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MÉTODO PREDICTIVO DE VALORACIÓN DE VÍA AÉREA DIFÍCIL
MEDIANTE ULTASONOGRAFÍA EN PACIENTES DEL SERVICIO DE
ANESTESIOLOGÍA DEL HOSPITAL MILITAR CENTRAL DURANTE LAS
GESTIONES MAYO 2016 A NOVIEMBRE 2019
I. INTRODUCCIÓN
dificultad en el manejo de la vía aérea, influyen en la ventilación e intubación, especialmente en pacientes con sobrepeso y obesidad. Existe una gran incidencia de intubación difícil en personas obesas (índice de masa corporal >30 kg/m2), por lo que se considera un factor de riesgo independiente de la ventilación e intubación difícil. En la actualidad, las pruebas de detección disponibles para intubación difícil tienen sólo poder de discriminación de pobre a moderado grado cuando se usan solas. La combinación de tests o maniobras predictivas podría ser más eficiente al determinar anticipadamente una vía aérea difícil. Incluir el índice de masa corporal en índices de riesgo multifactoriales puede mejorar la predicción de intubación difícil. Existen diferentes predictores tanto de ventilación e intubación difícil, de los cualeshasta la actualidad ninguno tiene una sensibilidad elevada. Siendo este un gran problema para el anestesiólogo al momento de la intubación. Previamente, el paradigma de la intubación segura se ha basado en: 1) una valoración preoperatoria adecuada de la vía aérea de los pacientes, 2) habilidades adecuadas para la intubación y 3) herramientas adecuadas para la
ii intubación. Actualmente el uso de la ultasonografía se ha revolucionado, su uso va abarca a más de 20 especialidades, dentro de las cuales el campo de la anestesiología para bloqueos nerviosos, anestesia neuroaxial y manejo de vía aérea. Existen pocos estudios sobre la ultasonografía y su valor de predicción de una intubación difícil, por lo que el presente trabajo se enfoca a la relación de los parámetros clínicos y ecográficos de predicción de vía aérea difícil. La ultasonografía es un método diagnóstico no invasivo que se ha venido utilizando para la evaluación de la vía aérea superior e inferior, que ha demostrado proveer información anatómica detallada, que muchas veces no se observa al examen clínico. Esta se ha utilizado de diferentes maneras y cada vez con posibilidad de tener varias aplicaciones en otras especialidades médicas, como la anestesiología, el cuidado crítico y la emergenciología. Es por esto que se han desarrollados técnicas alternativas e instrumentos novedosos para la realización exitosa de este procedimiento, pero que no siempre están disponibles en todas las instituciones, y que pueden llegar a ser muy costosos. Gracias a sus características, creemos que la ultasonografía puede ser una herramienta alternativa para guiar la intubación orotraqueal, especialmente en aquellos pacientes con predictores de vía aérea difícil o que tienen alteraciones anatómicas que dificultan la laringoscopia. Sin embargo, a pesar de que existen parámetros ecográficos que indican la anatomía normal de la vía aérea, y algunos
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II. ANTECEDENTES
v En el estudio de Takenaka et al.^6 la relación de la distancia hiomentoniana en las posiciones neutra y con la cabeza extendida como la relación de la distancia hiomentoniana (HMDR), se correlaciona bien con la capacidad de extensión del complejo occipitoatlantoaxial. Wojt czak[5] concluyó que la HMDR ecográfica en el grupo de intubación difícil estaba en el rango de 1 a 1,05, mientras que el grupo fácil tenía un rango de 1,12 a 1,16. En estudios recientes, la medición por ultrasonido (US) de la profundidad del espacio preepiglótico (Pre- E)/distancia desde la epiglotis hasta el punto medio de la distancia entre las cuerdas vocales (E-VC) realizada en el Se ha demostrado que el período preoperatorio se correlaciona con la clasificación de Cormack-Lehane (CL). Por lo tanto, este estudio fue planeado para determinar la eficacia de la medición de US de HMDR y Pre E/E-VC en la predicción de vía aérea difícil y para observar la correlación con la clasificación de CL.
vii Predicción de la vía aérea difícil es un área de investigación de gran interés, con resultados preliminares prometedores mediante el uso de la ultasonografía. Existen diferentes parámetros que predicen una vía aérea difícil, tanto clínicos y ecográficos; siendo los primeros los cuales no tienen una sensibilidad ni especificidad alta. El uso de ultrasonido de la vía aérea superior es un valioso punto, no invasivo, simple para la evaluación de la gestión de las vías respiratorias incluso en la anatomía distorsionada por patología o trauma, disminuyendo así, la morbimortalidad de los pacientes sometidos a anestesia general. La ecografía, nos permite identificar sonoanatomía importante de las vías respiratorias superiores, tales como hioides, cartílago tiroides, epiglotis, cartílago cricoides, la membrana cricotiroidea, cartílagos traqueales, y el esófago. La medición desde el espesor de tejido blando anterior del cuello a nivel del hueso hioides y la membrana tirohioidea, longitud piel - epiglotis, grosor pre traqueal, distancia hiomentoniana, actualmente no se han realizado estudios sobre la correlación clínica ni ecográfica , tampoco no se han realizado trabajos de investigación sobre vía aérea difícil en el Hospital Militar Central, por lo que en el presente estudio se establecerá un método predictivo de valoración de vía aérea difícil mediante el uso de ultrasonografía en pacientes del servicio de anestesiología sometidos a anestesia general programados y así
viii brindar la mejor preparación y mejores condiciones para el manejo de la vía aérea en nuestro nosocomio. El conocimiento amplio, sobre el manejo de ultrasonografía ofrece mejores avances tecnológicos, la portabilidad, y la disponibilidad del mismo en las zonas más críticas, que facilitan la ecografía vía aérea superior para convertirse en el instrumento potencial de primera línea no invasivo de evaluación de la vía aérea en el futuro. De esta manera se podría disminuir la morbimortalidad en el manejo de la vía aérea, especialmente la no prevista, evitando las consecuencias fatales de no poder intubar, ni ventilar al paciente.
