidad de la piel del conducto auditivo externo. (Núcleo descendente del nervio trigémino). Inervación parasimpática de las glándulas salivales submandibular y sublingual, glándula lacrimal, y glándulas mucosas de cavidad nasal, paranasal y del paladar. (Ganglio salival superior y Ganglio lacrimonasal VIII AUDITIVO, VESTIBULO COCLEAR O ESTATOACÚSTICO Surco bulbo- protuberan cial. Nervio coclear del ganglio de Corti y nervio vestibular del ganglio de Scarpa Conducto auditivo interno. Sensibilidad vestibular de los conductos semicirculares membranosos, utrículo y sáculo relacionada con la posición y movimiento de la cabeza (Equilibrio) (Núcleo vestibular). Audición del órgano de corti (espiral) (Núcleo coclear o espiral). IX GLOSOFARÍNGEO Surco retroolivar o Surco colateral posterior del bulbo raquídeo. Sensitivo del ganglio de Ehrentter y motores de la parte superior del núcleo ambiguo. Orificio Yugular o Agujero rasgado posterior. Movilidad del músculo estilofaríngeo que ayuda a la deglución. Cierra la epiglotis (Núcleo ambiguo). Inervación parasimpática de la glándula parótida y las glándulas del tercio posterior de la lengua (Ganglio salival inferior). Sensibilidad visceral de la glándula parótida. Sensibilidad del istmo de las fauces: mucosa de la faringe, amígdala palatina, tercio posterior de la lengua (reflejo nauseoso). Sensibilidad de la trompa auditiva, oído medio, y del seno y cuerpos carotídeos (Núcleo del trigémino). Gusto del tercio posterior de la lengua (Papilas caliciformes de la “V” lingual) (Núcleo del fascículo solitario o núcleo gustativo). Sensibilidad cutánea del oído externo. X VAGO, NEUMOGÁSTRICO O CARDIONEUMOEN TEROGÁSTRICO Surco retroolivar. Sensitivo del ganglio yugular y del ganglio plexifome. Motor de la Orificio Yugular. Movilidad de los músculos constrictores de la faringe (junto con el glosofaríngeo cierra la glotis), músculos intrínsecos de la laringe (fonación) y músculos del paladar blando (con excepción del músculo tensor del velo del paladar, úvula y musculatura estriada de los dos tercios superiores del esófago). Movilidad de un
- Siguiendo la línea media, arriba del surco protuberancial, se encuentra la impresión que deja la arteria basilar, llamado surco basilar, que a los lados tiene fibras transversales que forman el pedúnculo cerebeloso o braquium conjuntiva.
- Por arriba está el surco pontopeduncular que divide a los pedúnculos cerebelosos de la protuberancia anular o puente de Varolio.
- En la línea media sobre el surco basilar, están unos orificios de color grisáceo llamados sustancia perforada posterior, por donde penetran las arterias que irrigan los ganglios basales.
- Los pedúnculos cerebelosos contienen en su interior las fibras descendentes de la vía piramidal, así como también contiene el quiasma óptico.
- Por arriba en la línea media está un tallo del cuál se desprende la hipófisis y se llama tallo hipofisario.
- Más arriba están los cuerpos mamilares que son parte del hipotálamo.
- A cada lado de la línea media está la emergencia de dos raíces que son el origen aparente del motor ocular común (III par).
- Rodeando de atrás a adelante está la emergencia del IV par.
- El primer y segundo par no son del tallo cerebral, son del telencéfalo y el diencéfalo respectivamente. - FUNCIONES: I (Función sensitiva – olfato). V (Con 4 funciones mixtas, más sensitivo que motor, que inerva músculos de la masticación, temporal, masetero, pterigoideo). VI (Este inerva al músculo recto externo, dentro de la órbita y adosado al globo, jalándolo hacia los lados. Función únicamente motora. Su parálisis provoca desviación del ojo hacia adentro del mismo lado de la lesión). VII (Tiene 4 funciones, función mixta: motor y sensitivo). VIII (Función coclear – auditiva, y vestibular – equilibrio). IX (Mixto, complejo y con 4 funciones). X (Mixto, complejo y con 4 funciones). XI (Inervan los músculos esternocleidomastoideos para los movimientos laterales de la cabeza, y el trapecio que eleva los hombros). VII (Inervan mitades homólogas simétricas de la lengua, para recibir movimiento de esta. Función únicamente motora). - NERVIO TRIGÉMINO: Tiene la función de la sensibilidad de la cara por 3 raíces: 1. Raíz oftálmica: Sale del agujero supraorbitario y da sensibilidad desde las cejas hasta la parte superior del cráneo. 2. Rama maxilar superior: Inerva la porción media de la cara hasta el labio superior y el conducto auditivo externo. 3. Rama mandibular: Excluyéndose el ángulo de la mandíbula (inervado por el nervio espinal). 2) POSTERIOR:
- Si quitamos las masas cerebelosas encontramos 4 surcos a los lados de la línea media posterior, efecto de la división en los fascículos de Goll y de Bourdach.
