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Historia clínica
pediátrica: los niños no
son adultos pequeños
Juan Pablo Restrepo-Jiménez
INTRODUCCIÓN
La historia clínica (HC) pediátrica es la herramienta más valiosa para obtener datos sobre los procesos de salud del niño para una mejor toma en las decisiones y acciones encaminadas a la mejor prevención, promoción, diagnóstico y tratamiento. En el niño registra el proceso del crecimiento, desarrollo y el estado de su salud integral. La HC varía de acuerdo con las diferentes etapas del niño: preconcepcional, neonatal y pediátrica, siendo un pilar fundamental del ejercicio semiológico. Se rige por nor- mas internacionales independientes del modelo y debe ser ejecutada por una persona idónea. El gran Hipócrates, desde los inicios de la medicina, hablaba de la necesidad de una adecuada descripción del sujeto, descrip- ción de la enfermedad como eje fundamental en el camino de la curación o la muerte y en su juramento hipocrático expresaba ya la importancia de la confidencialidad: “Todo lo que haya visto u oído durante la cura o fuera de ella en la vida común, lo callaré y conservaré siempre como secreto, si no me es permitido decirlo”. Ningún avance tecnológico ha reemplazado hasta ahora una HC completa. La HC es el lenguaje del médico y el per- sonal de salud sobre la biografía del paciente. Debemos convertirnos en especialistas en la realización de la HC; los pacientes son un libro abierto, hay que saber leerlo adecuadamente.
SEMIOLOGÍA PEDIÁTRICA
CARACTERÍSTICAS DE LA HC PEDIÁTRICA
La HC pediátrica debe tener unas cualidades que le dan su fortaleza: debe ser individual, libre, veraz, objetiva, clara, analítica, congruente, privada, legal y estar disponible. En la HC pediátrica, la versión no solo depende del niño, sino de su cuidador, por la edad del niño y/o la posibilidad de comunicación. Gran parte de los datos son dados por los padres o cui- dadores; además, hay antecedentes especiales que cobran importancia, como historia de la concepción, prenatal, perinatal, vacunación, desarro- llo psicomotor, entre otros.
LA IMPORTANCIA DE LA RELACIÓN
MÉDICO-PACIENTE
La relación médico-paciente es fundamental para el éxito de la HC. Esta relación no está compuesta solo por palabras, sino también por gestos y silencios, por actos de empatía y compasión, sin juicios, para así obtener la confianza necesaria en el niño y los padres y conseguir la mejor informa- ción para un acertado análisis. Aunque el tiempo en ocasiones sea corto, el niño o niña y sus cuidadores deben sentir que nuestro objetivo primario es su cuidado y acompañamiento; ellos no necesitan solamente nuestro conocimiento, sino también nuestra capacidad de escucha, diálogo y com- prensión. El solo hecho de escuchar ya en sí es un elemento terapéutico. Siempre recordar sonreír, llamarlos por su nombre, saludarlos con cortesía y mirarlos mientras se dialoga. Su más profundo deseo es recibir consuelo y ayuda, a veces más que curación. Captar lo que le pasa al enfermo y no solo lo que este tiene es lo que transforma a la medicina en arte y permite una comprensión integral del paciente.
LA COMUNICACIÓN ASERTIVA
Una comunicación eficaz es otro pilar básico para una excelente HC. Es necesaria una gran capacidad de escucha, y si la edad del niño y sus capaci-
SEMIOLOGÍA PEDIÁTRICA vital importancia el uso del celular para contactar a la persona que nos puede dar la información necesaria. La calidad de la información también depende de la calidad de la entrevista y las preguntas, las cuales deben ser sencillas, claras, abiertas y siempre con un lenguaje amable. Se debe tener en cuenta el aspecto cultural del informante para escoger el lenguaje adecuado, ya que el usar términos científicos llevará a dificultades en el entendimiento de los conceptos y las recomendaciones.
