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MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DIRECCIÓN PROVINCIAL DE SALUD DE PICHINCHA PROCEOS REDES DE SERVICIOS DE SALUD MANUAL DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Ministro: Dr. Teofilo Lama Pico. Acuerdo Ministerial No. 0000071, 10 de marzo 2004
1. Manual de Referencia y Contrarreferencia: Propuesta metodológica:
- Conceptos
- Manejo del paciente en el primer nivel de atención y
- Remitirlo al nivel superior o viceversa (capacidad resolutiva);
- Coordinación entre niveles involucrados (comunicación eficiente – reporte de evento – registro en parte diario de atención). Un modelo de toma de decisiones mediante un algoritmo Organización del sistema Monitoreo y evaluación Resolución de nudos críticos 2. Sistema de servicios de Salud –MSP–
- Atención Primaria a través de redes de servicios de primer nivel (atención básica; ambulatoria);
- Unidades de Segundo Nivel (prestaciones complementarias y atención hospitalaria – hospitales básicos y generales)
- Unidades de Tercer Nivel (de especialidades; especializados)
- Redes en circunscripciones geográfico-poblacionales (estructuras parroquiales Cantonales) GRÁFICO 1: ÁREAS DE SALUD: Sistema operativo y administrativo
3. ASPECTOS CONCEPTUALES
Referencia.- proceso estructurado de envío de un paciente (con información por escrito) de un nivel de sistema de salud a otro superior en tecnicidad y competencia. Contrarreferencia.- Es la devolución del paciente del nivel superior al inferior que lo envió, con la debida información en el formulario correspondiente. Epicrisis.- Resumen clínico que especifica: diagnósticos, procedimientos y conducta terapéutica a seguir con paciente dado de alta de un servicio de salud hospitalario (formulario parte de la H.Cl. Interconsulta.- Solicitud de opinión de otro profesional del mismo establecimiento (formulario de interconsulta de H. Cl.). Autoreferencia.- Paciente consulta a nivel superior, sin referencia desde el nivel inferior. Referencia inversa .- Envío de paciente de nivel superior al inferior, con información, sin que paciente haya ingresado por el nivel inferior. (Generalmente, después de autoreferencia: corrige funcionamiento del sistema de salud (usar formulario RC; enfatizar con mayúsculas). Transferencia.- Transporte físico de un paciente de un establecimiento a otro: Unidad Receptora.- Unidad que recibe pacientes. Unidad Referente .- Unidad que envía pacientes. 4.1 Objetivo General. Garantizar la atención de salud en los servicios de todos los niveles, con criterios de calidad, eficacia, eficiencia y oportunidad. 4.2- Objetivos específicos 4.2.1- Establecer normas y procedimientos para la organización y control de los tres niveles de atención. 4.2.2- Definir responsabilidades y capacidad resolutiva según diferentes niveles de atención. 5.- PRINCIPIOS GENERALES (PRIMER NIVEL Y REFERENCIA HOSPITALARIA) 5.1.- Lo que no se hace en el primer nivel debe ser hecho en el hospital de referencia y viceversa. 5.2.- Hospital: apoyo técnico a la responsabilidad del primer nivel en su área de influencia.