- Más arriba del surco posterior se llaga a una zona romboidal (haciendo un corte de los pedúnculos cerebelosos), el 4º ventrículo. Está limitado arriba por la protuberancia anular y abajo por la sustancia bulbar.
- En la porción inferior encontramos la primera depresión del 4º ventrículo llamado obex, y por debajo de este siguiendo la línea media está un canal virtual llamado canal del epéndimo.
- A ambos lados y en el suelo, está una eminencia llamada área postrema que tiene que ver con náusea y vómito dependiendo de la intensidad del estímulo.
- En la línea media y a los lados tenemos el ala blanca externa correspondiente a los núcleos de origen del VI par.
- El ala blanca externa y la interna, forma en la línea media una figura en reloj de arena en cuya porción inferior encontramos el ala gris, donde están los núcleos de origen del IX y X par.
- Hacia adentro adosado a la línea media está el ala externa que es el núcleo de origen del XII par.
- Siguiendo el ascenso en la línea media está la eminencia teres que son las fibras del VII par que rodean al núcleo de origen del VI par.
- Más arriba está la fosita superior correspondiente a los núcleos vegetativos del VII par.
- Arriba hay un techo a donde se mete el 4º ventrículo hacia lo que se llama el frenillo de la válvula de Vieussens.
- Debajo de este frenillo encontramos el frenillo de la válvula de Tarin (Mesencéfalo
- Arriba de estas estructuras está la glándula hipofisiaria y por encima de esta, están 2 eminencias denominadas tubérculos cudrigéminos superior (óptica) e inferior (auditiva) que se unen con los cuerpos geniculados superior e inferior por medio de los pedúnculos conjuntivales. Si hacemos un corte entre el bulbo raquídeo y la médula espinal, veremos los cordones de Goll y de Bourdach con sus núcleos, empezaremos a ver la dilatación del epéndimo, todavía está presente el núcleo de origen del XI par y las fibras del primer par cervical. Si hacemos un corte en la porción media del bulbo raquídeo vemos la abertura del suelo del 4º ventrículo. En la línea media encontramos la cinta de Reil media correspondiente al ala interna. Es la zona que junta la sensibilidad profunda y superficial. En la región ependimaria hay una capa de células de origen glial que por abajo tiene núcleos de origen del X par:
- Núcleo cardioneumoentérico (Se encarga de la motilidad del corazón, pulmón e intestinos).
- Núcleo ambiguo (Contiene fibras motoras para los músculos de la faringe y la laringe, movilidad del paladar blando, si hay parálisis de este núcleo no se mueve la campanilla).
- Núcleo dorsal o redondo sensitivo (Recoge la sensibilidad de la porción posterior de la boca – Cistina de las fauces – tiene que ver con náusea y vómito).
El IX y X par inervan sensitivamente las porciones de boca y faringe (posteriores) y de forma motora los músculos de la laringe que tienen que ver con la emisión de la palabra, deglución o reflejo de náusea. El VI par inerva el músculo externo del ojo; los músculos extrínsecos (recto interno, superior e inferior) son inervados por el motor ocular común. Así mismo, el III par inerva el músculo ciliar (a cada lado del cristalino), al músculo iridoconstrictor y al iridodilatador. Cuando hay lesión del III par, hay Ptosis y el globo ocular estará desviado hacia fuera, habrá problemas en la acomodación del cristalino, porque está paralizado el músculo ciliar, habrá midriasis por la parálisis del músculo iridoconstrictor y habrá diplopía (ver doble). Cuando hay lesión en el XI par, hay diplopía pero el párpado no se cae. El ojo se desvía hacia adentro, ya que el recto interno no tendrá su contraposición.
