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Monografia de Anatomia I sobre fracturas
Tipo: Apuntes
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Título Fracturas de miembros superiores Nombres y Apellidos Código de estudiantes Autor/es Fecha 2020 Carrera (^) Medicina Asignatura (^) Anatomía 1 Grupo (^) K Docente Periodo Académico 1º Semestre 2020 Subsede Copyright © (2020) por
Palabras clave: fractura, húmero, manejo quirúrgico. A fracture is the loss of normal continuity of the bone or cartilaginous substance, as a result of blows, forces or tractions whose intensities exceed the elasticity of the bone. Multifocal fractures of the upper extremity are rare. We present a case of fracture of ipsilateral proximal humerus, proximal and distal forearm fractures and surgical management. Next, we present the clinical case of a multiple fracture at the proximal end of the proximal humerus, distal ulna and ipsilateral radius, in addition to its surgical management. Key words: fracture, humerus, surgical management. Página 2 de 29 Asignatura: Anatomía 1 Carrera: Medicina Título: Fracturas de miembros superiores Autor/es: RESUMEN: Una fractura es la pérdida de continuidad normal de la sustancia ósea o cartilaginosa, a consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones cuyas intensidades superen la elasticidad delhueso. Las fracturas multifocales de la extremidad superior son poco frecuentes. Presentamos un caso de fractura de húmero proximal ipsilateral, fracturas de antebrazo proximal y distal y su manejo quirúrgico. A continuación, presentamos el caso clínico de una fractura múltiple a nivel del extremo proximal del húmero proximal, distal de cúbito y radio ipsilateral, además de su manejo quirúrgico.
Apéndice................................................................................................................................... 27 Lista De Figuras Figura 1. Clasificación de las fracturas..................................................................................... 28 Figura 2. Estructura básica de los huesos................................................................................. 28 Lista de Tablas Tabla 1_Tipos de fracturas....................................................................................................... 29 Tabla 2. Probabilidades de fracturas en diferentes partes del cuerpo...................................... 29
Introducción Las fracturas múltiples en miembros superiores son una entidad poco frecuente. A continuación, presentamos el caso clínico de una fractura múltiple a nivel del extremo proximal del húmero proximal, distal de cúbito y radio ipsilateral, además de su manejo quirúrgico. A menudo una fractura en el brazo se produce en su sección media, delgada y larga; y en alguno de los tres huesos que lo componen. Una fractura es la pérdida de continuidad normal de la sustancia ósea o cartilaginosa, a consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones cuyas intensidades superen la elasticidad del hueso. Los sistemas de clasificación de las fracturas son varios, y dependen del tipo de rotura del hueso o zona corporal afectada, así como de otros factores asociados. Se pueden clasificar según su etiología en "patológicas", "traumáticas", "por fatiga de marcha o estrés" y "obstétricas”. Las fracturas en niños y adolescentes tienen varias características que las distinguen de las que se presentan en adultos. En comparación con el hueso maduro de los adultos, el hueso en crecimiento tiene un coeficiente de elasticidad mayor, debido a su particular composición histológica. Esta elasticidad condiciona la aparición de fracturas que no se acompañan de ruptura completa del hueso en el foco de fractura. Debido a que no existe una ruptura completa, los síntomas observados en muchas fracturas en niños suelen ser de menor intensidad que los que se ven en adultos.
Capítulo 2. Marco Teórico 2.1 Área de estudio/campo de investigación Investigación de cómo tiene origen una fractura en los huesos, presentando sus estructuras histológicas, funcionales normales y como se modifican en la formación de los huesos. 2.2 Desarrollo del marco teórico Características generales fracturas Por traumatismo directo , en las cuales el foco de fractura ha sido producido por un golpe directo cuya energía se transmite directamente por la piel y las partes blandas. Por ejemplo, el golpe de un martillo sobre un dedo, fracturando la falange correspondiente. En esta misma clasificación se encuentran las fracturas producidas como consecuencia de una caída, en las cuales el hueso es el medio de transmisión de la acción de la fuerza y el suelo u otro elemento contundente es el elemento que reacciona, superando la resistencia ósea. Por traumatismo indirecto , en las cuales el punto de aplicación de la fuerza está alejado del foco de fractura. En este caso, las fuerzas aplicadas tienden a torcer o angular el hueso. Por ejemplo, la caída de un esquiador, con rotación de la pierna, produce una fractura a nivel medio de la tibia yel peroné, estando las fuerzas aplicada a nivel del pie fijo y de todo el cuerpo en rotación y caída. Si la fuerza es aplicada paralelamente al eje de resistencia habitual del hueso, como lo que ocurre en las caídas de altura de pie sobre las vértebras, resultando en una compresión del hueso, acortándolo, se denominan fractura por aplastamiento. Si la fuerza es aplicada sobre un punto de sujeción de estructuras tendoligamentosas, desgarrando un trozo del hueso, se denomina fractura por arrancamiento. Por fatiga , también denominadas espontáneas , son aquellas en que la fuerza es aplicada en forma prolongada e intermitente en el tiempo. Por ejemplo, la fractura de marcha que se produce en algunos atletas o reclutas del ejército, que se produce en el pie (a nivel del segundo metatarsiano).
