¡Descarga Análisis de Caso Clínico: Síndrome Cefalgico, Síndrome Convulsivo y Encefalopatía y más Resúmenes en PDF de Medicina Interna solo en Docsity!
Estudiante: Paula Andrea Pantoja Leiton Docente: Dra. Catalina Vallejo Materia: Medicina interna HISTORIA CLÍNICA
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN PERSONAL. Fecha: 14/ 05 /2024 Hora : 1 1 : 20 A.m. Nombres y Apellidos: Julio Parreño Goyes Identificación: cc. 1902497 Edad: 85 años Sexo: Masculino Raza: Mestizo Ocupación: Administrador de empresas Grado de escolaridad: Universitario Religión: Católico Estado civil: Viudo Lugar de nacimiento: Providencia (Nariño) Lugar de procedencia: Providencia (Nariño) Lugar de residencia: Pasto Fecha de ingreso: 14 / 05 /202 4 Grupo sanguíneo y RH: No recuerda Origen de referencia: Hospital Universitario departamental de Nariño - Urgencias Informante: Paciente e Hija Martha Parreño Confiabilidad: regular Interrogadora: Paula Andrea Pantoja Leiton 2. MOTIVO DE CONSULTA : “Tenía dolor de cabeza y luego convulsionó” 3. ENFERMEDAD ACTUAL Paciente masculino de 85 años de edad, con antecedentes de importancia de aparente crisis convulsiva hace aproximadamente 1o años relacionada con trombosis, actualmente cursa con cuadro clínico de aproximadamente 4 días de evolución consistente en cefalea que aparece de manera súbita cuando el paciente se encontraba sentado, localizada en el lóbulo occipital, de intensidad 7/10, es de tipo punzante que posteriormente se irradia hacia lóbulo frontal y región ocular, asociado a sensación de mareo y nauseas, no se asocia a movimiento o cambio de postura, refiere la ingesta de analgesicos sin mejoria aparente. Familiar refiere que aproximadamente a las 7:30 Pm del 14/05/2024 paciente presenta evento que aparece de manera súbita cuando se encontraba descansando en su cama, el cual inicia con pérdida transitoria de la conciencia con posterior versión ocular hacia la derecha, sialorrea, rigidez muscular tanto en miembros superiores como inferiores, acompañados de movimientos musculares involuntarios y repetitivos localizados en extremidades derechas, con relajación de esfínter urinario que dura aproximadamente 3 minutos, posterior a ellos
paciente recupera parcialmente la conciencia, familiares lo encuentra desorientado y con incapacidad de reconocerlos, motivo por el cual decide consultar; durante la espera a consulta siendo aproximadamente las 8:30 Pm del mismo día, paciente presenta una nueva crisis similar a la anterior, en esta ocasión sin relajación de esfínteres, que es presentado por personal de enfermería quien corrobora los datos.
4. ANTECEDENTES. Patológicos personales: Diabetes mellitus tipo II no insulino requiriente hace 11 años, Hipertensión arterial controlada hace 5 años, hipercolesterolemia en manejo hace 6 meses, trastorno depresivo mayor desde hace aproximadamente 3 meses. Quirúrgico : cirugía por fractura de hombro y muñeca izquierda en esta institución. Traumáticos: factura de hombro y muñeca izquierda hace 3 meses. Farmacológicos: losartan 50 mg 2 veces al día, atorvastatina 40 mg día, Metformina 850 mg día, ácido acetilsalicílico 100 mg día, sertralina 25 mg día, con buena adherencia. Hospitalizaciones previas: Hospitalización en esta institución hace 3 meses debido a fracturas ya descritas. Alérgicos: no refiere alergia a fármacos o alimentos. Tóxicos: Niega consumo de alcohol, tabaco, sustancias psicoactivas, energizantes y/o cafeína. Ocupacionales: trabajaba como administrador en varias entidades administrativas, actualmente no trabaja. Alimentarios: refiere dieta balanceada que incluye consumo de frutas y verduras; sin embargo cuando sale de casa no se alimenta adecuadamente. Transfusiones: No refiere transfusiones de sangre o hemoderivados a lo largo de su vida. Socioeconómicos: refiere vivienda en buenas condiciones, con adecuada ventilación, con luz y agua potable. Uso de tiempo libre: descansar, salir, leer y pasar tiempo en familia. Psicosociales: refiere buena relación con su familia, cuenta con una adecuada red de apoyo. 5. ANTECEDENTES FAMILIARES. No recuerda antecedentes familiares. 6. REVISIÓN POR SISTEMAS
Piel : sequedad de la piel, descamaciones niega brotes, cicatrices, ampollas, prurito, eritema, cambios en el aspecto de lunares, cambios en el aspecto de las uñas, cambios en la coloración de la piel. Psiquiátricos: labilidad emocional hace 3 meses, Niega apatía, delirio, pánico, pérdida de la autoestima, disminución del placer, insomnio, hipersomnia, ideación suicida.