- Fascículo solitario, sensitivo, gustativo: Es el más externo y anterior, le da inervación al tercio posterior de la lengua (en las papilas caliciformes o “V” lingual).
- Núcleo dorsal propio del X par o redondo mayor: Es el encargado de la sensibilidad termoanalgésica de la faringe y laringe (porción posterior).
- Núcleo salivar superior: Está en la porción ascendente del cardioneumoentérico; tiene que ver con inervación de glándulas salivales, que hace que secreten (contrayéndose y retrayéndose).
- Núcleo ambiguo: Envía inervación motora a los músculos de la faringe y de la laringe. Haciendo un corte entre protuberancia y bulbo observaremos:
- Núcleos de Schualbel, Deiters y Betcherew: Se encargan del equilibrio, posición en el espacio. Tienen conexión cerebelosa, con la porción arquicerebelosa o cerebelo floculonodular (porción más antigua del cerebelo). Hay dos nódulos y un flóculo.
- Ganglio de corti: Viene del laberinto, de la porción coclear y del conducto auditivo externo. Percibe la audición.
- Todos se encuentran dentro del ala blanca externa.
- La porción coclear viene del órgano de corti al ganglio del mismo nombre. Esta porción asciende más arriba de los núcleos cocleares para conectarse a la lámina cuadrigémina que forma parte de la vía óptica , de ahí continúa a la circunvolución temporal o área 41 de Brodman (área auditiva primaria) donde se hacen consientes.
- Alrededor del área 41 está la vestibular.
- Para que un estímulo se haga consiente debe llegar a la corteza cerebral. Nº Nervio craneano Función I Olfatorio Olfato II Optico Visión III Oculomotor Constricción pupilar, apertura de los ojos y la mayoría de los movimientos extraoculares IV Troclear Mirada hacia abajo en dirección nasal VI Abducente Desviación lateral de los ojos V Trigémino Motor: músculos temporales y maseteros (masticación y movimientos laterales de la mandíbula) Sensorial: sensibilidad de la cara (rama oftálmica, maxilar y mandibular) VII Facial Motor: movimientos de la cara (frente, orbiculares, peribucales)
El nervio emerge del puente a través de raíces motoras pequeña y grande. Este transmite impulsos motores a través del primer arco faríngeo (nervio mandibular) y es el primer nervio sensitivo de la cabeza). Las fibras de la raíz sensitiva son axones de las neuronas del ganglio trigémino. Sus prolongaciones forman el nervio oftálmico y maxilar. Las prolongaciones centrales de las neuronas del ganglio trigémino llegan al puente y terminan en el núcleo sensitivo principal, de forma ovalada, y en el núcleo espinal del trigémino. VI MOTOR OCULAR EXTERNO O ABDUCENS Su núcleo está en el puente, en la profundidad del tubérculo de la eminencia teres, en el suelo del 4º ventrículo. El nervio emerge del tronco encefálico y entra en la cisterna pontina, llega a la porción petrosa del temporal, al seno cavernoso, y pasa por la fisura esfenoidal llegando a la órbita en donde inerva al músculo recto lateral. VII FACIAL El núcleo motor del nervio facial está en la parte ventrolateral del área tegmentaria del puente. La raíz del gusto, termina en el núcleo solitario del bulbo raquídeo. La sensibilidad general llega al núcleo espinal del nervio trigémino. El nervio sale del surco bulbopontino. Su raíz motora (el nervio facial en sí) inerva los músculos de la expresión facial, y la más pequeña o nervio intermedio, conduce fibras del gusto, simpáticas y de sensibilidad somática. En su trayecto, atraviesa la fosa craneal posterior, el conducto auditivo interno, el conducto facial del temporal, el orificio estilomastoideo y la glándula parótida. VIII VESTIBULOCOCLEAR Hay 4 núcleos vestibulares, todos situados entre el puente y el bulbo raquídeo, en la parte lateral del suelo del 4º ventrículo. Hay 2 núcleos cocleares (en el bulbo), que están en el extremo rostral del bulbo a un lado del pedúnculo cerebeloso inferior. El nervio vestibulococlear emerge del surco bulbopontino y penetra en el conducto auditivo interno, donde se separa en sus partes vestibular y coclear. Las fibras vestibulares, del ganglio vestibular, ingresan en las