x ¿Se podrá establecer un método predictivo de valoración de vía aérea difícil mediante ultrasonografía en pacientes del servicio de anestesiología del Hospital Militar Central durante las gestiones mayo 2016 a enero 2019?
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V. OBJETIVOS
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VI. MARCO TEORICO
xiv La evaluación de la vía aérea y el manejo básico de la misma es un tópico de vital importancia para todo médico general, de emergencias y toda especialidad. Es de vital importancia identificar la vía aérea que será de difícil manejo de forma anticipada, este es un paso importante para asegurar el manejo de la situación, aumentando la seguridad del paciente que requiera manejo básico o especializado.^1 La vía aérea difícil no anticipada, es un problema común al que se enfrentan todos los anestesiólogos, siendo probablemente la causa más importante de morbilidad en anestesiología, por lo que desde hace algunos años se ha enfatizado su estudio e investigación encaminados a prever este problema y manejarlo adecuadamente, surgiendo estudios con nuevas formas de evaluación y otros comparándolas entre sí, buscando la mayor utilidad clínica posible, sobre todo basándose en la predicción y evaluación temprana. Aproximadamente del 1- 3% de los pacientes que requieren de manejo de la vía aérea, presentan una vía aérea difícil, por lo que es de vital importancia el reconocimiento temprano de la situación y así actuar anticipadamente asegurando su óptimo manejo, por lo que el conocimiento de las diferentes evaluaciones predictivas de la vía aérea difícil, son una herramienta indispensable para todos los médicos que estarán a cargo de su manejo y que eventualmente se tendrá que realizar una intubación endotraqueal, siendo estas evaluaciones quienes nos indiquen qué precauciones serán tomadas al detectar que será
xvi Dificultades con la intubación endotraqueal se relacionan
xvii a serias complicaciones, sobre todo a las relacionadas con intubaciones fallidas, en anestesia general de rutina se ha observado una incidencia del 3-18%. Ocasionalmente el anestesiólogo se enfrenta al manejo de una vía aérea difícil desde la imposibilidad para ventilar adecuadamente al paciente, lo que en muchas ocasiones seguirá a una intubación difícil, siendo una de las emergencias más críticas a las que se enfrenta cualquier médico encargado de manejar la vía aérea.4, Evaluación clínica de la vía aérea El objetivo principal de la evaluación clínica de la vía aérea es identificar factores que predicen una difícil ventilación e intubación, que pueden resultar fallidas o traumáticas En 1992 la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) organiza el grupo de trabajo para el manejo de la vía aérea difícil y creó su Consenso Mundial (Task Force) en este tópico en particular, el cual observó y encontró que en los casos de reclamo por mala práctica, la incapacidad para manejar la vía aérea difícil había sido responsable de más de 30% de muertes totalmente atribuibles a la anestesia.7, 8 Definición de vía aérea difícil La Sociedad Americana de Anestesiología (ASA Difficult Airway Guidelines) la define“ Como aquella vía aérea en la que un anestesista entrenado experimenta dificultad para la ventilación con mascarilla facial y dificultad para la intubación orotraqueal (IOT); en la intubación difícil en la cual puede existir la necesidad de tres o más intentos
xix conseguirla, situación que ocurre en 1.5 a 8% de los procedimientos de anestesia general.1,2^ La intubación difícil es causa frecuente de morbilidad y mortalidad anestésicas,3,4^ de ahí la importancia de que el anestesiólogo la pueda prever durante el examen preoperatorio;^ una intubación difícil puede conllevar a edema, hemorragia en vía aérea y convertirla de una ventilación accesible a la imposibilidad de ventilar. La historia clínica y el examen físico permiten identificar pacientes con riesgo de intubación difícil. De esta manera se puede elaborar un plan de acción para garantizar: a) Un adecuado intercambio gaseoso, es decir, un suministro adecuado de oxígeno y así evitar lesiones tisulares irreversibles como consecuencia de una oxigenación inadecuada. b) Proteger al paciente de broncoaspiración. Para identificar factores predictores que indiquen dificultad para intubar, se analiza la historia clínica del paciente, sus antecedentes anestésicos en cirugías previas y presencia de otras patologías. Es importante conocer si existen enfermedades sistémicas como insuficiencia respiratoria, enfermedades coronarias y reconocer a través del examen físico intencionado las variantes anatómicas y patológicas de la vía aérea del paciente. Ninguna de las clasificaciones de la vía aérea difícil predicen la intubación difícil con una sensibilidad y valor predictivo absolutos, pues la intubación endotraqueal depende de factores anatómicos diversos, a continuación se presentan las evaluaciones predictivas
xx mayormente
