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Un protocolo para la instalación y mantenimiento de sonda vesical, con el objetivo de garantizar la seguridad del paciente y disminuir el riesgo de infección asociada al catéter vesical. El protocolo incluye indicaciones para el sondaje vesical, tipos de sistemas para el manejo de la sonda y recomendaciones para el cuidado de la sonda.
Tipo: Guías, Proyectos, Investigaciones
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Que el personal de enfermería cuente con un documento que sirva como guía para la realización del procedimiento de forma correcta y de esta forma evitar complicaciones hacia la salud del usuario; y por ende prevenir las infecciones asociadas a la instalación de sonda vesical, así como también realizará de forma idónea la continuidad del cuidado de la sonda vesical instalada y los tiempos marcados para su reinstalación de la misma.
Estandarizar los criterios de actuación en la instalación, mantenimiento y retiro de la sonda vesical, incorporado los conocimientos indispensables para realización, así como aplicar en forma sistemática las medias de seguridad en los pacientes en quienes estén justificada la colocación de sonda vesical y atreves de la vigilancia permanente, prevenir y evitar las infecciones de vías urinarias asociadas por sonda vesical. OBJETIVOS ESPECIFICOS Estandarizar los criterios de actuación en la inserción, mantenimiento y retirada del catéter vesical, incorporado a la mejor evidencia. Reducir la variabilidad clínica con la incorporación de las mejores prácticas en la actividad asistencial de los profesionales de la salud. Disminuir el riesgo de infección asociada al catéter vesical.
acumulado por día de bacteriuria en pacientes con sonda vesical es del 3 al 10%, cercano al 100% después *Estudio Latinoamericano sobre Acontecimientos Adversos5 (IBEAS), por sus siglas en inglés colaboración entre los gobiernos de Argentina, Colombia, Costa Rica, México, Perú y España, Organización Panamericana de la Salud y Seguridad del Paciente de la OMS. Se realizó entre el 2007 y el 2009, 58 centros hospitalarios, 11,379 pacientes estudiados en el análisis de prevalencia (el total de los pacientes ingresados el día del estudio, DIA 0) 13 de 30 días. Se estima que entre 17% y 69% de las infecciones urinarias asociadas a la sonda vesical se pueden prevenir siguiendo las recomendaciones de control de infecciones. Existen piedras angulares encaminadas a reducir el riesgo de IAAS que establecen acciones para su prevención y control, la de mayor impacto ha sido la instauración de políticas que incrementen la higiene de manos en el personal de salud (OMS, 2005) convirtiéndose en uno de los principales puntos de cuidado para el paciente con sonda vesical. Una técnica inadecuada de higiene de manos, tiene como resultado contaminación y transmisión de microorganismos asociados a la atención de la salud de un paciente a otro; los microorganismos están presentes en la piel del paciente y en los objetos que lo rodean, por contacto directo o indirecto; la higiene de manos se debe realizar de acuerdo a la técnica recomendada por la OMS y ser utilizada durante los cinco momentos de la atención médica al paciente (Anexo 1), esta práctica no es suficiente a pesar de los esfuerzos, en la actualidad no hay apego a la higiene de manos, en el documento publicado por la OMS: “La higiene de las manos en la asistencia ambulatoria y domiciliaria y en los cuidados de larga duración”, demuestra que las manos de los profesionales sanitarios están contaminadas por microorganismos potencialmente patógenos; a partir de muestras microbiológicas de manos del personal de salud, se aislaron Staphylococcus Spp 85.4%, S. Aureus 56.4% y SARM 9.1%, por lo que han estado asociadas con IAAS endémicas y diversas epidemias. La adherencia por parte de los trabajadores de salud a los procedimientos de higiene de manos en una línea base oscila entre el 89% en un promedio de 38.7%. Otra línea de acción emitida por la Dirección General de Calidad y Educación en Salud es el establecimiento de una “Cédula Única de Gestión para identificar el grado de cumplimiento de los
procesos que intervienen en la prevención de las IAAS” como una estrategia global de observancia de todos los procesos que involucran a la atención y que son factores de riesgo para la presencia de IAAS, con la intención de detectar y documentar las posibles fallas dentro del sistema y así poder realizar acciones que mejoren la organización. En este sentido, se ha establecido un programa de prevención y control de Infecciones Asociadas a la Atención de la Salud basado en estándares de calidad y normatividad aplicable para el cuidado de los pacientes. Actualmente la utilidad de prevención por paquetes (Bundle Care), es una práctica nacional e internacional que se ha establecido en diversas instituciones del Sector Salud, referida en el Manual de la RHOVE 2015. Esto se ha convertido en una estrategia de éxito para disminuir las tasas de infecciones y mejorar el cuidado. Este protocolo pretende establecer una vinculación con el paquete de recomendaciones para prevenir infecciones de vías urinarias asociadas a la sonda vesical.