máculas del utrículo y en las ampollas de los conductos semicirculares. Las fibras cocleares, del ganglio espiral, entran en el órgano espiral de Corti. IX GLOSOFARÍNGEO El nervio glosofaríngeo comparte 4 núcleos en el bulbo raquídeo con los nervios vago y accesorio: 2 motores y 2 sensitivos. El núcleo ambiguo (en la profundidad de la parte superior del bulbo), el núcleo salivar inferior (adyacente al anterior), el núcleo del tracto solitario (lateral al núcleo dorsal del vago en la parte superior del bulbo) y el núcleo espinal del nervio trigémino (lateral al núcleo ambiguo). El nervio emerge del bulbo y sale del cráneo por el orificio yugular (agujero rasgado posterior). Aquí se encuentran los ganglios superior e inferior. Sigue al músculo estilofaríngeo, pasa entre los músculos constrictores superior y medio de la faringe, hasta alcanzar la orofaringe y la lengua. Contribuye al plexo nervioso de la faringe. Este nervio recibe aferencias de la lengua y de la faringe y envía eferencias para el músculo estilofaríngeo y la glándula parótida. X VAGO, NEUMOGÁSTRICO O CARDIONEUMO- ENTEROGÁSTRICO El nervio vago comparte 4 núcleos (2 motores y 2 sensitivos) con los nervios glosofaríngeo y accesorio. El núcleo ambiguo, el núcleo del tracto solitario, el núcleo dorsal del vago y los núcleos sensitivos del nervio trigémino. El nervio vago emerge de una serie de raicillas del bulbo y sale por el cráneo por el orificio yugular, en compañía de los nervios glosofaríngeo y accesorio. El nervio vago posee un ganglio superior en el orificio yugular, que se ocupa, sobre todo, de la sensibilidad general de este nervio. Debajo está el ganglio inferior, ocupado de la sensibilidad visceral. El nervio continúa, por abajo, dentro de la vaina carotídea hasta la raíz del cuello. El trayecto del vago dentro del tórax difiere a ambos lados. El nervio vago suministra ramas para el corazón, los bronquios y los pulmones. Los nervios vagos se unen al plexo esofágico que rodea al esófago y está formado por ramos de los troncos vago y simpático. Este plexo recorre el esófago y atraviesa el diafragma hasta llegar al abdomen, donde los troncos vagales anterior y posterior se descomponen en ramas para inervar al esófago, estómago y el tracto intestinal hasta la flexura cólica izquierda. XI ACCESORIO O ESPINAL Tiene 2 nervios motores. Su raíz craneal nace de la porción caudal del núcleo ambiguo del bulbo raquídeo, su raíz espinal nace del núcleo espinal, que es una columna de células del asta anterior de los 5 o 6 primeros segmentos cervicales. Ambas raíces se unen a su paso por el orificio yugular y luego se separan. La raíz craneal se une al vago y sus fibras se distribuyen por las ramas vagales a la musculatura estriada del paladar blando, faringe laringe y esófago. La raíz espinal da fibras motoras somáticas para los músculos esternocleidomastoideo y trapecio. Los ramos del plexo cervical que conducen fibras sensitivas de los nervios espinales C2 – C4 se unen al nervio accesorio en el triángulo posterior del cuello, y aportan fibras dolorosas y de propiocepción a estos músculos. XII HIPOGLOSO El nervio hipogloso en sí es exclusivamente motor. Emerge de varias raicillas del bulbo y abandona el cráneo por el conducto hipogloso (Agujero condíleo anterior), después se le une un ramo del plexo cervical que conduce fibras motoras de los nervios espinales C1 y C2, así como fibras sensitivas del ganglio espinal C2. Después desciende lateralmente hasta el ángulo de la mandíbula y luego traza una curva anterior para entrar en la lengua. Inerva todos los músculos extrínsecos de la lengua excepto el palatogloso. SÍNDROMES CEREBELOSOS Cada hemisferio está conectado por vías nerviosas principalmente con el mismo lado del cuerpo, de modo que una lesión de un hemisferio cerebeloso da origen a signos y síntomas que están limitados al mismo lado del cuerpo. FUNCIÓN DEL CEREBELO
- Coordinar toda acción muscular refleja y voluntaria.
- Armoniza el tono muscular y mantiene la postura corporal normal.
- Permite que la deambulación se lleve a cabo suavemente.