7. EXAMEN FÍSICO. Aspecto General: Paciente alerta, orientado en persona, tiempo y lugar, en posición decúbito lateral izquierdo preferente, s u hábito es brevilíneo , facies inexpresiva, con adecuado peso corporal., hidratado, y la coloración de su piel no presenta palidez. Paciente estable, en regulares condiciones generales. Signos Vitales: F.C: 63 l.p.m. Pulso: 63 p.p.m T.A: 100 / 60 mmHg F.R: 17 r.p.m. T°: 36, 5 °C S.O2: 94% Peso: 65 kg Talla: 1.70 m I.M.C: 22, CABEZA: A la inspección cráneo normocéfalo, Cabello de distribución androide con evidente calvicie; a la palpación no se encuentran puntos dolorosos o masas. La frente conserva los surcos transversales. Ojos: Párpado derecho con adecuada oclusión y apertura, párpado izquierdo con ptosis palpebral, conducto lagrimal permeable y limpio, conjuntiva palpebral rosada y húmeda, conjuntiva bulbar transparente, opacidad del cristalino con presencia de halo cenil. Escleras anictéricas. Pupila redonda y reactiva a la luz. Reflejo fotomotor, de acomodación y consensual conservados, agudeza visual disminuida bilateralmente, fondo de ojo no evaluado. Oídos: pabellones auriculares simétricos y de implantación adecuada, conserva sus estructuras anatómicas normales. Signo del trago negativo, sin dolor a la tracción; conducto auditivo externo permeable y limpio. Nariz y senos paranasales: Tabique nasal centrado, fosas nasales simétricas y permeables, presencia de abundantes vibrisas, mucosa nasal rosada. Senos paranasales sin dolor a la palpación, con transiluminación positiva. Boca: Labios simétricos, mucosa externa rosada y sana; mucosa interna rosada y húmeda, encías sanas; lengua saburral, húmeda y centrada. Úvula centrada, elevación simétrica del velo del paladar, amígdalas presentes no hipertróficas ni con placas, faringe rosada y sana sin presencia de secreciones.
CUELLO:
A la inspección cuello normolíneo, centrado, con movimientos conservados. A la palpación no se encuentran puntos dolorosos o masas, cadenas ganglionares no palpables. Carótida con pulso rítmico, de amplitud adecuada, con una frecuencia de 96 p.p.m. Sin presencia de ingurgitación yugular. Tiroides no palpable, tráquea centrada. TÓRAX: Respiratorio : A la inspección tórax de configuración normal, simétrico, con expansibilidad conservada bilateralmente, no se observan signos de dificultad respiratoria; no se evidencian lesiones o cicatrices. A la palpación de estructuras óseas y tejidos blandos no se encuentran puntos dolorosos o deformidad; expansibilidad y elasticidad conservadas simétricamente, vibraciones vocales presentes. A la percusión se encuentra resonancia en ápices, lóbulos medios y bases pulmonares bilateralmente. A la auscultación se encuentra murmullo vesicular conservado bilateralmente, sin presencia de ruidos patológicos agregados, auscultación de la voz normal. Cardíaco : A la inspección tórax de configuración normal, sin puntos dolorosos o deformidad a la palpación; punto de máximo impulso en quinto espacio intercostal con línea medioclavicular izquierda, maniobra de Dressler negativa. Sin presencia de pulsos anormales o frémitos. Patrón de percusión normal, matidez desde tercer a quinto espacio intercostal con línea medioclavicular izquierda. A la auscultación ruidos cardíacos rítmicos, sin presencia de soplos, reforzamientos, velamientos o desdoblamientos. No se encuentran ruidos sobreagregados. ABDOMEN: A la inspección estática abdomen plano, no se evidencian estrías, venas várices, masas, lesiones, petequias, equimosis o hematomas. En la inspección dinámica no se observan protusiones o eventraciones. A la auscultación ruidos hidroaéreos conservados en los todos los cuadrantes, sin presencia de soplos. A la percusión se