Unidades que refieren (consulta, tratamiento complementario, hospitalización), llenan formulario 006-A REFERENCIA y 006–B CONTRARREFERENCIA (consignan servicios requeridos y datos de especialistas hospitalarios) Unidad receptora : no rechaza y atiende el mismo día exámenes, tratamientos complementarios, interconsultas y consultas; si requiere hospitalización, el paciente va en ambulancia o acompañado de un miembro del equipo Paciente va con instrucción adecuada (ayunas, lleva muestras, etc.; y procedimientos a que será sometido Las referencias : solicitadas por médicos; y en ausencia o emergencia, por otro personal de salud. Referencia de emergencias : en las mejores condiciones posibles. Criterios: a) Que se encuentren críticamente enfermos b) Que el caso sea recuperable, y c) Que no pueda ser tratado en la UO Adiestrar agentes comunitarios de salud : para envío de paciente a unidad de primero, segundo o tercer nivel. Previo al traslado de paciente: comunicación con Unidad receptora (al Director; al Jefe de Emergencias), para garantizar la atención inmediata del paciente. Todo paciente referido que fallezca en el traslado, regresa a la unidad de origen. 7.3.- Normas y procedimientos para la contrarreferencia. La unidad receptora abre historia clínica al paciente (consulta médica, de especialidad, tratamiento complementario, hospitalización) Dado el servicio, contrarreferencia en Form. 006-A : con datos que orienten la conducta a seguirse; más sección final para evaluar necesidad y oportunidad de referencia. Referencias y contrarreferencias interinstitucionales (MSP a IESS y viceversa) Unidad operativa que refirió , ejecuta indicaciones y recomendaciones de contrarreferencia Paciente referido, dado de alta en la unidad hospitalaria, si requiere seguimiento en otra unidad : notificar a la unidad operativa que refirió 7.4.- Preparación del sistema de Referencia y Contrarreferencia La Dirección Provincial, la UCA y Hospitales capacitan y difunden las normas de Referencia / Contrarreferencia al personal de todos los niveles de la red
Definir servicios de la red y niveles (especificidad y complementariedad entre servicios) según capacidad resolutiva ("Manual de Organización y funcionamiento de las Áreas de Salud” -Anexo No 1-). La red incluye otros proveedores públicos o privados Designar responsables del sistema Referencia / Contrarreferencia: en Área (coordinador de UCA); en hospital (jefe consulta externa, subdirector, jefe o enfermera de Emergencia, y estadístico) Dirección Provincial, UCA y Hospitales, definen seguimiento y evaluación (retroalimentación constante, y entre niveles) 8.- POSIBLES DISFUNCIONES EN EL SISTEMA 8.1.- La autorreferencia: pacientes que deciden ir a otro servicio de salud sin ir primero a la unidad de referencia geográfica que le corresponde por adscripción. 8.2.- Subutilización (profesional que refiere, desconoce servicios de unidad de mayor complejidad), o Incumplimiento (de pacientes por distancia, costos, falta de confianza en segundo nivel). 8.3.- Transmisión inadecuada de información (especialistas se quejan de poca información dada por profesionales del primer nivel y viceversa. 8.4.- Sobreutilización (profesional realiza referencias frecuentes e innecesarias). 9.- MONITOREO Y EVALUACIÓN DEL SISTEMA DE REFERENCIA Categorías: 9.1.- Pacientes que fueron referidos y su referencia se justifica (verdadero+) 9.2.- Pacientes referidos pero que no había necesidad de hacerlo (falso+) 9.3.- Pacientes que no fueron referidos pero se debió hacerlo (falso-) 9.4.- Pacientes que no fueron referidos y se justificó este hecho (verdadero-) Categorías 9.3 y 9.4 son difíciles de encontrar (no llegan al nivel superior referido). Dimensionamiento: luego de auditorias médicas. Indicadores (miden funcionamiento del sistema de referencia): 9.5.- Tasa de referencia realizadas al hospital : relación entre las primeras consultas de morbilidad del primer nivel y el total de las primeras consultas más las consultas subsecuentes de morbilidad multiplicado por 100 Total Referencias Solicitadas
- Tasa de Referencia =-----------------------------------------------------------------x Total Consultas (1ras y subsecuentes) de Morbilidad Valor aceptable internacional : alrededor de 5%, en sistemas de salud sin auto referencia.