SIGNOS Y SÍNTOMAS CEREBELOSOS
1) ATAXIA: Trastorno del movimiento voluntario en el que los músculos se contraen en forma irregular y débil. Falta o irregularidad de la coordinación, especialmente de los movimientos musculares, sin debilidad o espasmo de estos. Hay temblor cuando se intentan movimientos finos (Escribir). Exploración: Se observa la marcha. Cuando camina, se inclina y tambalea hacia el lado afectado. Se le pide que camine juntado su talón a la punta de los dedos. Taxia: Capacidad de realizar una marcha adecuada sobre una línea recta (con equilibrio y coordinación). 2) DISMETRÍA: Apreciación incorrecta de la distancia en los movimientos o actos musculares o de la extensión de los mismos. Los grupos musculares pueden no funcionar armoniosamente y hay descomposición del movimiento. Exploración: Se le pide al paciente que se toque la punta de la nariz y toque la punta del dedo del doctor alternativamente. Los movimientos son incordiándoos y golpea o se pasa (Prueba dedo – dedo). Metría: Capacidad de realizar movimientos a una distancia determinada sin que sobre o falte distancia para alcanzar el objeto deseado. 3) ADIADOCOCINESIA O DISDIADOCOCINESIA: Incapacidad de realizar movimientos alternantes, repetitivos, regulares y rápidos en los que hay función de músculos agonistas y antagonistas. Del lado de la lesión cerebelosa los movimientos serán lentos, en sacudidas e incompletos. Hay demoras en la iniciación de los movimientos e incapacidad para mover todos los segmentos de las extremidades en conjunto en forma coordinada. Hay tendencia a mover una articulación a la vez. Exploración: Solicite al paciente que coloque en pronación y supine rápidamente los antebrazos (como amasar tortillas). Diadococinesia: Facultad de ejercer voluntaria y rápidamente una serie de movimientos sucesivos y opuestos o antagónicos. 4) ASINERGIA: Incapacidad de realizar previamente aprehendidos y adecuados a un fin determinado. Trastorno de la facultad de asociación de los movimientos elementales en los actos complejos. Falta de coordinación entre partes u órganos que en estado normal actúan armónicamente. Hay movimientos descompuestos y desordenados (Movimientos robotizados). Ej.: Abotonarse. Exploración: Solicite al paciente que se siente. 5) HIPOTONÍA: Los músculos pierden elasticidad a la palpación. Hay menor resistencia a los movimientos pasivos de las articulaciones. El trastorno se atribuye a la pérdida de la influencia cerebelosa sobre el reflejo de estiramiento simple. El paciente adopta una base ancha cuando se pone de pie y mantiene las piernas rígidas para compensar la pérdida del tono muscular. La cabeza a menudo está rotada y flexionada y el hombro del lado de la lesión está más bajo que el normal. Exploración: Se observa el tono muscular. 6) HIPODINAMIA: Es la fuerza muscular disminuida. Debilidad. Aún cuando las contracciones musculares pueden ser débiles y el paciente se fatiga fácilmente, no hay atrofia muscular. Exploración: Pídale al paciente que flexione su antebrazo sobre el brazo y opóngale fuerza. 7) NISTAGMUS: Es un trastorno del movimiento ocular (Ataxia de los músculos oculares). Es un espasmo clónico de los músculos motores del ojo, que produce movimientos involuntarios de este en varios sentidos. Nistagmo pendular: Hay oscilación rítmica de los ojos con la misma velocidad en ambas direcciones Nistagmo en sacudidas: Hay oscilación rítmica de los ojos, más rápida en una dirección que en la otra. La fase rápida se utiliza para describir la forma del nistagmo, si la fase rápida es hacia la izquierda se dice que el nistagmo es izquierdo, y viceversa. El nistagmo puede ser horizontal, vertical o rotatorio (en muchos planos). Exploración: Para explorarlo se le pide al paciente que siga el dedo con la vista. Es hacia el lado de la lesión. Si la lesión es horizontal involucra a los dos hemisferios, si es vertical al vermis. 8) DISARTRIA O DISLALIA: Es un trastorno del habla (Ataxia de los músculos de la laringe). La articulación de las palabras se produce en sacudidas y las sílabas a menudo están separadas entre sí. El habla tiende a ser explosiva y las sílabas con frecuencia se arrastran. Exploración: Escuchar hablar al paciente. 9) TRASTORNOS DE LOS REFLEJOS: El movimiento causado por el reflejo se va a prolongar más tiempo del normal. Debido a la pérdida de la influencia cerebelosa sobre los reflejos de estiramiento, el movimiento continúa como una serie de movimientos de flexión y extensión de la articulación. Exploración: Percutir el tendón rotuliano. Se produce una sacudida pendular de la rodilla. Continua como una serie de movimientos de flexión y extensión en la articulación de la rodilla, ósea pierna se mueve como un péndulo. **SÍNDROMES CEREBELOSOS
- Síndrome Neocerebeloso o Síndrome del Hemisferio Cerebeloso**
- Causa: Tumores de un hemisferio cerebeloso, Infarto cerebeloso (una sola arteria normalmente). - Signos y síntomas: Casi siempre son unilaterales y afectan a los músculos del lado del hemisferio cerebeloso enfermo. Pero también pueden ser bilaterales (raro), cuando ambos hemisferios cerebelosos están afectados. a) Ataxia: a. Unilateral: Los movimientos de las extremidades, sobre todo brazos, están afectados. Hay oscilación y caída hacia el lado de la lesión (Lateropropulsión). b. Bilateral: Marcha de ebrio o en zigzag. b) Dismetría. c) Disartria. d) Adiadococinesias.