encuentra matidez hepática y esplénica conservadas, timpanismo en epigastrio, mesogastrio, flancos e hipogastrio, matidez en fosas ilíacas; sin dolor a la percusión. A la palpación superficial, abdomen plano, blando, depresible, no doloroso; a la palpación profunda, sin presencia de masas ni megalias, puntos ureterales superiores y medios no dolorosos. OSTEOMIOARTICULAR: A la inspección se observan extremidades simétricas, de aspecto normal, sin signos de insuficiencia venosa o enfermedad arterial oclusiva periférica pulsos radial, pedio y tibial posterior conservados, regulares, de intensidad y amplitud adecuada.. Presenta limitación de la marcha, sin disminución de la fuerza muscular en las 4 extremidades, deambulación con apoyo, arcos de movimiento conservados en las articulaciones de miembros superiores e inferiores realizando movimientos sin rigidez. No se observa inflamación a nivel muscular o articular. Se evidencia atrofia muscular debido a la edad. A la palpación no se encuentra deformidad de estructuras óseas o tejidos blandos.
I Olfatorio: olfato conservado bilateralmete. Se le pidió al paciente que cierre sus ojos y se tape la fosa nasal derecha con el dedo índice, posteriormente un recipiente una esencia de lavanda debajo de la fosa nasal izquierda, pidiéndole al paciente que inspire e intente identificar el olor. Este procedimiento fue repetido, ahora cubriendo el lado izquierdo y colocando café. II Óptico: ● Agudeza visual disminuida bilateralmente. Se solicitó al paciente que se cubra un ojo con su mano y con el opuesto reconozca cuantos dedos coloca el examinador que está aproximadamente a una distancia de 2 metros, en este caso el paciente no logra identificar cuántos dedos se encuentran al frente de él. ● Campimetría conservada en bilateralmente. Situándonos a la misma altura del paciente, le pedimos que con la mano se tape un ojo y nosotros nos tapamos el ojo contralateral, en este caso nuestro ojo izquierdo. Le solicitamos que fije su mirada en nuestra nariz, y posteriormente acercamos de 1 a 5 dedos por la periferia de los cuatro cuadrantes (superior e inferior lateral, superior e inferior nasal), preguntándole al paciente si los mira y cuántos dedos ve. En este caso estamos tomando como referencia nuestro propio campo visual. ● Test de Ishihara sin alteración en la percepción de colores (discromatopsia). Consiste en mostrarle al paciente unas cartas, cada una contiene un círculo formado por puntos de colores de distintos tamaños, estos puntos forman un número. Para este test se le pide al paciente que se cubra un ojo para que con el otro observe las cartas e identifique el número que contienen. ● Fondo de ojo no evaluado. Para realizar el fondo de ojo se utiliza un oftalmoscopio y se requiere de una habitación oscura para favorecer la midriasis de la pupila. Durante el procedimiento, se debe observar el ojo izquierdo del paciente tomando el oftalmoscopio con la mano izquierda y mirando con nuestro ojo izquierdo, y viceversa con el derecho. Se le pide al paciente que mire fijamente a un punto lejano por encima de nuestro hombro, nos ubicamos a una distancia de 30 cm, en un ángulo de 15° para dirigir el haz de luz hacia la región nasal de la retina. Desde esta distancia observamos el reflejo rojo pupilar y posteriormente nos acercamos a unos 2-3cm del ojo hasta que se observe algún vaso retiniano, lo seguiremos hasta llegar a la papila, observamos cuadrante inferior nasal, superior nasal, superior lateral e inferior lateral. Finalmente, se le pide al paciente que mire directamente a la luz del oftalmoscopio para explorar la mácula. III Oculomotor, IV troclear y VI abducens: ● Reflejo fotomotor, de acomodación y consensual conservados.
