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GENERALIDADES
El cordón o médula espinal es una estructura cilíndrica de tejido neural, que se extiende desde su unión con el bulbo raquídeo, hasta el cono medular, el cual termina generalmente a la altura del disco L1- L2. El filum terminale partiendo desde el cono, ancla el cilindro al cóccix y lateralmente el cordón medular, es fijado a las paredes del canal vertebral por 20 pares de ligamentos dentados. El cilindro mide 45 cms en el hombre y 42 cms en la mujer, siendo el diámetro promedio de 1,25 cms en las regiones cervical y lumbar y de sólo 0,65 cms en la región torácica. Por lo mencionado, a lo largo de su trayecto presenta 2 engrosamientos: el cervical o braquial de C4 a T y el lumbosacro de L1 a S3.
De la médula surgen 31 pares de raíces distribuídos de la siguiente manera: 8 cervicales, 12 torácicos, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coccígeo. En el recién nacido, el cono se ubica a nivel L3 y a medida que el individuo crece, se produce una discordancia en la velocidad de crecimiento del canal vertebral y la médula, ascendiendo ésta última, paulatinamente con el desarrollo. Así se advierte una diferencia en la altura del cordón espinal y la columna a diferentes niveles. De esa forma a niveles cervicales altos, el nivel v e r t e b r a l es igual al medular. Entre C5 y C8, el nivel medular es 1 arriba del vertebral. Entre D1 y D hay 2 niveles de diferencia y de D7 hacia abajo, entre 2 a 3 niveles de diferencia Cada segmento, excepto C (que enseguida veremos) tiene una raíz ventral y otra dorsal. Esta última antes de unirse a la raíz ventral presenta un engrosamiento, el llamado ganglio de la raíz dorsal. A nivel C1 la raíz dorsal puede estar ausente. Así Tubbs y col. clasificaron al complejo radicular C1 en 2 grupos: 1 con
MEDULA ESPINAL
C
C
PICA
LD
XI
RMP
Foto Nº 20-1 : Médula cervical. Se observa el espinal
(XI) y los ligamentos dentados (LD). Se observa una
vena radículo-medular posterior (RMP).
Foto Nº 20-2 : Médula cervical
con su envoltura dural. Nótese
como es evidente el engrosamiento
cervical o braquial de la médula.
raíz dorsal presente, dividido a su vez en 1A con ganglio dorsal y 1B con ganglio de la raíz dorsal ausente y 2, en el cual solo hay raíz ventral. Estos autores, encontraron la raíz dorsal en 60% de los casos y a su vez, de estos un 30% tenían ganglio dorsal y 44% se unían al espinal. La raíz ventral de C1 inerva los músculos rectus capitis lateralis y también el rectus capitis anterior y el longus capitis. El nervio de Mackenzie es una anastomosis entre la raíz ventral de C1 y el nervio espinal.
Tal como ocurre en el cerebro la médula espinal se encuentra rodeada de 3 cubiertas meníngeas: la duramadre, la aracnoides y la piamadre. Por fuera de la duramadre se ubica el espacio extradural, el cual aloja al plexo paravertebral de Batson.
CONFIGURACION EXTERNA E INTERNA
Axialmente la médula consta de 2 mitades iguales, separadas por un surco relativamente profundo, el surco
medio anterior, el cual aloja a la arteria espinal anterior. Un tabique medio posterior, conocido también como surco medio posterior, divide a ésta cara. Este tabique, suele ser mucho menos pronunciado que el surco anterior. Dado que dicho tabique, suele ser usado para efectuar la mielotomía y que dicha separación corresponde a la línea media medular, es fundamental reconocerlo, para ingresar a la médula. Una forma práctica es ubicar sobre la cara dorsal de la misma, los bordes mediales de la zonas de entrada de las raíces dorsales. El punto equidistante de las mismas corresponde a la línea media. A nivel cervical, la distancia entre las zonas de entrada de la raíz dorsal (DREZ) de ambos lados es de 5 a 9 mms, siendo el segmento con la mayor distancia entre ambas C6. Por el contrario a nivel de S5, es de sólo 2 mm. Deben respetarse en lo posible los vasos longitudinales en una mielotomía. Realizada ésta un verdadero septum es notado en el 90% de los casos, mientras que en el 10% restante, la línea media puede suponerse, solamente por la presencia de
C
C
C
D
G C
TPS
TPM
TPI
Foto Nº 20-3 : El engrosamiento cervical da origen al plexo braquial. C5 se une con C6 y forma el tronco
promario superior (TPS). C7 permanece aislada y constituye el tronco primario medio (TPM), mientras que
C8 y D1 se unen para originar el tronco primario inferior (TPI) G: ganglio de la raiz posterior.