paciente adopta una base ancha cuando se pone de pie y mantiene las piernas rígidas para compensar la pérdida del tono muscular. La cabeza a menudo está rotada y flexionada y el hombro del lado de la lesión está más bajo que el normal. Exploración: Se observa el tono muscular. 6) HIPODINAMIA: Es la fuerza muscular disminuida. Debilidad. Aun cuando las contracciones musculares pueden ser débiles y el paciente se fatiga fácilmente, no hay atrofia muscular. Exploración: Pídale al paciente que flexione su antebrazo sobre el brazo y opóngale fuerza. 7) NISTAGMUS: Es un trastorno del movimiento ocular (Ataxia de los músculos oculares). Es un espasmo clónico de los músculos motores del ojo, que produce movimientos involuntarios de este en varios sentidos. Nistagmo pendular: Hay oscilación rítmica de los ojos con la misma velocidad en ambas direcciones Nistagmo en sacudidas: Hay oscilación rítmica de los ojos, más rápida en una dirección que en la otra. La fase rápida se utiliza para describir la forma del nistagmo, si la fase rápida es hacia la izquierda se dice que el nistagmo es izquierdo, y viceversa. El nistagmo puede ser horizontal, vertical o rotatorio (en muchos planos). Exploración: Para explorarlo se le pide al paciente que siga el dedo con la vista. Es hacia el lado de la lesión. Si la lesión es horizontal involucra a los dos hemisferios, si es vertical al vermis. 8) DISARTRIA O DISLALIA: Es un trastorno del habla (Ataxia de los músculos de la laringe). La articulación de las palabras se produce en sacudidas y las sílabas a menudo están separadas entre sí. El habla tiende a ser explosiva y las sílabas con frecuencia se arrastran. Exploración: Escuchar hablar al paciente. 9) TRASTORNOS DE LOS REFLEJOS: El movimiento causado por el reflejo se va a prolongar más tiempo del normal. Debido a la pérdida de la influencia cerebelosa sobre los reflejos de estiramiento, el movimiento continúa como una serie de movimientos de flexión y extensión de la articulación. Exploración: Percutir el tendón rotuliano. Se produce una sacudida pendular de la rodilla. Continua como una serie de movimientos de flexión y extensión en la articulación de la rodilla, ósea pierna se mueve como un péndulo. **SÍNDROMES CEREBELOSOS
- Síndrome Neocerebeloso o Síndrome del Hemisferio Cerebeloso**
- Causa: Tumores de un hemisferio cerebeloso, Infarto cerebeloso (una sola arteria normalmente). - Signos y síntomas: Casi siempre son unilaterales y afectan a los músculos del lado del hemisferio cerebeloso enfermo. Pero también pueden ser bilaterales (raro), cuando ambos hemisferios cerebelosos están afectados. a) Ataxia: a. Unilateral: Los movimientos de las extremidades, sobre todo brazos, están afectados. Hay oscilación y caída hacia el lado de la lesión (Lateropropulsión). b. Bilateral: Marcha de ebrio o en zigzag. **b) Dismetría. c) Disartria. d) Adiadococinesias. e) Asinergia. f) Hipotonía. g) Hipodinamia. h) Nistagmus.
