Manual de los Medios de contraste, Apuntes de Medicina Preventiva

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MEDIOS DE

CONTRASTE

Técnicas y Aplicaciones

Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui

MEDIOS DE CONTRASTE

RADIOLÓGICO Y TOMOGRÁFICO

Desde la aparición de los rayos X se ha tratado de mejorar la diferenciación de las diferentes estructuras del organismo por medio de los medios de contraste (MC). Estos pueden clasificarse en contrastes negativos y positivos. Medios de Contraste Negativos Cuando el medio de contraste (aire, dióxido de carbono, oxigeno), absorbe menos radiación que los tejidos que hay en la periferia ejm: aire, la imagen es oscura. (los rayos X los traspasan con mucha facilidad) Medios de Contraste Positivos Cuando el medio de contraste absorbe más radiación que los tejidos que hay en la periferia Ejm: bario, iodo. (Son más opacos a los rayos X, o sea, cuestan más de traspasar en la radiografía el contraste positivo se ve de color blanco). Otra clasificación utilizada para los medios de contrastes es la siguiente: L os medios de contraste se clasifican en NATURALES y ARTIFICIALES. A. En los Naturales encontramos:  Aire.  Fosforo.  Calcio. B. Los Artificiales a su vez se subdividen en: " Negativos y Positivos". Los NEGATIVOS dan transparencia a los órganos que rellenan siendo su poder de absorción menos elevado que el de órganos vecinos. Entre ellos tenemos:  (^) El AIRE que dura varios días su reabsorción.  (^) El OXIGENO que dura de 5 a 6 horas su absorción.  (^) El ANHIDRIDO CARBÓNICO que dura de 10 a 20 minutos su reabsorción. Se los utiliza para realizar el doble contraste en los órganos digestivos.

Los POSITIVOS proporcionan una opacidad a los órganos que rellenan debido a que su peso específico es elevado como, por ejemplo: sulfato de bario para el tubo digestivo. En los MC positivos encontramos dos grupos: los " BARITADOS y los IODADOS ". Los MC positivos " BARITADOS " se caracterizan por no ser reabsorbibles, sino que se eliminan. Son utilizados para los estudios del tubo digestivo. Ejemplo de MC baritados:  Scheribar AD (Lab. schering).  Barigraf AD (Lab. justesa imagen)  Gastroparque "S" (Lab. temi lostalo)  Bariofarma (Lab. derver farma)

• Los MC positivos "IODADOS" se encuentran subdividas en dos grupos: ''los LIPOSOLUBLES y los HIDROSOLUBLES. a. LIPOSOLUBLES: Son productos no reabsorbibles o pocos reabsorbibles. Ventajas y características:  (^) Gran opacidad.  (^) Son bastantes bien tolerados por los tejidos.  Desventajas:  (^) presentan reabsorción lenta.  (^) liberan iodo, provocando peligro de hipertiroidismo.  (^) no se mesclan con sustancias acuosas.  son irritantes por la mucosa.  INDICACIONES: Histerosalpingografía (utilizado por algunos médicos) Sialografía (estudio de las glándulas salivales)  b. HIDROSOLUBLES:

Son productos reabsorbibles. Su elevada concentración proporciona una opacidad perfecta.

POSIBILIDADES DE EMPLEO

De acuerdo con lo visto, entonces, es posible utilizar los medios de contraste en alguna de las siguientes formas: a) El empleo de medios de contrastes positivos, es decir muy absorbentes de la radiación, tales como el Sulfato de Bario y las Soluciones Yodadas. b) El empleo de medios de contraste negativos, es decir poco absorbentes de la radiación, tales como el aire, el oxígeno, el CO 2, el óxido nitroso, etc. c) El empleo combinado de un medio de contraste positivo y uno negativo al mismo tiempo dando lugar a lo que se denomina técnica de doble contraste, método ideado por Fischer, utilizado especialmente en aparato digestivo. CARACTERÍSTICAS FISIOLÓGICAS Los medios de contraste deben reunir ciertas condiciones indispensables: a) Ser fisiológicamente inertes, no alterando las funciones de los órganos que se exploren. b) No producir irritación local ni intoxicación general. c) Poder diluirse con los líquidos orgánicos. d) Metabolización y excreción completa, sin permanecer en el organismo más tiempo que el necesario para obtener el estudio radiológico. Idealmente, un medio de contraste debería tener determinadas características:  La misma osmolaridad que la sangre  Debería ser no ionizado  Hidrosolubilidad (para que penetre poco en las células y atraviese menos la barrera hematoencefálica)