ANEXO No. 1 ORGÁNICO - FUNCIONAL DEL SUBSISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA ORGÁNICO – FUNCIONAL I.- ROL ADMINISTRATIVO Determina el rol y grado de responsabilidad de los funcionarios, de conformidad al nivel en el que se hallen involucrados (nivel central, provincial y local -Áreas de Salud-). OBJETIVOS GENERALES
- Determinar responsables y asignar funciones a involucrados en cada nivel (central, provincial y local)
- Capacitación de niveles jerárquicamente superiores a inferiores
- Implementar subsistema entre primero y segundo niveles: y del hospital de segundo nivel, a uno de mayor complejidad
- Supervisar los procesos de implementación en nivel provincial, hospitalario y local.
- Realizar monitoreo y evaluación periódicos por niveles: central, provincial, hospitalario y local, con determinación de indicadores para cada uno de los niveles jerárquicos 1.1 A NIVEL CENTRAL: La Dirección Nacional de Áreas de Salud nominará el equipo técnico DE ACOMPAÑAMIENTO, cuyas funciones específicas son: Capacitación del personal del nivel provincial, responsables del proceso. Implementación del subsistema de referencia y contrarreferencia a nivel nacional Monitoreo y evaluación periódicos del proceso en las provincias. Supervisión a nivel provincial. Tiene capacidad legal de solicitar a División Nacional de Estadística del MSP reformas en la Historia Clínica Única para implementar nuevos formularios del subsistema de referencia y contrarreferencia, incorporando y/o modificando los formularios e indicadores actuales; implementar nuevos formularios del subsistema de referencia y contrarreferencia, incorporando y/o modificando los formularios e indicadores actuales Es responsable de que en el lapso de un año calendario el subsistema de referencia y contrarreferencia se encuentre en pleno funcionamiento. Elaborará un cronograma detallado que tendrá prioridad sobre cualquier otra disposición emanada de los órganos centrales del M.S.P. En el caso de que existan REDES PLURALES o SISTEMAS DESCENTRALIZADOS DE SALUD, el MSP, como organismo RECTOR, dispondrá que el componente de referencia y contrarreferencia del subsistema de información del sistema nacional de salud sea incorporado dentro de la Historia Clínica con todos los formularios e indicadores diseñados para el efecto.
(hospitales, CS, SCS. PS), Redes Plurales y Sistemas Descentralizados de Salud en sus niveles operativos. DEL FUNCIONAMIENTO NIVEL LOCAL En las Áreas de Salud el Jefe de Área implementará en los Hospitales de Referencia un BUZÓN DE CONTRARREFERENCIAS en el cual se depositarán todas las CONTRARREFERENCIAS contestadas por los especialistas hospitalarios desde Consulta externa. Hospitalización o Emergencia. Los usuarios que acuden con una referencia desde las unidades operativas de primer nivel hacia los servicios hospitalarios de Consulta Externa, Emergencia u Hospitalización, tendrán PRIORIDAD para recibir la atención médica. En el caso de que la referencia se haga para consulta externa, deberá ser atendido por estadística y enviado al consultorio correspondiente. Luego de ser atendido por el médico tratante consultado, éste deberá llenar la contrarreferencia y depositarlo en el buzón de CONTRARREFERENCIAS que para el efecto se lo implementará. En el caso de que la referencia indique necesidad de hospitalización, el usuario debe ser OBLIGATORIAMENTE internado hasta que sea valorado por un médico tratante, quién podrá ordenar el