G
músculos apendiculares las motoneuronas para los músculos extensores, son ventrales, y las flexoras dorsales. El grupo late ral lógicamente predomina francamente en los agrandamientos cervical y lumbar. Allí la subdivisión dorsal inerva la musculatura distal de los miembros y su subdivisión ventral, la musculatura de la cintura escapular y pélvica. La lámina X representa un grupo compacto de neuronas alrededor del epéndimo. Cada raíz dorsal ingresa por 6 a 9 radicellas dispuestas en sentido vertical, entrando en el surco póstero- lateral, a nivel de la llamada zona DREZ. La raíz dorsal recibe en 2/3 partes fibras amielínicas finas, de tipo C. Estas, junto con fibras mielinizadas finas de tipo A delta transportan dolor y temperatura. El resto son fibras aferentes grandes de tipo Ia y Ib desde husos musculares y órganos tendinosos de Golgi (brazo aferente del reflejo miotático). Fibras mielínicas de tamaño medio del tipo A beta reciben aferencias desde mecanoreceptores en piel y articulaciones. Luego abordaremos adonde van estas fibras. La raíz anterior transporta los axones de las
motoneuronas alfa y gamma Estas últimas van al huso muscular (brazo eferente del reflejo miotático). La raíz anterior también lleva fibras motoras preganglionares autonómicas, que dejan dicha raíz y mediante los llamados rami comunicante blanco alcanzan el ganglio simpático. Sólo hay rami comunicante blanco entre T1 y L2, mientras que rami comunicante gris son hallados en todos los segmentos medulares. La misma columna o asta intermedio lateral da entre S2 y S4 las fibras preganglionares parasimpáticas, que también salen por la raíz ventral y alcanzan el ganglio en la víscera correspondiente. Unidas ambas raíces, se forma el nervio espinal, el cual da una pequeña rama dorsal y otra gran rama ventral. La dorsal suministra una rama sensitiva medial y otra motora para la piel y músculos paraespinales del segmento correspondiente. A nivel de la DREZ cada raicilla se divide en una rama ventrolateral y otra dorsomedial. La ventrolateral está formada por fibras amielínicas y débilmente mielinizadas llevando sensación de dolor y temperatura. La rama dorsomedial con marcada mielinización, lleva tacto, presión
VIII
X
Esquema Nº 132 : corte de la médula mostrando sus haces ascendentes y
descendentes y del lado derecho las láminas de Rexed. Para explicación
ver el texto. 1-Haz de Goll 2-Haz de Burdach 3-Haz espino-cerebeloso
dorsal 4-Haz espino-cerebeloso ventral 5-Haz espino-talámico
lateral 6-Haz espino- talámico anterior 7-Haz cortico-espinal lateral
8-Haz rubro-espinal 9-Haz retículo-espinal (porción bulbar) 10- Haz
vestíbulo-espinal 11-Haz retículo-espinal (porción protuberancial) 12-
Haz tecto-espinal 13-Haz córtico-espinal anterior 14-Tracto de Lissauer.
G: ganglio de la raiz posterior.
s l d c
G
VII
IV
V
y sensación vibratoria. A su vez en la división lateral las fibras de temperatura son dorsales y las dolorosas ventrales. La lesión de la DREZ está indicada en casos de injuria por deaferentación. En este caso se lesionan, solo las fibras que transportan dolor a nivel del borde lateral de ingreso de las raíces.