- Síndrome Arquicerebeloso o Síndrome del Vermis -** Afecta a las estructuras que tienen que ver con trastornos del equilibrio. - Lesión: Parte media del cerebelo (vermis) - Causa: Meduloblastoma del vermis en los niños. Crece hacia ambos hemisferios y llena el IV ventrículo. - Signos y síntomas: Asociados con el sistema vestibular. a) Ataxia troncal: Incapacidad de sostenerse sentado o de pie. Inestabilidad. a. Incoordinación muscular que involucra la cabeza y el tronco (las extremidades no). b. Tendencia a la caída hacia delante o hacia atrás. c. Dificultad para mantener la cabeza quieta y en posición erecta. d. Dificultad para mantener erecto el tronco. e. Al estar acostado el paciente puede realizar todas las maniobras que se le pide, pero parado o sentado no. b) Nistagmus vertical: Está muy exagerado. El paciente no es capaz de seguir objetos dentro de su campo visual. ENFERMEDADES QUE AFECTAN AL CEREBELO
- Agenesia o hipoplasia congénita.
- Traumatismos.
- Infecciones.
- Tumores.
- Esclerosis múltiple.
- Alcoholismo.
- Trastornos vasculares (Trombosis de las arterias cerebelosas).
- Intoxicación por metales pesados.
- Hemorragia.
- Abscesos. CAPA FORMADA POR FIBRAS Molecular o Plexiforme Red densa de fibras nerviosas orientadas tangencialmente. Entre estas hay dispersas células de Cajal. Fibras formadas por las dendritas de las células piramidales, fusiformes, estrelladas y de Martinotti. También por aferencias del tálamo, de asociación y comisurales. Granular externa Células piramidales y estrelladas. Sus dendritas terminan en la capa molecular y sus axones llegan a las capas más profundas, o continúan hacia la sustancia blanca del hemisferio. Piramidal externa Células piramidales. Sus dendritas llegan a la capa molecular y sus axones entran en la sustancia blanca (Fibras de asociación, proyección o comisurales). Granular interna Células estrelladas dispuestas en forma compacta. Capa receptora. Aquí se encuentra la Banda de Baillarger externa. Piramidal interna o Ganglionar Células piramidales muy grandes y de tamaño intermedio. Dispuestas entre ellas hay de Martinotti. En el área motora están las de Betz. Capa emisora. Aquí se encuentra la banda de Baillarger interna. De células multiformes o Polimorfas Células fusiformes, células piramidales modificadas, de Martinotti conspicuas. Fibras que entran en la sustancia blanca subyacente o salen de ella. CAPAS LOCALIZACIÓN FUNCIÓN GRANULAR 2 Y 4 Bien desarrolladas. 3 y la 5 Poco desarrolladas. 2 y 5 Se fusionan en una capa única de células granulares. Circunvolución parietal ascendente, temporal superior y en parte de la circunvolución del Hipocampo. Circunvolución frontal ascendente y otras áreas del lóbulo frontal. Sensitiva. A la capa de células granulares llegan las fibras tálamocorticales. AGRANULAR 2 y 4 Prácticamente ausentes. Las células piramidales de la 3 y 5 son grandes y compactas. Circunvolución frontal ascendente y otras áreas del lóbulo frontal. Motora. De las células piramidales salen fibras eferentes motoras DOMINACIÓN CEREBRAL
- Más del 90% de la población es diestro.
- En el 96% de la población el hemisferio izquierdo es el dominante para el lenguaje.
- En el 30% de los zurdos el hemisferio izquierdo es dominante. Hay funciones que un hemisferio domina mejor que el otro:
- Hemisferio derecho: Si se lesiona no tendrá problemas de escritura ni de lenguaje, pero sí en cuanto a la geometría y la coherencia. - Hemisferio dominante izquierdo: Es el encargado de la compresión y expresión del lenguaje. También del pensamiento analítico, lingüístico, abstracto, razonador. Se relaciona también con la destreza.
- Hemisferio dominante derecho: Es el encargado del pensamiento coherente, holístico, gesticular, mudo, a gráfico, geométrico, pictórico, sintético, y de la relación cuerpo – espacio. AREAS CORTICALES LÓBULO FRONTAL