alta del usuario con la correspondiente contrarreferencia. En caso de que un usuario o paciente enviado con referencia desde una unidad de primer nivel hacia los servicios de emergencia o consulta externa haya sido hospitalizado, la contrarreferencia debe ser depositada en el buzón de CONTRARREFERENCIAS una vez que el usuario o paciente sea dado de alta. RESPONSABLES DEL MANEJO DE INFORMACIÓN EN EL CASO DE QUE EL HOSPITAL DE REFERENCIA NO FORME PARTE DEL ÁREA EN EL HOSPITAL DE REFERENCIA el estadístico del Área es el garante del proceso; tendrá las siguientes responsabilidades: Que los usuarios o pacientes referidos reciban atención médica CON PRIORIDAD por parte de los especialistas hospitalarios Que TODO USUARIO O PACIENTE REFERIDO a los diferentes servicios del hospital tenga la respectiva contrarreferencia Que la copia de la contrarreferencia sea depositada en el BUZÓN DE CONTRARREFERENCIAS. EN LAS ÁREAS DE SALUD es el Coordinador del Área, el funcionario que tendrá las siguientes responsabilidades: Retirar del BUZÓN DE CONTRARREFERENCIAS los formularios de contrarreferencia. Monitorear, evaluar y retroalimentar el componente de referencia y contrarreferencia Enviar los formularios de contrarreferencia a las unidades operativas de las cuales provienen
las referencias EN EL CASO DE QUE EL HOSPITAL DE REFERENCIA FORME PARTE DEL ÁREA En este caso los responsables directos del subsistema son el estadístico y el coordinador del Área. El Coordinador del Área, tendrá las siguientes responsabilidades: Retirar del BUZÓN DE CONTRARREFERENCIAS los formularios de contrarreferencia. Monitorear, evaluar y retroalimentar el componente de referencia y contrarreferencia Enviar los formularios de contrarreferencia a las unidades operativas de las cuales provienen las referencias El estadístico del Área, tendrá las siguientes responsabilidades: Que los usuarios o pacientes referidos reciban atención médica CON PRIORIDAD por parte de los especialistas hospitalarios Que TODO USUARIO O PACIENTE REFERIDO a los diferentes servicios del hospital tenga la respectiva contrarreferencia. Que la copia de la contrarreferencia sea depositada en el BUZÓN DE CONTRARREFERENCIAS. REFERENCIAS DEL SEGUNDO AL TERCER NIVEL HOSPITALARIO DE COMPLEJIDAD HOSPITALES DE SEGUNDO NIVEL El responsable es el estadístico, quien tendrá las siguientes responsabilidades: Retirar del BUZÓN DE CONTRARREFERENCIAS los formularios de contrarreferencia. Monitorear, evaluar y retroalimentar el componente de referencia y contrarreferencia Depositar en el BUZÓN DE CONTRARREFERENCIAS del hospital de segundo nivel los formularios de contrarreferencia de aquellos pacientes que hayan sido dados de alta por el hospital de tercer nivel y enviados a sus domicilios, de acuerdo a la unidad operativa de la que provienen. HOSPITALES DE TERCER NIVEL: En los hospitales de tercer nivel el Director ordenará que se implemento un BUZÓN DE CONTRARREFERENCIAS, que servirá para que todos los formularios de contrarreferencia que hayan sido llenados por los especialistas y que corresponden a aquellas referencias enviadas desde los hospitales de segundo nivel hacia los servicios de Consulta externa, Emergencia u Hospitalización sean depositados en su interior. Los pacientes que acuden con una referencia desde las unidades operativas de primer nivel hacia los servicios hospitalarios de Consulta externa, Emergencia u Hospitalización, tendrán PRIORIDAD para recibir la atención médica.