La altura de la DREZ, o sea la longitud a lo largo de la cual entran raíces en el surco póstero-lateral varía de 6 a 14 mms. Esa altura es máxima a nivel de C5. A nivel dorsal T1 es el segmento más corto, pero el más densamente poblado de radicellas. La longitud va aumentando hacia abajo, alcanzando su máximo en T10: 20 mms. A nivel dorsal la drezotomía es dificultosa y peligrosa para el tracto corticoespinal.
SUSTANCIA BLANCA MEDULAR (SBM)
La SBM, como ya se mencionó, se divide en 3 cordones anterior,
lateral y posterior, rodeando la SGM. Desde el punto de vista funcional se reconocen 3 grupos de fibras: ascendentes, descendentes y propioespinales o intrínsecos al cordón. A nivel del cordón posterior se ubican los haces gracilis o de Goll, ubicado medialmente en dicho funículo, y el cuneatus o de Burdach, el cual es lateral. El gracilis trae sensibilidad propioceptiva consciente (sentido de posición articular, vibración y discriminación de 2 puntos) desde C6 hacia abajo, por lo cual se encuentra a lo largo de toda la extensión de la médula. El cuneatus, que transporta el mismo tipo de sensibidad, lo hace desde C6 hacia arriba por lo cual, sólo es visible a nivel torácico alto y a nivel cervical. Ambos fascículos tienen su primera neurona en el ganglio
Foto Nº 20-6 : Médula torácica. Nótese el caracter progresivamente descendente de las raices, a medida que vamos bajando a lo largo del cordón torácico.
Foto Nº 20-7 : Ha sido expuesta la porción
baja de la cola de caballo, con la progresiva
salida de las raices por los agujeros de
conjunción.
el cual parten fibras musgosas al cerebelo, por lo cual es considerada como una vía espino cerebelosa indirecta. Dentro de estos subsistemas indirectos tenemos las neuronas propioespinales de C3-C4 (NP), el tracto anterior ipsilateral (ipsilateral forelimb tract), el tracto del reflejo flexor ventral bilateral y el tracto trigeminal funicular dorsal. Todos ellos convergen sobre el mencionado núcleo reticular lateral. Este sistema no sólo monitorea y ajusta movimientos rítmicos como locomoción o respiración, sino que además, estos subsistemas, al monitorear la excitabilidad del pool interneuronal, marcarían información acerca de la postura, alcance, agarre o apertura mandibular. Al confluir todos en el NRL, se produciría en este una integración de estos actos motores, para lograr un movimiento suave y coordinado. Así por ejemplo el núcleo propioespinal (NP) de C3-C4, recibe una colateral de la orden motora, desde el haz córtico- espinal, para efectuar el alcance con el brazo. De esa forma el NP modula la actividad de las neuronas que participan en el movimiento, pero además genera una copia de las ordenes motoras que alcanzan el NRL, el cual mediante fibras musgosas hará participar al cerebelo, permitiendo así una corrección rápida y efectiva del movimiento. Dentro de los sistemas descendentes el principal es el haz córtico-espinal, el cual luego de decusarse a nivel de la porción baja del bulbo se divide en una porción no cruzada o directa (10-25% de las fibras), que va en el cordón anterior y que alcanzado el nivel correspondiente, termina también decusandose por medio de la comisura anterior. Este grupo de axones motores va destinado a la musculatura axial y proximal de los miembros. El resto de haces de la vía córtico- espinal, va en el cordón lateral, medial al tracto espino- cerebeloso dorsal. Las fibras destinadas a la región cervical y miembros superiores se ubican medialmente, mientras que las destinadas a la región lumbosacra corren lateralmente. Hay 2 subsistemas descendentes largos de origen subcortical (origen en el tronco). Un sistema medial y otro lateral. El medial, corre en el cordón anterior y termina en el área ventrolateral de la zona gris intermedia del asta anterior (láminas V a VIII de Rexed) involucrando los haces retículo-espinal, vestíbulo-espinal, tecto-espinal e intersticio-espinal