El riñón tiene tres zonas bien delimitadas: Corteza renal o zona cortical: la corteza recibe más del 90% del flujo sanguíneo que llega al riñón. Tiene por función la filtración y la reabsorción de sangre. Médula renal o zona medular: es el lugar donde se produce la orina, se compone por estructuras llamadas pirámides de Malpighi. Los vértices de cada pirámide desembocan en una formación denominada cáliz menor. A su vez, todos los cálices menores en cantidad de 8-18, convergen en 2-3 cálices mayores que vacían la orina en la pelvis renal. Pelvis renal: tiene forma de embudo, su función es reunir toda la orina formada y conducirla hacia los uréteres. Los riñones son quienes reprocesan y filtran la sangre para eliminar los productos metabólicos como la urea, creatinina, sales y minerales en exceso. Cada día, ambos riñones filtran alrededor de 400 litros de sangre que producen de 1.5-2 litros de orina, dependiendo de las condiciones de cada individuo. Otras funciones que tienen los riñones son: Controlar el medio interno para que se mantengan condiciones estables y constantes para un metabolismo celular efectivo, es decir, controlar la homeostasis. Controlar el volumen de líquidos intersticiales. Producir hormonas como la eritropoyetina que regula la producción de glóbulos rojos (eritropoyesis) y renina que actúa ante la caída del volumen sanguíneo o en la disminución del sodio corporal, hechos que traen una disminución de la presión arterial. Nefrona: es la unidad estructural y funcional de los riñones. Cada riñón posee alrededor de un millón de nefronas distribuidas en la corteza y la médula. Está compuesta por dos partes: el corpúsculo renal o de Malpighi y los túbulos renales. Corpúsculo renal: se ubica en la corteza renal, está formado por el glomérulo contenido dentro de la cápsula de Bowman. La arteria renal lleva sangre oxigenada a los riñones, se ramifica hasta formar la
arteriola aferente y penetra por el polo vascular del corpúsculo hacia la cápsula de Bowman, en su interior se forman miles de capilares que se disponen en forma de ovillo y poseen la mayor permeabilidad de todos los capilares existentes en el organismo, se van uniendo en su trayecto hasta formar la arteriola eferente, que sale del glomérulo por el mismo polo vascular. Una nueva ramificación capilar tiene lugar alrededor de los túbulos renales, donde se forman los capilares peri tubulares, que aumentan de diámetro en su recorrido hasta formar las vénulas, que se conectan con la vena renal de cada riñón. Las venas renales derecha e izquierda se unen a la vena cava inferior. Cabe señalar que a diferencia de lo que sucede con las redes capilares de todos los tejidos, una red capilar arterial deriva en una red capilar venosa, solamente en los glomérulos de las nefronas se forma una segunda red capilar arterial anticipada por otra. Cápsula de Bowman: tiene forma de copa y está formada por una delgada capa de células endoteliales. Se ubica en el extremo ciego de los túbulos y encierra al glomérulo. Entre la cápsula de Bowman y el glomérulo se encuentra el espacio de Bowman. Túbulos renales: la cavidad de la cápsula de Bowman continúa con un túbulo largo contorneado proximal que sigue el asa de Henle, túbulo recto con forma de “U” donde se divide a una rama descendente y otra ascendente, y