Hueso Los huesos son órganos rígidos que forman el endoesqueleto de los animales vertebrados. Poseen varias funciones: forman una estructura sólida para el sostenimiento del cuerpo, protegen órganos muy sensibles como el cerebro, hacen posible el movimiento al servir como lugar de inserción a los músculos y producen las células que forman parte de la sangre ( hematopoyesis ). El conjunto organizado de las piezas óseas (huesos) forma el esqueleto o sistema esquelético. Cada pieza cumple una función en particular y de conjunto en relación con las piezas próximas a las que está articulada. Fractura de clavícula GENERALIDADES: Las fracturas de clavícula son lesiones frecuentes del esqueleto, constituyen entre el 4-10% de todas las fracturas en el adulto. La clavícula es una estructura subcutánea en forma de S con numerosas inserciones musculares y ligamentosas, muy vulnerable a las fuerzas externas. El tercio medio está desprovisto de inserciones musculares significativas por lo que es el punto más débil. Localización de fractura: más frecuente tercio medio (80%), tercio lateral (15%) y tercio medial (5%) Los ligamentos coraco-claviculares (conoide y trapezoide) dan estabilidad vertical al polo lateral de la clavícula mientras que los ligamentos acromio-claviculares lo hacen en el plano horizontal. Por la superficie inferior del tercio proximal pasan los vasos subclavios y el plexo braquial. MECANISMO LESIONAL: Caída con traumatismo directo sobre el hombro, típico de ciclistas. CLASIFICACIÓN: Allman divide la clavícula en tercios: medial, tercio medio y lateral. Las fracturas de tercio lateral se subdividen según la localización con respecto a los ligamentos coraco- claviculares (modificación de Neer)
Fractura de la escapula GENERALIDADES: La fractura de escápula es infrecuente, <1% de todas las fracturas. Esto es debido a la protección de la cavidad torácica por delante, la gruesa envoltura muscular por detrás y a su movilidad intrínseca que permite que se dispersen las fuerzas. La movilidad del hombro depende del movimiento sincronizado de las articulaciones gleno-humerales y escapulo-toracica. Aproximadamente el 90% de los pacientes sufren lesiones asociadas debido a la violencia del traumatismo. La asociación más común de lesiones incluye la extremidad superior ipsilateral y el tórax. Asociaciones: o Fracturas costales: 25-45% de casos o Lesiones pulmonares: 15-55% o Fracturas de humero: 12% o Lesión de plexo braquial: 5-10% o Lesión vascular: 10-12% o TCE: 25% o Traumatismo abdominal: 8% A menudo se reconocen tardíamente, permanecen ocultas en las RX por la superposición de estructuras torácicas. Localización de la fractura: o Cuerpo y espina: 50% (la más frecuente) o Cuello: 25% o Cavidad glenoidea: 10% o Acromion y coracoides: 7.5% Recordar que por la escotadura supraescapular discurren el nervio y arteria supraescapular que pueden ser lesionados. MECANISMO LESIONAL: Traumatismos de alta energía, accidentes de tráfico. CLÍNICA Y EF A menudo no son diagnosticadas en su presentación inicial porque apenas presentan tumefacción ni deformidad si no están desplazadas. DIAGNÓSTICO Se suelen identificar en RX de Tórax convencional en pacientes politraumatizados. Se deben obtener RX AP escapular estricta y proyecciones lateral y axilar para evaluar de manera sistemática el cuerpo, la espina de escápula, las apófisis ( acromion, coracoides y glenoides) y las articulaciones ( escapulotorácica, gleno- humeral y acromio-clavicular). TRATAMIENTO: La recuperación de las constantes es primordial cuando se trata de un politraumatizado. La mayoría de las fracturas de escápula pueden manejarse ortopédicamente con un cabestrillo que sujete el peso del brazo y lo fije el tórax hasta la consolidación (3-4 semanas). El tratamiento quirúrgico rara vez está indicado.