ejerciendo efecto sobre la musculatura axial y proximal. El sistema lateral, discurre en el cordón del mismo nombre y alcanza la región dorsolateral de la zona gris intermedia y comprende el haz rubro-espinal junto con el haz córtico-espinal controlando musculatura distal de los miembros, ejerciendo marcado efecto excitatorio sobre músculos flexores e inhibiendo los extensores, o sea inversamente a lo que ocurre con el subsistema medial. Dentro del sistema medial, el haz vestíbulo-espinal (TVE) tiene un componente medial y otro lateral. Ambos nacen del núcleo vestibular. El lateral se relaciona con el aparato otolítico y el lóbulo anterior del cerebelo. Desciende ipsilateralmente hasta la región lumbar, excitando la musculatura extensora e inhibiendo la flexora, jugando
un rol fundamental en la postura erecta. Por otra parte el vestíbulo espinal medial recibe estímulos desde los canales semicirculares, desciende por el FLM, alcanzando las motoneuronas de la región cervical, coordinando así los ajustes posturales de la cabeza. El tracto retículo-espinal (TRE) tiene 2 componentes: una porción de origen pontino, que desciende ipsilateralmente en el cordón ante rior y otro grupo de nacimiento bulbar que desciende bilateralmente en el cordón ventrolateral. El TRE actuaría manteniendo el tono general del cuerpo mediante ajustes posturales. Tanto el TVE, como el TRE reciben impulsos del núcleo fastigial del cerebelo, lo que explicaría la ataxia troncal en caso de lesión de este núcleo. El haz tecto-espinal nace en el colículo superior y luego de cruzar la línea media desciende en el FLM para alcanzar la región cervical, mientras que el intersticio espinal nace en el núcleo de Cajal y también usa bilateralmente el FLM para alcanzar la porción medial de las astas ventrales cervicales. Estos 2 últimos haces juegan un rol esencial, dado que al recibir estímulos visuales coordinan la posición de la cabeza y los ojos ante cambios posturales. Por otra parte fibras serotoninérgicas procedentes del núcleo del rafe y fibras noradrenérgicas, desde el locus coereleus, por medio del cordón dorsolateral, arriban al asta posterior generando analgesia.
IRRIGACION MEDULAR
El complejo vértebra, músculos paraespinales, duramadre, raíces y médula espinal es irrigado por las llamadas arterias segmentarias. A nivel torácico hay 9 arterias intercostales posteriores de cada lado y un par de arterias subcostales, nacidas todas de la aorta descendente. Ésta también suministra 4 pares de arterias segmentarias lumbares (L1- L4). Las segmentarias a nivel lumbar bajo y sacro nacen de ramas de la ilíaca interna, como la ilio-lumbar o la sacra lateral o aún de la sacra media. Estas ramas irrigan L5 y el sacro. Cada arteria segmentaria se divide en 3 ramas: ventral (arteria intercostal o lumbar), ramo dorsal (ramo muscular y cutáneo) y ramo medial o espinal. Este último entra al canal por el foramen intervertebral y da 2 ramas al canal espinal, una rama anterior o retrocorpórea y otra posterior o prelaminar, para las estructuras óseas y ligamentarias, incluido el ligamento amarillo y otra rama radicular, para las raíces, la cual está presente en cada segmento. De estas radiculares, sólo un número muy limitado de ellas emitirá un ramo medular, en cuyo caso dicho vaso recibirá el nombre de arteria radículo-medular (RM). La ubicación y número de radiculo-medulares es muy variable y aleatorio. Así generalmente se encuentra un promedio de 6 a 9 arterias radículo-medulares anteriores y de 11 a 16 radículo-medulares posteriores. Cada persona tiene así su propia impronta vascular medular. Longitudinalmente hablando la irrigación del cordón espinal se hace a través de un tronco espinal anterior que corre