por último el túbulo con torneado distal, que desemboca en el túbulo colector adoptando un trayecto similar al proximal. Su función es transportar la orina y transformar su composición química hasta los túbulos colectores. Este conducto es común a varias nefronas y es donde se produce la concentración final de la orina por acción de la hormona antidiurética. Aparato yuxtaglomerular: durante su recorrido, la arteriola aferente que penetra en el glomérulo se adosa al túbulo contorneado distal, produciendo una modificación en las células, es decir, la mácula densa de ambas estructuras que forman el aparato yuxtaglomerular donde se produce la renina, una enzima que actúa como hormona, controlando la presión de la sangre. Cuando hay un descenso del sodio corporal o disminución del volumen de sangre circulante, como en casos de hemorragias importantes, se produce una disminución de la presión sanguínea, el aparato yuxtaglomerular se activa rápidamente y comienza a segregar renina, que
transporte activo como por difusión simple. Las sustancias que se secretan son hidrogeniones. Pasaje de sustancias en túbulo contorneado proximal: aquí se reabsorbe a la circulación sanguínea del 50-60% del agua filtrada, iones de sodio, cloro, calcio, bicarbonato y magnesio, toda la glucosa y la mayoría de los aminoácidos, gracias a ese importante volumen recuperado es posible mantener el líquido del espacio intersticial ante la eventualidad de que algunas proteínas se hayan filtrado en los glomérulos, donde son reabsorbidas hacia la circulación sanguínea le que está conectada al túbulo contorneado proximal es impermeable al sodio pero permeable al agua con lo que se produce su absorción hacia la circulación. Pasaje de sustancias en el túbulo contorneado distal: En esta parte se reabsorbe un 10% del sodio y cloro filtrado que no fueron absorbidos en el túbulo proximal. La absorción de cloro se realiza por difusión simple, mientras que el sodio se reabsorbe con gasto de energía. Hay secreción de hidrogeniones (H+) por transporte activo y de iones de potasio (K+) en forma pasiva debido a su elevada concentración intracelular. La actividad de reabsorción y secreción que tiene lugar en el túbulo distal produce una mayor concentración de la orina. Pasaje de sustancias en el túbulo colector: alrededor del 20% del agua filtrada en los glomérulos es reabsorbida en el túbulo contorneado distal y en el túbulo colector por la acción de la hormona antidiurética, encargada de aumentar la permeabilidad al agua en ambas estructuras tubulares. Determinadas situaciones hacen que el cerebro estimule la secreción de hormona antidiurética y disminuya la diuresis, por ejemplo, en hemorragias profusas, cuadros de estrés o estados de emoción profunda, por el contrario, es inhibida la acción de esta hormona ante la presencia de elevadas cantidades de alcohol en la sangre, hecho que favorece la producción de orina. La falta de hormona antidiurética por trastornos a nivel central provoca grandes pérdidas de agua por la orina (poliuria), enfermedad conocida como diabetes insípida. Uréteres: son dos conductos que se originan en la pelvis renal, su función es trasladar la orina desde cada riñón hasta la vejiga urinaria. En las personas adultas, los uréteres tienen una longitud de 25-35 cm y un diámetro de 3 mm.