HC SISTEMATIZADA
En la era tecnológica actual pasamos de una HC a mano a una HC siste- matizada, lo cual ha traído ventajas tales como la legibilidad, los formatos estandarizados, la búsqueda asistida, los datos más organizados, los archi- vos más seguros, útiles también en investigación y estadística; pero aún continúa el reto de evitar la despersonalización durante el acto médico al centrar la atención más en el computador que en el paciente. En este pro- ceso puede ayudar llamar al niño al consultorio, recibirlo a el y/o al fami- liar de mano, saludar con cortesía; mientras se escribe en el computador levantar la mirada para observarlos en varias ocasiones, siempre examinar el niño y explicar las recomendaciones de forma clara, entre otras.
ASPECTOS LEGALES
En la Resolución 1995 de 1999 de la ley colombiana se establecen las nor- mas para el manejo de la HC. Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, con registro cronológico de las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor. Puede ser requerida por la ley como elemento probatorio para procesos legales éticos, administrativos y penales, y en estos procesos se convierte
Capítulo 1 | Historia clínica pediátrica: los niños no son adultos pequeños en una prueba a nuestro favor o en nuestra contra, de ahí la importan- cia de un diligenciamiento claro y de calidad. Podrán tener acceso a ella el paciente, el equipo de salud, las autoridades judiciales y demás deter- minados por la ley. La HC también está regulada por la Ley 23 de 1981, por la cual se dictan las normas en materia de ética médica colombiana. Recordar: lo que no está escrito en la HC no existe desde el punto de vista legal. La HC nos salva o nos condena.
ANAMNESIS
El examen clínico del niño empieza con el interrogatorio, excepto en los casos de emergencia que puedan requerir atención inmediata. En los casos de niños pequeños, es fundamental el cuidador; más del 70% del éxito en el diagnóstico depende de la anamnesis. El examen físico ayuda- ría a confirmar un posible diagnóstico o a descartar posibilidades antes establecidas. Es fundamental una excelente comunicación y relación médico-paciente, realizando preguntas abiertas. Por ejemplo, en lugar de decirle que ese dolor es como punzadas, preguntar a qué se le parece ese dolor. Una vez se ha escuchado sobre los síntomas, preguntar sobre las funciones orgánicas básicas, como la orina, la tolerancia a la alimentación, la defecación, el sueño, el dolor, la fiebre, entre otras, para que no se nos pase ningún detalle importante para nuestro análisis.
IDENTIFICACIÓN
Los datos de identificación deben ser completos y de carácter confiden- cial; deben incluir el nombre completo del niño y los cuidadores. Estos datos no tienen solamente un carácter administrativo, sino que serán un elemento importante en la forma de relacionarnos con la familia. Obtener el número de teléfono de una persona para dar o solicitar información sobre el paciente es muy valioso, ya que en ocasiones pueden presentarse situaciones de urgencia.
Capítulo 1 | Historia clínica pediátrica: los niños no son adultos pequeños
IMPORTANCIA DE LA PROCEDENCIA
La procedencia hace referencia al lugar de donde viene el paciente y donde ha vivido en las últimas semanas o meses. Un paciente puede consultar en ciudades de gran altura, como Bogotá, por fiebre; sin embargo, lleva en la ciudad 1 día y su procedencia real es un área tropical, como el Chocó. En este caso, este síndrome febril nos lleva a la necesidad de descartar patolo- gías como malaria, dengue, leptospira y fiebre amarilla, entre otras.
MOTIVO DE CONSULTA
Es la razón principal de la consulta, el punto de partida para la enfermedad actual. Debe ser el síntoma principal, expresado de forma concreta, y se debe registrar tal como lo refiere el paciente o su cuidador; por ejemplo: “Le salió un brote en la piel”. Según su área de procedencia y cultura, pue- den referir términos cotidianos para ellos, pero ajenos para el equipo de atención. Respetuosamente se debe preguntar su significado o solicitar que señalen la zona a la cual se refieren; por ejemplo: “Me duele la choco- zuela”; en este caso, se refieren a la rodilla.