la nacida en C3 suele ser más prominente y constante. Puede haber una arteria espinal lateral, naciendo de la vertebral intracranial o de la PICA, la cual corre acompañando a la raíz espinal del par XI y a nivel de C4 pasa delante de la raíz posterior y posterior al ligamento dentado. Puede anastomosarse con ramas de la PICA a la altura del cuerpo restiforme o con vasos extradurales de la vertebral u occipital en cada metámera. Termina a nivel de C4 o C5. A nivel torácico y lumbar existe gran variabilidad en el origen de las RM. La más importante es la arteria RM magna o de Adamkievicz Nace entre T9 y T12 en el 75% Entre T5 y T8 en el 15% y a nivel L1-L2 en el 10% Cuando nace alta, entre T5 y T8, una arteria adicional conal puede verse. (arteria de Desproges -Gotteron). La radículo- medular magna cuando se une con la EA forma una curva aguda hacia abajo dirigiendo su flujo en esa dirección, dando allí ramos finos ascendentes y un grueso ramo descendente. Por debajo de la unión EA- Adamkievicz hay muy poco flujo sanguíneo accesorio colateral, lo que vuelve a esa zona muy sensible a la isquemia). Al llegar al cono la EA forma una red rodeando el cono y formando allí los ramos cruciati en donde las 2 ramas terminales
a lo largo del surco medio anterior y 2 troncos espinales póstero-laterales que corren inmediatamente mediales a la emergencia de las raíces posteriores. La arteria espinal anterior nace de ambas vertebrales (ver capítulo de circulación posterior) y desciende hasta el cono medular. Mide de 0,4 a 1,2mm y va siendo alimentada en su trayecto por las radículo-medulares que van entrando al cordón espinal. El calibre de la espinal anterior, va a depender de la cantidad de sustancia gris que va a irrigar en cada nivel. Es más delgada a nivel torácico y se engrosa a la altura del cono. El tronco espinal anterior, en su camino descendente, va recibiendo las sucesivas radículo-medulares, de manera tal que este tronco se comporta como un canal anastomótico de diferentes territorios vasculares. Eso va a generar la aparición de áreas limítrofes entre dichos territorios, siendo la más representativa la situada a la altura de D4, zona muy susceptible al infarto medular. En la región cervical hay 2 a 3 arterias RM anteriores de ubicación variable, aunque algunas se presentan más constantes, como la denominada arteria del engrosamiento cervical, rama habitual de la cervical profunda y que entra por C6. La vertebral suministra ramos pequeños, aunque
Esquema Nº 133 : corte de la articulación costo-vertebral, mostrando la irrigación medular. La costilla (1) se
une a la apófisis transversa (2)mediante el ligamento costo-transverso lateral (3). La costilla se une al cuerpo
vertebral (4) mediante el ligamento radiado de la cabeza de la costilla (5). A izquierda el corte pasa por el disco
intervertebral (6), mientras que a derecha pasa por el cuerpo mismo de la vértebra. La apófisis espinosa (7) re-
cibe la inserción de la musculatura paravertebral dorsal. La aorta (9)suministra las arterias segmentarias (10),
las cuales cerca del foramen intervertebral se dividen en 3 ramas: una rama ventral (11), la que acompaña a
la costilla (arteria intercostal), un ramo dorsal que vierte ramos musculares y ramos cutáneos (12) y un ramo
medial o espinal (13) que se subdivide en 3 ramos: uno anterior o retrocorpóreo (14), otro posterior o prelam-
inar (15), que entre otras estructuras, irriga el ligamento amarillo y el ramo espinal propiamente dicho (16)
que a derecha culmina en la raiz, mientras que a izquierda forma un arteria radiculo-medular, que aporta al
tronco espinal anterior (17). Este núltimo tronco suministra en el seno del surco medio anterior, las arterias
surco-comisurales (18), encargadas de irrigar los 2/3 anteriores del cordón, incluyendo el haz piramidal. En
el dorso del cordón se observan las espinales póstero-laterales (19), las cuales irrigan el 1/3 posterior del mis-
mo. El llamado vasa corona une la circulación anterior con la posterior y alimenta la periferia de la médula.
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