Se ubican en la parte posterior del abdomen y descienden hacia la vejiga atravesando y desembocando en el trígono vesical a través de los orificios uretrales. Poseen tres capas: la capa serosa o externa, protege al órgano, la capa muscular o media, es responsable de que la orina avance en una sola dirección a través de movimientos peristálticos y la capa de mucosa o interna; a nivel de los orificios ureterales existe un esfínter involuntario que regula el tránsito del flujo urinario en una sola dirección, cuando la vejiga está llena, cada orificio ureteral se cierra gracias a la propia contracción muscular de la vejiga, evitando así el reflujo de orina hacia el riñón. Vejiga urinaria: órgano muscular hueco, esférico del tamaño de una toronja cuando está llena y del tamaño y aspecto arrugado como una ciruela cuando está vacía debido a la relajación de su musculatura, recibe la orina proveniente de los uréteres y la almacena momentáneamente para enviarla a la uretra para su excreción. La capacidad de la vejiga es de alrededor de 500 ml, aunque en condiciones extremas puede acumular hasta 2 litros. Para ambos sexos se ubica por detrás de la sínfisis púbica y por delante del recto, en la mujer se localiza en la parte superior de la vagina y en el hombre en la parte superior de la próstata. Los dos orificios ureterales se ubican a unos 4 cm de la salida uretral, formándose una estructura triangular llamada el trígono vesical en la zona media del piso de la vejiga, alrededor del trígono, se localiza el músculo detrusor que al contraerse expulsa la orina hacia la uretra, posee un esfínter vesical o uretral interno, de fibras musculares lisas se ubica en el cuello y es involuntario. La vejiga está formada por tres capas: serosa, muscular y mucosa formada de epitelio estratificado adaptado para soportar la acidez de la orina. Uretra: conducto que inicia en la cara inferior de la vejiga y termina en el meato urinario, en su origen está el esfínter vesical, rodeándolo está el esfínter uretral externo voluntario y de fibras musculares estriadas. El cierre de la uretra es controlado por ambos esfínteres. La uretra está formada por dos capas, una muscular externa y una mucosa interna, tiene por función transportar la orina desde la vejiga hacia el exterior por medio de la micción. Uretra femenina: tiene una longitud de 3-4 cm y desemboca en la entrada de la vagina a través del meato uretral a dos centímetros detrás del clítoris. Instalar una sonda vesical es simple pues el mayor reto es la identificación de
que evitan la concentración del musculo destrusor, la presión dentro de la vejiga se mantiene constantemente mientras se está llenando. Pero cuando la tensión de sus paredes sobrepasa el umbral normal aumenta la presión intravesical y se desencadena un reflejo nervioso que ocasiona deseos de orinar es desalojada del organismo por la relajación del esfínter uretral externo con participación del musculo destrusor de la vejiga que se contrae. Diariamente se eliminan alrededor de 1.5 litros de orina. Los bebes y niños pequeños, al no tener control de esfínteres orinan y no llenan bien la vejiga. Algunas personas adultas con ciertos trastornos del sistema nervioso pueden presentar incontinencia urinaria (enuresis), el temor extremo y ciertas situaciones emocionales pueden ser motivo de enuresis pasajera. La vejiga se vacía en su totalidad y raramente queda un remanente de 5-10 ml de orina. 3 INDICACIONES PARA EL SONDAJE VESICAL Las indicaciones para instalar una sonda vesical de acuerdo a la evidencia científica son: 11,15,16,17, 3.1 PACIENTES CON RETENCIÓN AGUDA DE ORINA La retención urinaria es la incapacidad para anular volnturaciamnete la orina. Las causas de retención urinaria son numerosas y pueden clasificarse como obstructivas, infecciosas e inflamatorias, neurológicas, farmacológicas u otras, casi siempre son dolorosas, se debe diferenciar de la anuria. a) Obstructivas: en hombres se asocian con más frecuencia a la hiperplasia benigna de próstata y en mujeres a menudo aparecen en el contexto de una enfermedad ginecológica. b) Infecciosas e inflamatorias: la causa infecciosa más común es la prótesis agua, producida frecuentemente por microorganismo gramnegativos como E. coli y proterus. Las uretritis, infecciones del tracto urinario inferior o infecciones de trasmiccion sexual que pueden causar edema uretral, así como el herpes genital la puede producir por inflamación local y afectación de los nervios sacros (síndrome de elsberg). En mujeres, las lesiones vulvovagnales dolorosas y vulvovaginitis pueden causar edema uretral y micción dolorosa con resultado de retención aguda de orina. c) Neurológicas: son menos frecuentes y ocurren por igual en hombres