ENFERMEDAD ACTUAL
La enfermedad actual es la base de la historia clínica, es la descripción del síntoma por el cual consulta el paciente. Es muy importante en cada evaluación del niño profundizar en la enfermedad actual, ya que puede haber nuevos datos que el familiar o el niño recuerden y que en la aten- ción inicial se hayan pasado por alto por el tipo de consulta; por ejemplo, la consulta inicial de urgencias, por la ansiedad manejada secundaria a la preocupación por el niño o porque el informante inicial no sea el cuida- dor permanente. Es importante hacer el ejercicio semiológico con cada síntoma para tener una mejor orientación hacia la causa; por ejemplo, en el síntoma dolor, evaluar inicio, duración, intensidad, localización, refe- rencia, factores que lo mejoran, factores que lo empeoran, tratamiento
SEMIOLOGÍA PEDIÁTRICA utilizado, entre otros. Debe tener un orden coherente, lógico, secuencial y cronológico; “como narrando una película”. En una enfermedad actual adecuada se deben contestar las siguientes preguntas: “¿cuándo empezó?”, “¿cómo empezó?”, “¿cómo ha evolucionado?”, “¿qué tratamiento ha reci- bido?” y “¿cómo se encuentra actualmente?”.
OTRAS PREGUNTAS
Cuando nos enfrentamos a la atención en salud, no nos enfrentamos a una enfermedad, sino a un niño o niña con una enfermedad, con todo lo que su integralidad requiera; por eso hay otras preguntas que son impor- tantes para el entendimiento de nuestro paciente, tales como: “¿cuál es tu comida favorita?”, “¿cuál es el juguete que más quieres?”, “¿cuáles son tus miedos?”, “¿cuáles son tus sueños?”, “¿qué te da felicidad?”, entre otras. Son imprescindibles en la búsqueda de su mejor bienestar, que al final es nuestro principal objetivo.
ANTECEDENTES
Los antecedentes nos brindan una información importante en la búsqueda del diagnóstico porque nos dan una idea de cómo es el pasado del niño, lo cual puede ser determinante en su estado de salud y en la búsqueda de nuestro diagnóstico. Preconcepciones Deseo de embarazo, uso de ácido fólico, que es importante en la preven- ción de defectos del tubo neural, como el mielomeningocele. Prenatales Controles, consanguinidad, enfermedades durante el embarazo, consumo de sustancias o medicamentos, alcohol, cigarrillo, exámenes realizados, enfermedades de transmisión sexual y estado emocional durante la gesta-
SEMIOLOGÍA PEDIÁTRICA Inmunizaciones Carné de vacunación, vacunas del plan ampliado de inmunización (PAI), vacunas no PAI y efectos secundarios son importantes ya que los niños con inmunodeficiencias deben evitar las vacunas vivas o requerir un esquema de vacunación ampliado. Por ejemplo, en niños con drepano- citosis por asplenia funcional, es necesario ampliar la vacunación para el neumococo (vacuna de 23 serotipos) y el meningococo, además de todo su esquema de base de vacunación completo. Patológicos Enfermedades que ha tenido o padece actualmente, edad de presentación, duración, manejos y procedimientos relacionados. Hay que diferenciar la enfermedad actual de los antecedentes; sin embargo, la sintomatología puede ser secundaria al antecedente de la patología que presente el niño; por ejemplo, el niño consulta por aparición de úlceras orales indoloras y estas pueden ser parte de un lupus si él lo tiene de base. Farmacológicos Medicamentos que esté tomando actualmente o que haya tomado recien- temente, tolerancia, adherencia, dosis y reacciones medicamentosas; por ejemplo, el niño consulta por una fractura con un trauma leve, usa predni- solona crónicamente por un síndrome nefrótico resistente: los esteroides alteran el metabolismo del calcio y producen osteopenia y osteoporosis. El niño que toma ácido valproico puede presentar compromiso hepático y hematológico secundario, lo cual nos lleva en su control a solicitar pruebas específicas para estas alteraciones. Alérgicos Nunca se debe pasar por alto reportar la causa de la alergia (medicamen- tos, factores ambientales) y la manifestación clínica presentada; el manejo debe consignarse de manera visible y en forma de alerta en la HC.