Fracturas del extremo proximal del húmero GENERALIDADES: Las fracturas del humero proximal son frecuentes, constituyen el 5% de todas las fracturas del adulto. Se observa un aumento de incidencia a partir de la menopausia, estando en relación directa con la disminución de la masa ósea. El húmero proximal está constituido por cuatro partes anatómicas bien definidas: troquiter, troquín, cabeza humeral y diáfisis. Cada una de estas partes presenta diversas inserciones musculares que determinan el desplazamiento de los fragmentos. El cuello quirúrgico es la zona distal a los troquiteres. Esta es una zona de adelgazamiento cortical susceptible a las fracturas. La irrigación de la cabeza humeral depende fundamentalmente de la arteria circunfleja anterior, por lo que su lesión por el propio traumatismo o por la cirugía determina la necrosis de la cabeza humeral. MECANISMO LESIONAL: Depende del grupo de edad: en los ancianos son los traumatismos de baja energía por caída sobre el costado o sobre la mano extendida la causante de la fractura mientras que en jóvenes se producen por traumatismos de alta energía. Otras causas son las fracturas patológicas o las convulsiones (asocian fractura-luxación). DIAGNÓSTICO: Las RX básicas en el área de urgencias son la RX AP del hombro (perpendiculares al plano de a escápula y no al plano del torax) y RX lateral de escápula. La RX transtorácica permite descatar luxación gleno-humeral asociada. El TAC de urgencia es de gran valor para determinar el número de fragmentos y su desplazamiento. CLASIFICACIÓN: Clasificación de Neer: se basa en la identificación de uno, dos, tres o cuatro fragmentos y en la presencia de desplazamiento de uno o varios fragmentos. Se considera que un fragmento está desplazado cuando la separación resulta > 1 cm o la angulación > 45º. El número de líneas de fracturas no se tiene en cuenta en caso de que los fragmentos no se encuentren desplazados. TRATAMIENTO: El 85 % de las fracturas de humero proximal en el anciano están constituidas por un fragmento y no están desplazadas y se manejan adecuadamente mediante métodos ortopédicos cerrados. La instauración de tratamiento fisioterápico temprano a las 3 semanas conduce a buenos resultados funcionales.
Fracturas de la extremidad distal del húmero GENERALIDADES La evolución funcional satisfactoria de las fracturas que comprenden la articulación del codo depende de la restauración de la estabilidad y la recuperación temprana de los movimientos. La pérdida de la movilidad articular se correlaciona directamente con la severidad de la lesión y la inmovilización prolongada del codo. CLASIFICACIÓN Fracturas extraarticulares: Fracturas de los epicóndilos: son fracturas raras. En la mayoría de los casos el desplazamiento es mínimo y el tratamiento consiste en inmovilización con férula 3 semanas y fisioterapia precoz. Indicaciones de cirugía: desplazamiento importante, interposición del fragmento en la articulación o lesión de tejidos blandos asociada que determine inestabilidad del codo. Fracturas supracondíleas: son infrecuentes en el adulto. Si no están desplazadas (el ángulo condilo-diafisario normal es de 45º y se acepta una pérdida de dicho ángulo de 20º) el tratamiento ortopédico con férula puede dar resultados satisfactorios. S.e. la mayoría están desplazadas ó anguladas y deben ser tratadas quirúrgicamente mediante osteosíntesis con placa. Fracturas intraarticulares: Fracturas de cóndilo humeral: el trazo de fractura discurre en el plano coronal y origina un fragmento articular libre dentro de la articulación por lo que el tratamiento es quirúrgico.Sólo se aprecian en RX laterales bien hechas, en proyecciones inadecuadas o RX de mala calidad pueden pasar desapercibidas. Fracturas supra-intercondíleas: son las fracturas del extremo distal del húmero más frecuentes. Los fragmentos óseos se desplazan y rotan por la acción de los musculos flexo-extensores del antebrazo. El tratamiento de elección consiste en reducción abierta y osteosíntesis con placas para conseguir una reducción anatómica estable y movilizar precozmente. MECANISMO LESIONAL Los distintos tipos morfológicos de fracturas del extremo distal del humero pueden deberse tanto a traumatismo indirectos por caídas sobre la mano como a traumatismo directos asociando lesión de partes blandas. DIAGNOSTICO RX AP, lateral y oblicua de codo de buena calidad para apreciar los trazos intraarticulares, la conminución y el desplazamiento de los fragmentos TRATAMIENTO La mayor parte de las fracturas del extremo distal del humero requieren fijación quirúrgica. COMPLICACIONES Síndrome compartimental Lesión de arteria humeral Pérdida de movilidad Compresión de nervio cubital Deformidad en varo residual Miositis osificante