y en mujeres. El normal funcionamiento de la vejiga y el tracto urinario inferior depende de una compleja interacción entre el sistema nervioso central, autónomo y el periférico. Interrupciones en este sistema pueden originar una retención aguda de orinar. d) Farmacológicas: fármacos anticolinérgicos y antidepresivos tricíclicos provocan retención aguda de orina por la disminución de la contracción del musculo detrusor de la vejiga. Los fármacos simpaticomiméticos también la causa por el incremento del tono alfa adrenérgicos en la próstata y el cuello de la vejiga. Los antinflamatorios no esteroideos la pueden producir por inhibición de la contracción del musculo destrusor mediado por la prostaglandina. 2.3 MEDICIÓN DE GASTO URINARIO DE MANERA CONTINUA Medir la diuresis es importante para valorar el funcionamiento renal que permite evaluar la evolución clínica y ayuda a decidir el tramiento del paciente, la micción normalmente es una función indolora que tiene lugar cinco o seis veces al día y en ocasiones una vez en la noche siendo el volumen promedio de 1200-1500 ml de orina en 24 horas para el adulto y
Las bolsas recolectoras disponen de: Tubo de drenaje: es el tubo flexible que se encuentran en la parte superior de la bolsa y que está unido herméticamente a ella. Escala graduada o urinometro: permite medir la cantidad de orina existente en la bolsa, es básico cuando se hacen estudios o se tiene control diurético. Tubo de vaciado: es el tubo que se encuentra en la parte inferior de la bolsa para su vaciado, de la mayoría de las bolsas poseen una llave de vaciado y un tapón; algunas otras disponen de dispositivos más avanzados que protegen la salida e impiden el paso o la migración bactriana retrograda. Dispositivo para colgar bolsas: se encuentran en la parte superior de la bolsa y sirve para colocar la bolsa en el lateral de la cama Válvula antirreflejo: este aditamento impide el retorno de la orina al tubo de drenaje evitando la contaminación intraluminal del sistema cerrado. Esto es un punto de apoyo muy importante para la implementación de las buenas practicas ya que el reflujo de la sonda a la uretra es un tapón crítico de la practicas que ha condicionado al incremento de infección de vías urinarias relacionadas a sonda vesical. Puerto para toma de muestras: colocado en la parte proximal del tubo de drenaje; está diseñado para poder tomar una muestra para uro cultivo, las tomas de volúmenes más grades se realizan del tubo de vacado. Este aditamento elimina la mala práctica de interrumpir el sistema cerrado por la desconexión de la sonda vesical y el sistema recolector, estos puertos preferentemente deben ser libres de agujas para reducir el riesgo de pérdida de la integridad y compatibles con jeringas de deslizamiento y conexiones Luer-lock. Respiradero con filtro antibacteriano: menor o igual a 0.2 micras e impide el paso de bacterias a la bolsa recolectora y permite el intercambio de gases. Forma: la mayoría de las bolsas recolectoras tienen formas
cuadradas, pero también existen algunas bolsas con formas de gota, este diseño puede mejorar el vaciado y evita asentamientos. 2.6 tipos de sistema para el manejo del sondaje vesical dependiendo de la utilidad y función de la sonda vesical, se utilizarán un sistema abierto o cerrado, se deberá considerar el tiempo de permanencia y la indicación médica como se explica en este protocolo. Es importante señalar, que en la actualidad el manejo de sistema cerrados, a pesar de ser una recomendación internacional con alto grado de evidencia no es una práctica suficiente fortalecía en nuestro país, muestra de esta afirmación es la información que se presenta en el estudio medición de la prevalencia de la infecciones nosocomiales en hospitales generales de las principales instituciones públicas de salud, que identifica el uso de sistemas abiertos como un principal de factor de riesgo en varios hospitales generales de México, siendo entonces un área de oportunidad para generar cultura de seguridad y calidad de atención para los pacientes portadores de una sonda vesical. 2.7 sistema abierto es cuando la sonda vesical y la bolsa recolectora se desconectan, su indicación clínica debe ser muy específica, como por ejemplo un sondaje intermitente para el vacío de la vejiga en una cirugía de larga duración. No se recomienda para manejar sondas vesicales permanentes de larga o de corta duración ya que se pone en riesgo la seguridad del paciente aumentando la posibilidad de adquirir una infección de vías urinarias asociadas a sonda vesical. El sistema abierto favorece la aparición de bacteriuria en el 50% de los pacientes durante las primeras 25 horas y casi del 100% al cuarto día de sondaje.