Capítulo 1 | Historia clínica pediátrica: los niños no son adultos pequeños Quirúrgicos Tipo de procedimiento, complicaciones, fecha y secuelas. Un niño con dolor abdominal, signos de obstrucción y antecedente de cirugía de apén- dice puede hacer sospechar la presencia de bridas. Toxicológicos Sobre todo, en adolescentes, alcohol, cocaína, marihuana, entre otros, pue- den ser la explicación a la aparición de un síndrome tóxico clínico específico. Epidemiológicos Lugar de vivienda, calidad de los servicios públicos, contacto con zona de basuras o aguas negras, presencia de roedores e insectos, aguas estancadas, humo, contactos con tosedores crónicos, enfermos en la casa e infecciones recientes en el grupo familiar. Un niño con síntomas respiratorios en con- tacto con un tosedor crónico nos lleva a descartar tuberculosis pulmonar. Atenciones previas Valoraciones médicas y de especialistas anteriores, causas de hospitali- zaciones, duración, tratamientos y procedimientos realizados pueden evidenciar la cronicidad y gravedad de una patología, así como también orientar a determinados manejos. Por ejemplo, un niño que consulte por fiebre y con antecedente de haber salido hace 2 días de una hospitaliza- ción de varias semanas nos lleva a descartar una infección de tipo noso- comial, con posibles gérmenes resistentes, que conduzca a un tratamiento antibiótico empírico específico. Traumáticos Tipo de trauma, lugar anatómico, fecha y factores de riesgo para maltrato físico. Un trauma en abdomen por manubrio de bicicleta en la parte supe- rior del abdomen con posterior epigastralgia y vómito a repetición debe hacernos sospechar una pancreatitis aguda de origen traumático.
Capítulo 1 | Historia clínica pediátrica: los niños no son adultos pequeños de los padres (en los brazos), usando juguetes, hablándole de aspectos de su vida cotidiana como el deporte, las caricaturas, entre otros, y reforzando la confianza del niño felicitándolo por lo que haya hecho bien. Apariencia Es describir cómo vemos al niño, si luce con enfermedad crónica o no, toxicidad, hidratación, con signos de inestabilidad sistémica para definir la gravedad, si requiere intervención inmediata o si, por el contrario, está tranquilo, activo, jugando y que no evidencie urgencia para la atención. Para esto es muy útil el triángulo de aproximación pediátrica que se des- cribe en el Capítulo 6. La evaluación en pediatría. Signos vitales Se describen en otro capítulo del libro. Comprenden la frecuencia car- díaca, la frecuencia respiratoria, la temperatura, la presión arterial y la saturación. Por su importancia, algunos autores describen como signos vitales la glucometría y la diuresis. Antropometría Nos ayuda a analizar el estado nutricional de los niños, el peso, la talla, el perímetro cefálico, en algunos casos el perímetro abdominal, el perímetro braquial y el perímetro torácico, y los índices de peso/edad, talla/edad, peso/talla e índice de masa corporal. Estos se describen mejor en el capí- tulo sobre semiología del diagnóstico nutricional de este libro. En el examen físico se deben explorar todos los sistemas y áreas corporales: cabeza, cuello, tórax y pulmones, sistema cardiovascular, abdomen y sistema genitourinario, sistema músculo esquelético, sistema nervioso y piel; sin embargo, si el tiempo no nos permite una exploración total del paciente, el examen debe ser selectivo y estar orientado por los datos del interrogatorio.