INSTRUCTIVO DEL FORMULARIO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
1.- LA REFERENCIA
El formulario se imprime en papel sensibilizado para que sea llenado en original, de color blanco desuñado para el área de salud; tendrá una copia de color verde para la unidad a la que se refiere; y una copia de color rosado para el paciente. En el original se imprimirá "PARA EL ÁREA" y tendrá un color verde, y en la copia "PARA EL PACIENTE" y será de color rosado. El formulario servirá tanto para hospitalizaciones como para consulta de especialistas, exámenes o tratamientos complementarios cuando el paciente necesariamente tiene que estar presente; también es de utilidad en el caso de las llamadas referencias inversas. El médico que refiere registrará nombre y apellido completos, y lugar de residencia del paciente, área de salud, No. de Historia Clínica, No de referencia, unidad operativa que refiere, hospital al que refiere, y la fecha; a continuación, describirá brevemente el cuadro clínico, el diagnóstico presuntivo, el tratamiento recibido, si administró algún medicamento, el motivo por el que refiere y firmará la referencia. Como ejemplo de posibles motivos de referencia tenemos: Consulta por especialista (para diagnóstico, tratamiento, o control periódico de crónicos). Hospitalización (incluye la atención del parto). Solicitud de exámenes complementarios con necesaria presencia del paciente (laboratorio, radiología, tomografía u otros). Tratamientos complementarios (ejm: rehabilitación). El paciente presentará el formulario en el hospital al cual ha sido referido, en el servicio de estadística. 2.- LA CONTRARREFERENCIA El médico que recibe la referencia llenará todos los datos del informe de contrarreferencia: la unidad y el servicio que atiende, la fecha de llegada del paciente, los criterios clínicos y hallazgos principales en exámenes complementarios. Esto se hace en el momento que el hospital envía al paciente a la unidad referente, ya sea después de la consulta por especialista o en el momento del alta después de una hospitalización; indicará si el paciente ha sido hospitalizado o no; en el caso de hospitalización, el formulario de referencia se incluye en la historia clínica del paciente hasta el día de su alta; finalmente dará el diagnóstico definitivo y, lo que es muy importante, el tratamiento y seguimiento que tendrá que administrarse en la unidad operativa del primer nivel (curaciones, retiro de puntos de suturas, seguimiento de pacientes crónicos, u otros). Firmará su informe, escribiendo su nombre, apellido y llenando la fecha del alta del paciente, o la fecha de salida si se trata solamente de una consulta por especialista; solo es aceptable la firma del tratante o residente. En el caso de la referencia inversa se llenará el numeral 2 de "contrarreferencia" y en el espacio libre del numeral 1, "referencia" se escribirá con mayúsculas "PACIENTE NO FUE REFERIDO".
En los hospitales el responsable de la recopilación de los formularios es el personal del servicio de estadística, quien debe colocar el original ("PARA EL ÁREA") en un casillero o buzón en el hospital, para que el coordinador del área los recoja semanalmente y se los haga llegar al médico que solicitó la referencia, con el objeto que, en caso que el paciente no regresó con la copia, el médico realice una visita domiciliaria para su seguimiento. Al final de este formulario existe un ítem que dice evaluación de la referencia, también será llenado por el médico y no consta en la copia rosada que tiene la rotulación "PARA EL PACIENTE". La copia de color rosado, con el resultado de la consulta por especialista o la hospitalización, se entregará al paciente para que éste la lleve al médico que lo refirió; en ella no constará la evaluación que realiza el especialista del segundo nivel sobre la necesidad y la oportunidad de la referencia. Para poder indagar cuántos usuarios o pacientes cumplen con la referencia solicitada por el médico, es necesario que cada unidad operativa lleve un cuaderno donde anote el nombre del paciente, el número de su historia Clínica, la fecha de su referencia y el número de su referencia; cuando llega la hoja de contrarreferencia, se escribe la fecha en el cuaderno. Si no se recibe la hoja de contrarreferencia, se realizará una visita domiciliaria. No de la REFERENCIA No de la REFERENCIA
FECHA DE
ENVIÓ
No H. Cl NOMBRE FECHA RECEP. DE DE CONTRAREF El especialista del hospital de referencia no debe temer juzgar sinceramente al médico del primer nivel al definir la referencia como "no necesaria" ó "no a tiempo": ambos tendrán la oportunidad de exponer sus puntos de vista durante las REVISIÓN DE CASOS que pueden hacerse mensualmente aprovechando las reuniones de la UCA con los equipos de las UO's y permitirá además retroalimentar al personal de las unidades referentes; en última instancia, la mayor utilidad del sistema de referencia es mejorar la especificidad y la capacidad resolutiva de los dos niveles del área de salud.