El reflejo fotomotor es evaluado iluminando el ojo derecho con una linterna, donde se observa que la luz genera miosis de la pupila. Para el reflejo de acomodación se le pidió al paciente que primero mire un punto lejano, y que después enfoque su mirada en mi dedo índice, situado muy cerca de la cara del paciente, observando miosis en la pupila al hacer esto. En el caso del reflejo consensual se busca que al iluminar un ojo con la linterna la miosis de la pupila ocurra también en el ojo contralateral. ● Movimientos oculares conservados. Se le pide al paciente que siga únicamente con la mirada, sin girar la cabeza, el movimiento de nuestro dedo índice, el cual fue desplazado en dirección hacia arriba, abajo, derecha e izquierda. V Trigémino: ● Sensibilidad facial conservada. Se le pide al paciente que cierre los ojos e informe en los momentos donde sienta que se le toca la cara, se utilizó el martillo de reflejos y la escobilla que viene con este, pidiéndole al paciente que diferencie entre barrer o tocar. Se hizo esto en la frente y nariz, evaluando la rama oftálmica del trigémino; la región cigomática y cerca del labio superior, para evaluar la rama maxilar; y la región mandibular que corresponde a la rama mandibular del nervio trigémino. ● Contracción bilateral de los músculos maseteros y temporales. Se le pide al paciente que muerda fuerte, mientras se palpaban los músculos maseteros y temporales del lado derecho e izquierdo para verificar su contracción. VII Facial: componente motor sin alteraciones, expresiones y movimientos faciales simétricos no hay dificultad para levantar las cejas, ni en apertura bucal y sonrisa con asimetría en lado izquierdo. Para su evaluación se le pide al paciente que cierre los ojos y los abra, frunza el entrecejo, levante las cejas, sonría y sople, para verificar si estos movimientos pueden realizarse de manera simétrica. VIII Vestíbulo coclear: ● Audición conservada bilateralmente. Se le solicita al paciente que se tape un oído, para en el otro oído, a una distancia de 50 cm, susurrarle palabras que debía repetir una por una. Después se hizo lo mismo en el otro oído. ● Test de Romberg no evaluado debido a que el paciente tiene dificultad para ponerse de pie y desplazarse sin ayuda.
busca observar si la fuerza del paciente es capaz de superar la gravedad y posteriormente la resistencia ejercida por nosotros. Reflejos: Osteotendinosos: conservados bilateralmente. Reflejo bicipital (nivel segmentario C5 – C6) ++++/++++. Para evaluarlo se comprime con nuestro pulgar el tendón localizado en la flexura del codo y se percute con el martillo de reflejos, observando la contracción refleja del músculo y flexión del brazo. Reflejo tricipital (nivel segmentario C7 – C8) ++++/++++. Con el codo flexionado se percute el tendón con el martillo de reflejos, obteniendo la extensión del codo como reflejo. Estilo radial (nivel segmentario C5 – C6) ++++/++++. Se cubre con nuestro pulgar la apófisis estilo radial, para percutir con el martillo de reflejos, obteniendo la flexión refleja de la mano. Rotuliano (nivel segmentario L2 – L4) ++++/++++. Al percutir el tendón rotuliano con el martillo se produce la extensión de la pierna. Aquiliano (nivel segmentario S1 – S2) ++++/++++. Al percutir el tendón de Aquiles con el martillo se produce la extensión refleja del pie. Reflejos cutáneos Abdominales conservados: Al estimular la piel del abdomen con el mango del martillo en su tercio superior, medio e inferior se produce contracción refleja de la musculatura abdominal, que en este caso no ocurrió. Plantar conservado en pie derecho e izquierdo: al estimular la planta del pie con el mango del martillo se genera flexión de los dedos. Patológicos: Babinski negativo. Este reflejo patológico consiste en extensión del pulgar con separación y extensión de los dedos restantes ante la estimulación cutánea de la planta del pie. Cerebelo: ● Sinergia al ejecutar la prueba dedo-nariz y talón-rodilla. La prueba dedo-nariz consiste en pedirle al paciente que con su dedo índice toque su nariz y luego el índice del examinador, repitiendo esto varias veces, posteriormente se le pide al paciente que cierre los ojos. Por otra parte, en la prueba talón-rodilla, con el paciente en decúbito supino se solicita que tras colocar el talón sobre la rodilla de la otra extremidad lo haga resbalar hacia abajo hasta el tobillo, repitiendo esta acción varias veces inicialmente con los ojos abiertos y después cerrados.