SEMIOLOGÍA PEDIÁTRICA
CONSIDERACIONES IMPORTANTES
■ Se debe tener cuidado y respeto por el pudor del niño. ■ Explicar siempre al cuidador y al niño (según la edad) lo que se va a hacer. ■ Evaluar crecimiento, desarrollo y escala de Tanner. ■ El orden dependerá del estado del niño. ■ Pueden ser necesarios lapsos breves para alimentación, arrullo y cambio de pañal, ya que un lactante que llora hará difícil un adecuado examen. ■ Dejar para el final de la exploración las maniobras incómodas o pene- trantes (bajalenguas, otoscopia, entre otras). ■ No es conveniente examinar al niño solo, siempre se debe revisar en compañía de su familiar o el personal de enfermería. ■ En el RN, el APGAR, la escala de Silverman y la búsqueda de reflejos primitivos son importantes.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Se inicia haciendo referencia al grupo etario al que pertenece el paciente: neonato, lactante, preescolar, escolar o adolescente enfermo; la tempo- ralidad de la patología: aguda (menor de 7 días), persistente o subaguda (entre 7 y 15 días) o crónica, si supera los 30 días (según el síntoma, los rangos de tiempo pueden variar), y la gravedad (leve, moderado o grave). Por ejemplo, Juan es un lactante menor de 6 meses, con un cuadro agudo y moderado de dificultad respiratoria.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Hay varios tipos de diagnósticos: topográfico (región afectada), anatómico (órgano afectado), sindromático (integración de signos), fisiopatológico (mecanismo de acción de la enfermedad), diferencial (comparación con enfermedades que tienen algunos signos y síntomas similares) y anato- mopatológico (inspección de los órganos y su examen microscópico; en muchas ocasiones es el diagnóstico definitivo).
SEMIOLOGÍA PEDIÁTRICA El análisis es un resumen sobre el que basamos el diagnóstico y cuáles son las acciones para su tratamiento. También es importante orientar a los cuidadores, explicar la ausencia o no de urgencia en el niño y lograr así un mejor entendimiento de la conducta. Es importante dejar en la historia registrado que a los cuidadores se les explicó el estado clínico del niño y que entendieron la información.
MEDICAMENTOS
En este punto hay que recordar que no somos formuladores, somos médi- cos dotados de análisis. Los medicamentos nos ayudan a controlar los sín- tomas; sin embargo, pueden ser deletéreos si no se usan con un juicio ade- cuado. Por ejemplo, un niño con edemas no es indicativo de diurético, este medicamento puede producir complicaciones si se trata de un paciente desnutrido tipo kwashiorkor o un síndrome nefrótico hipovolémico. Por eso, lo más importante es conocer la fisiopatología de la enfermedad y, con base en esta, usar el medicamento más recomendado.
ÓRDENES MÉDICAS
En esta parte de la HC dejamos consignadas todas las conductas que deben realizarse en el niño en búsqueda de su mejoría y/o control; estas deben ser claras y completas e incluyen: ■ Sala donde se hospitaliza. ■ Posición (supino, prono, elevación de la cabecera, entre otras). ■ Nutrición (enteral, parenteral, cantidad, kilocalorías aportadas, fórmu- las infantiles especiales, necesidad de sondas especiales, entre otros). ■ Líquidos (si los requiere, dosis y tiempo). ■ Oxígeno (si lo requiere, dosis y método de administración). ■ Medicamentos (nombre, cantidad de cada dosis, dosis por día y vía de administración). ■ Terapias (física, ocupacional y de fonoaudiología, si las requiere).
Capítulo 1 | Historia clínica pediátrica: los niños no son adultos pequeños ■ Valoraciones solicitadas (subespecialidades, otras áreas como psicolo- gía, trabajo social, entre otras). ■ Paraclínico solicitado (ayudas diagnósticas). ■ Monitorización (control de variables importantes como signos vitales, líquidos administrados y eliminados, gasto fecal, estado neurológico, periodicidad, entre otros). ■ Gracias.
