ESCUELA DE ENFERMERÍA DE FEMAP.
INSTITUTO DE ESTUDIOS SUPERIORES
FEMAP MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
HISTORIA CLÍNICA
Nombre del paciente (siglas) Edad Sexo Religión
Ocupación estado civil Domicilio
teléfono Nombre de un familiar
Servicio No. Cama Diagnóstico médico
Motivo principal de Consulta
Historia de la enfermedad actual
Antecedentes personales
Enfermedades de la infancia
Inmunizaciones
Alergias
Accidentes y lesiones
Hospitalizaciones anteriores y motivo
Medicación actua
Antecedentes familiares de enfermedad
NECESIDADES
1º RESPIRAR NORMALMENTE
Frecuencia x’ Amplitud respiratoria: Profundidad _
Superficial Disnea
Ruidos respiratorios Tiraje Intercostal
Hiperventilación 02 Cianosis llenado capilar
Tos: Tipo Frecuencia de los accesos Secreciones
Expectoración Características Sensación de ahogo
Sofoco Fractura de costillas Tabaquismo
Cigarros/día Dejo de fumar desde
Otras drogas: Tipo Cantidad
Datos Subjetivos
Otros
2º BEBER Y COMER ADECUADAMENTE
Buen apetito Rechazo de alimentos Necesidad de estímulo para comer
Dificultad para: Masticar Para deglutir Líquidos Sólidos
Déficit para comer Náuseas _ vómito dieta especial educación nutricional previa
Dieta habitual: almuerzo
comida
cena
cantidad de agua que ingiere al día
Peso actual Kg. Ganancia o pérdida en los últimos 6 meses Kg. Talla
Bebidas alcohólicas Frecuencia Tipo Café No. De tazas al día
Características de la piel: Fría Húmeda Seca Caliente
Turgencia: Flexible firme Frágil Deshidratada
Edema Color: Rosado Palidez Ictericia
Hematomas
Membranas mucosas: secas hidratadas
Características de uñas y cabello dentadura completa caries
estado de encías
Integridad de la piel: Heridas Drenes Apósito Excoriaciones
Problemas cutáneos Vías intravenosas
Datos subjetivos Otros