● Test de Romberg no evaluado. El cómo realizarlo fue descrito previamente en pares craneales (nervio vestibulococlear). ● Marcha no evaluada ya que el paciente temía ponerse de pie y el familiar reporta que solo camina cuando está con apoyo. Para evaluar este aspecto se debe solicitar al paciente que camine lentamente en línea recta y que de la vuelta para volver al punto de partida. Mientras lo hace, se debe de valorar la simetría de los movimientos, posibles desviaciones en recorrido, así como los movimientos asociados como el balanceo de los brazos. Seguidamente se solicitará al paciente que camine en tándem, es decir, colocando un pie delante del otro siguiendo una línea recta. Sistema sensitivo: Sensibilidad superficial (exteroceptiva): sensibilidad táctil, térmica y dolorosa conservada bilateralmente tanto en miembros superiores como inferiores. Para evaluar la sensibilidad táctil se le pide al paciente que cierre los ojos y comenzaremos a tocar las extremidades de manera simétrica, solicitando que nos informe cuando sienta el tacto y reconociendo si el estímulo se encontraba en la extremidad derecha o izquierda.. Para la sensibilidad térmica se realiza el mismo procedimiento, el paciente debe tener los ojos cerrados y nosotros alternamos el tocar las extremidades con la mano (calor) y el martillo de reflejos (frío), pidiéndole al paciente que nos informe si siente frío o calor. Para la sensibilidad dolorosa se repite el mismo procedimiento, pero ahora utilizamos un punzón y le pedimos al paciente que diferencie entre picar y tocar mientras tiene los ojos cerrados, el paciente debe reconocer el estimulo. Sensibilidad profunda (propiocepción): cinestésica conservada en extremidades derechas. Test de Romberg y palestesia no evaluados. Para evaluar cinestesia (sensibilidad posicional) se le pide al paciente que cierre sus ojos, el examinador toma su pulgar y alterna la posición de este hacia arriba y abajo, solicitándole al paciente que indique la dirección de su dedo. La palestesia consiste en la sensibilidad vibratoria, para lo que se coloca un diapasón de baja frecuencia en las prominencias óseas de las extremidades mientras el paciente tiene los ojos cerrados. El test de Romberg ha sido descrito anteriormente. Sensibilidad cortical: estereognosia y grafestesia conservadas. La esteregnosia consiste en identificar objetos a través del tacto, para lo que se le pide al paciente que con sus ojos cerrados tome un objeto con su mano e intente reconocerlo, esto se hace con la mano derecha e izquierda. Por su parte la grafestesia es la capacidad de reconocer figuras dibujadas en la piel, para evaluarla el examinador dibuja números o figuras geométricas sencillas en la piel del paciente, quien se encuentra con los ojos cerrados y debe identificar cuál es la figura o el número.