Fracturas de cabeza de radio GENERALIDADES Son fracturas frecuentes, representan el 20-30% de las fracturas del codo. MECANISMO LESIONAL Generalmente son causados por traumatismos indirectos al caer sobre la mano en extensión. CLÍNICA Es típico el dolor selectivo a la palpación de la cabeza de radio, que se acentúa con la prono- supinación Es importante evaluar desde el punto de vista clínico y radiológico la muñeca y articulación radiocubital homolaterales para descartar lesiones a ese nivel. El dolor a nivel del ligamento colateral medial sugiere la posibilidad de luxación de codo. DIAGNÓSTICO RX AP ylateral de codo puede ser suficiente pero ente la duda en fracturas o desplazadas se debe completar con proyecciones oblicuas. La artrocentesis de hemartros alivia el dolor y confirma el diagnóstico. La inyección intraarticular de lidocaina permite evaluar si la fractura provoca bloqueo mecánico con la prono- supinación. CLASIFICACIÓN La clasificación más empleada es la de Mason modificada que combina el trazo de fractura, el grado de desplazamiento y el bloqueo articular: Tipo l: fractura de cabeza o cuello no desplazada o con desplazamiento < 2 mm que no limita la prono-supinación Tipo ll: : fractura de cabeza o cuello con desplazamiento > 2 mm que bloquea la prono- supinación Tipo lll: fractura conminuta de la cabeza o cuello de radio. A su vez, cada uno de estos tipos puede estar asociado a una luxación posterior de codo, un desgarro del ligamento interóseo del antebrazo ( lesión de Essex-Lopresti), a una fractura de cúbito proximal o a una fractura de coronoides. TRATAMIENTO CONSERVADOR: en tipo l. Se inmoviliza la extremidad con una férula posterior durante 2- semanas. En algunos casos sin desplazamiento en pacientes ancianas puede inmovilizarse con vendaje bien almohadillado. QUIRÚRGICO: los tipos ll y lll. Recordad que si afecta >1/3 del diámetro de la cabeza o está desplazado >2mm existe indicación de osteosíntesis.
Fracturas del extremo distal del radio GENERALIDADES Representan entre 10-25% de todas las fracturas. Es la lesión ósea más frecuente de la extremidad superior. La mayoría de los pacientes son mujeres posmenopáusicas, de hecho, una fractura osteoporótica de radio distal se asocia con una frecuencia cuatro veces mayor de sufrir otra fractura (de cadera, columna etc.). MECANISMO LESIONAL Caida sobre la mano en extensión, accidental en mujeres postmenopaúsicas o tras accidente laboral o de tráfico en jóvenes. CLINICA Y EF Deformidad en “dorso de tenedor”. Deformidad en “bayoneta”. Crepitación, tumefacción, hematomas.. Siempre se debe completar la exploración neuro-vascular distal. DIAGNÓSTICO RX AP y lateral de muñeca CLASIFICACIÓN En 1814 Colles describió la fractura extrarticular del extremo distal del radio con desplazamiento dorsal del fragmento distal. Actualmente aún se describe erróneamente como fractura de Colles toda fractura del extremo distal del radio, sea esta extra o intraarticular. Todavía no existe una clasificación homogénea que incluya todos los tipos de fracturas observados. Existen diversas clasificaciones, una de las más sencillas para la atención en urgencias es la Clasificación universal de la Clínica Mayo: Tipo l: fractura extraarticular no desplazada Tipo ll: fractura extraarticular desplazada Tipo lll: fractura intraarticular no desplazada Tipo lV: fractura intraarticular desplazada Además hace referencia a subtipos en función de si se trata de fracturas estables o no y si son
reducibles o no. Algunos criterios que orientan a que sean inestables son: Conminución dorsal y/o volar Conminución intraarticular