LA PRIMERA ORDEN MÉDICA
En el camino de una medicina y una pediatría más humanas y holísticas se invita a los profesionales de la salud a que su primera orden médica sea amor, alegría y calidez humana, para recordarlos cada día, para darlos cada día, de modo que cuando alguien lea nuestras historias también recuerde que hay muchas formas de ayudar a un paciente en el camino de la sana- ción, pero la más poderosa y efectiva es el amor.
EVOLUCIONES MÉDICAS
Las notas de evolución se hacen diariamente en los pacientes hospitaliza- dos para registrar el estado actual en relación con su manejo y dinámica de la enfermedad, cada vez que clínicamente sea necesaria una evaluación o consignar un cambio en la conducta. Pueden ser más cortas y estar orientadas al momento actual de la evaluación, pero sin dejar de explorar cualquier posibilidad de hallazgo nuevo en el niño. Se puede hacer meto- dológicamente a través del sistema SOAP: ■ Subjetivo : lo que el paciente expresa para esa atención; es la anamnesis. ■ Objetivo : hace referencia al examen físico y a los exámenes complemen- tarios. ■ Análisis : conclusiones frente a lo encontrado de lo subjetivo y objetivo. ■ Plan : tratamiento y conducta según el análisis.
Capítulo 1 | Historia clínica pediátrica: los niños no son adultos pequeños ■ En las HC escritas a mano evitar el uso de corrector y los tachones. Si se ha cometido un error, puede encerrarlo en un paréntesis con una flecha que diga error y, a continuación, escribir la indicación correcta. ■ Firmar siempre la HC. ■ No copiar y pegar; cada día de los pacientes presenta datos diferentes.
ARCHIVO DE LA HC
En la Resolución 1995 del año 1999 de la ley colombiana se hace refe- rencia a que la HC debe conservarse por un período mínimo de 20 años contados a partir de la fecha de la última atención. Mínimo 5 años en el archivo de gestión del prestador de servicios de salud y mínimo 15 años en el archivo central. Una vez transcurrido el término de conservación, la HC podrá destruirse.
COMITÉ DE HC
El comité de HC es el conjunto de personas que al interior de una insti- tución prestadora de servicios de salud se encarga de velar por el cum- plimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la HC.
EL FUTURO DE LA HC
En esta nueva era, la HC electrónica ha sido una gran innovación. Este cambio nos muestra un nuevo concepto: la patobiografía completa del paciente, o también llamada historia de salud , que abarca un concepto más amplio que el de la HC tradicional y se define como el registro longitu- dinal de todos los acontecimientos relativos a la salud de una persona, tanto preventivos como asistenciales, desde el nacimiento, hasta su falle- cimiento. Los adelantos en medicina genética harán que esta se refiera también a datos anteriores al nacimiento.
SEMIOLOGÍA PEDIÁTRICA
LECTURAS RECOMENDADAS
■ Aguilar B. Historias clínicas. Rev Urug Cardiol. 2019;34(2):151-5. doi: 10.29277/ cardio.34.2. ■ Fombella M, Cereijo M. Historia de la historia clínica. Galicia Clin. 2012;73(1):21-6. ■ Guzmán F, Arias CA. La historia clínica: elemento fundamental del acto médico. Rev Colomb Cir. 2012;27(1):15-24. ■ Moreno MA. Deficiencias en la entrevista médica. Un aspecto del método clínico. Rev Cubana Med. 2000;39(2):106-14. ■ Tates K, Elbers E, Meeuwesen L, Bensing J. Doctor-parent-child relationships: a “pas de trois”. Patient Educ Couns. 2002;48(1):5-14. doi: 10.1016/s0738- 3991(02)00093- ■ Tates K, Meeuwesen L. Doctor-parent-child communication. A (re)view of the lite- rature. Soc Scien Med. 2001;52(6):839-51. doi: 10.1016/s0277-9536(00)00193- ■ Valencia A, Daza P. Historia clínica pediátrica. Rev Gastrohnup. 2011;13(Supl. 1):S28-S37.