● Encefalopatía: hace referencia a cualquier enfermedad que afecte la funcionalidad o la estructura cerebral generando algunos síntomas específicos, en este caso el paciente presentó según familiares alteraciones en la orientación y pérdida de la memoria, que podrían ser causados por una alteración electrolítica. y de encuentra se encuentra desorientado en tiempo y lugar, además que presenta dificultad en la concentración lo cual se justifica por la inmunosupresión del paciente debido al VIH, con mala adherencia al tratamiento. ● Síndrome Vascular: debido a la cefalea de alta intensidad que presenta el paciente no se puede descartar que haya tenido un alteración de origen vascular, además de su antecedente de crisis convulsiva en relación a trombosis e hipercolesterolemia que pueden justificar la alteración vascular cerebral. Topográficos: ● Lesión en el lóbulo frontal izquierdo (corteza cerebral) , debido a que la descarga sincrónica neuronal generó movimientos involuntarios focalizados en hemicuerpo derecho y en este lóbulo se encuentran las zona encargada del control motor. ● Lesión en el lóbulo temporal (corteza cerebral), debido a que la descarga sincrónica neuronal ocasionó pérdida de la memoria a corto y largo plazo en el momento posictal de la crisis. ● Lesión en tronco encefálico, pues presenta pérdida del control de esfínteres. Etiológicos:
- Epilepsia: Teniendo en cuenta el cuadro clínico del paciente y la descripción de las crisis que presentó por parte del familiar y personal de enfermería el paciente cursa con epilepsia debido a que cumple uno de los criterios clínicos diagnósticos de la definición operativa de epilepsia: “al menos dos crisis no provocadas con un rango de separación mayor a 24 horas” Sin embargo, no se debe descartar que la crisis haya sido no provocada, pues se deben ampliar estudios para descartar la alteración electrolítica principalmente de sodio, potasio y magnesio; además por su antecedente de diabetes mellitus también se puede encontrar alteraciones en la glucemia, o alteraciones causadas por trauma y/o infecciones del sistema nervioso, - Crisis Convulsiva de origen metabólico vs. Vascular ● De origen metabólico: paciente que tiene antecedentes de síndrome metabólico, en este caso diabetes mellitus tipo 2, por lo tanto es correcto pensar que la causa de la crisis convulsiva actual pudo haber estado dada por una alteración en la glucosa, o alteraciones que estén relacionadas con esta patología; además la hipertensión del paciente y la encefalopatía que tuvo puede relacionarse con una alteración electrolítica. ● De origen Vascular: teniendo en cuenta que el origen de la cefalea fue de manera súbita y a pesar de que el paciente cursó con aproximadamente 4 días de cefalea, no se puede descartar un síndrome de origen vascular ya que sus antecedentes de crisis
convulsiva de aparentemente trombótica e hipertensión arterial pueden ser sugestivos y predisponentes a este tipo de eventos. ● De origen Infeccioso: se descarta que la crisis del paciente haya sido de este origen ya que el paciente no presentó síntomas sistémicos tales como fiebre, taquicardia o taquipnea, además en los últimos 3 meses no ha presentado infecciones tratadas con antibióticos como del tracto respiratorio, tracto urinario, piel y tejidos blando o abdominal ni de transmisión sexual. ● De origen tóxico: teniendo en cuenta el interrogatorio hacia el paciente y el familiar, niegan el consumo de alcohol o sustancias psicoactivas, por lo tanto es adecuado descartar ● De origen neoplásico: el cuadro clínico del paciente no es consistente con una neoplasia, además, en su familia no se registran antecedentes de neoplasias o tumoraciones, además no presenta síntomas sugestivos de neoplasia como pérdida significativa de peso, ni tampoco signos que den indicio de ello. ● De origen traumático: no concuerda con el paciente, a pesar de que el cuadro clínico inicia cuando el paciente se encuentra solo, no hay señales que indiquen trauma, además, el paciente niega caídas o golpes que involucren de manera directa el cráneo. Diferenciales: ● ACV isquémico transitorio. ● Síncope convulsivo. ● Hipoglicemia. ● Hiponatremia 10. PLAN
- Hospitalización.
- Dieta semiblanda vía oral.
- Líquidos de mantenimiento: SSN 0,9% 2.500 cc endovenosa en 24 horas.
- Reconciliación médica: ● losartan 50 mg via oral cada 12 horas ● atorvastatina 40 mg via oral cada 24 horas ● Metformina 850 mg via oral cada 24 horas ● ácido acetilsalicílico 100 mg via oral cada 24 horas
- Iniciar tratamiento con fenitoína 100 mg vía oral cada 12 horas.
- Paraclínicos: hemograma, panel de drogas, BUN, creatinina, ionograma (sodio, potasio, cloro, calcio), glucometría, TP, TTP, TSH, T4 libre,VIH, Sífilis, hepatitis.