Fracturas de escafoide GENERALIDADES La principal irrigación vascular del escafoides penetra por su tercio distal. Esto condiciona la precaria vascularización del extremo proximal, su tendencia a la pseudoartrosis y la necrosis del polo proximal. MECANISMO LESIONAL Traumatismos sobre la mano en dorsiflexión marcada y desviación radial, sobretodo por accidentes deportivos o de trafico en personas jóvenes. CLÍNICA Y EF Se debe sospechar una fractura de escafoides ante la presencia de dolor en la tabaquera anatómica, a la palpación de la cara palmar a nivel de la eminencia tenar, y cuando asocia tumefacción en el margen radial de la muñeca en un paciente con traumatismo típico. La desviación cubital de la muñeca suele ser dolorosa. DIAGNÓSTICO RX AP, lateral de muñeca y proyección de sneck para escafoides ( con puño cerrado y muñeca en desviación cubital). CLASIFICACIÓN En líneas generales se basa en: Localización de la fractura: polo proximal, medio o distal Trazo de fractura: transverso, oblicuo.. Existen datos que orientan a que se trate de fractura inestable de escafoides: Fractura completa de ambas corticales De trazo vertical Con desplazamiento de los fragmentos Conminución TRATAMIENTO Ante la ausencia de imagen RX de fractura y con persistencia de dolor en tabaquera anatómica se debe inmovilizar con yeso antebraquial que incluya la articulación del pulgar y repetir las RX a los 10- días. Si se diagnostica una fractura de escafoides hay que valorar si es estable o no: TRATAMIENTO CONSERVADOR: en fracturas estables. Se inmoviliza con yeso braquio- palmar incluyendo la articulación del pulgar en posición de oposición (12 semanas aproximadamente). TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: en fracturas inestables. Osteosíntesis con tornillos. COMPLICACIONES Pseudoartrosis: la causa fundamental se debe al retraso o ausencia de diagnóstico de fractura de escafoides, de ahí la importancia de inmovilizar ante cualquier duda diagnóstica. Necrosis del polo proximal.
Fracturas de metacarpianos GENERALIDADES El 5º MTC constituye el 50% del total de fracturas de los MTC. El 2º y 3º MTC presentan poca movilidad a nivel de la articulación carpo-MTC, mientras que en el 4º y 5º MTC existe un rango de flexo-extensión considerable. Este hecho anatómico justifica que puedan aceparse angulaciones de hasta 40º en fracturas del 5º MTC y sólo de 10º para el 2º MTC. MECANISMO LESIONAL Son consecuencia de traumatismos directos en la mano o indirectos con torsión en pacientes jóvenes. El patrón de fractura dependerá del mecanismo de lesión. CLÍNICA Dolor , tumefacción , deformidad, crepitación.. Se debe observar la alineación de los dedos tanto en posición de reposo como durante el movimiento activo. Los dedos deben ser paralelos durante la extensión y señalar a la tuberosidad del escafoides cuando se flexionan. Hay que prestar atención a la rotación de alguno de los dedos durante la flexión (en extensión puede quedar enmascarada) Siempre completar la exploración neuro-vascular distal DIAGNOSTICO RX AP y oblicua de mano. CLASIFICACIÓN Se basa en criterios descriptivos: Localización: base, diáfisis, cuello o cabeza de MTC Trazo de fractura: transverso, oblicua, espiroidea.. Desplazamiento, angulación, rotación del MTC.. TRATAMIENTO La mayoría de la fracturas de MTC pueden tratarse adecuadamente mediante medidas conservadoras. Las fracturas de la base de 2º a 5º MTC generalmente no están desplazadas y consolidan bientras inmovilización con férula antebraquio-palmar (3-4 semanas). Las fracturas diafisarias sin desplazamiento se tratan con férula antebraquio-digital con la muñeca en extensión de 40º, las articulaciones MTCF en 80º de flexión y las interfalángicas libres (3-4 semanas). Las fracturas del cuello se producen con más frecuencia en el 5º MTC ( fractura del boxeador). Si existe una angulación marcada (>40º) se debe manipular la fractura bajo anestesia local flexionando la articulación MTCF y presionando con la falange proximal sobre la cabeza de MTC. Esta maniobra reduce la deformidad pero no ha de inmovilizarse en esta posición. Si queda bien reducida se inmoviliza con una férula antebraquio-digital incluyendo el 4º y 5º dedos con la articulación MTCF en flexión de 80º y los dedos en extensión (3-4 semanas) Las fracturas del 1º MTC si son diafisarias o de la base pero extrarticulares sin desplazamiento raramente generan deformidades con repercusión funcional y pueden tratarse conservadoramente mediante yeso antebraquio-digital incluyendo el 1º dedo.