VÍAS DE ÁDMINISTRACION En la actualidad las vías de administración son la oral, rectal, vaginal, intratecal, intraarticular, intradérmica e intravascular (endovenosa o intraarterial). Dependiendo del objetivo del estudio, se seleccionará(n) la(s) vía(s) que se empleará(n). I. Vía oral Comúnmente se utilizan el sulfato de bario, aire ambiente, sales de yodo hidrosoluble y/o agua, así como leche. Raramente se presentan reacciones serias, y cuando presentes se refieren a cambios en el hábito intestinal, ya sea estreñimiento cuando se emplea el Bario, o diarrea osmótica cuando se usa el yodado. Podría existir diarrea en pacientes con intolerancia a la lactosa. II. Vía rectal Se emplean: bario, medio yodado hidrosoluble, aire ambiente y/o agua. Los efectos reportados se relacionan primordialmente a la incomodidad y deseo defecatorio. Resulta de mucha importancia vigilar estrechamente al paciente para evitar perforación de víscera hueca, sobre todo aquellos casos donde se emplea la técnica de doble contraste, aunque estrictamente esta complicación es más de índole iatrogénica que efecto adverso al uso de medios de contraste. Eventualmente se observan reacciones vagales secundarias al estímulo de distensión en víscera hueca, que pueden manifestarse como mareos, lipotimias, hipotensión arterial leve, entre otras. III. Vía vaginal Se emplean medios de contraste yodado hidrosolubles, o bien, en casos de Histerosalpingografía, medios hidrosolubles iodados. Las reacciones son muy raras, y van desde irritación cutánea y de mucosas, hasta dolor pélvico semejante al cólico menstrual (debido a peritonitis química cuando hay paso del contraste hacia la cavidad vía tubas uterinas). También se observa en la práctica clínica radiológica la presencia de reacciones vagales leves y transitorias. Otro agente que se emplea en agua (solución salina, o bien agua para irrigación estéril) en caso de practicar histerosonografía. Raramente se utilizan tampones vaginales o gasas

Resulta imposible reseñar aquí las dosis a utilizar para cada estudio contrastado, dada la extensa lista existente. Sin embargo debe tenerse en cuenta que a medida que se avanza en la cantidad introducida se eleva el nivel de riesgo de shock para el paciente, por lo que resulta imprescindible que los factores técnicos y médicos intervinientes en un estudio radiológico resulten impecables en su realización.

MEDIOS DE CONTRASTE POSITIVOS

Los medios de contraste positivos son ampliamente utilizados en la práctica diagnostica y los podemos dividir en:  B ARITADOS   Y ODADOS  MC BARITADOS - SULFATO DE BARIO El Sulfato de Bario es el MDC utilizado universalmente para opacificar el tracto digestivo superior e inferior. Se presenta comercialmente en dos formas: a) Suspensión: ya preparada para su uso. b) Polvo para suspensión: debe agregarse agua, en la cantidad deseada por el operador, para obtener la consistencia adecuada al estudio. Pueden ser administrados por vía oral o por enema. Se puede asociar a sustancias generadoras de gas como CO 2 para estudio de doble contraste como preparaciones efervescentes o bien puede introducirse este gas por medio de una pera infladora. Se utiliza básicamente para los siguientes estudios: a) Seriada. Esófago. Gastro. Duodenal: por vía oral. b) Colon por Enema: por vía rectal. En los estudios del tracto digestivo superior, el paciente debe concurrir en ayunas de 8 hs., para evitar que restos de comida teñidos con bario den

imágenes confusas. Al mismo tiempo se evita la posibilidad de aspiración por vómito, ya que el paciente tiene el estómago vacío. El preparado comercial para la seriada viene acompañado por un sobre de polvo efervescente, que presenta la particularidad que una vez deglutido generan gas dentro del estómago, aprovechándose tal efecto para la técnica de doble contraste. En los bebes se administra mediante mamadera, sin el polvo efervescente, realizando un ayuno de 4 hs. Los estudios baritados dejan el tracto digestivo opacificado durante un breve periodo de tiempo, varias horas a 2 o 3 días, dependiendo esto cual fue el estudio en cuestión y que velocidad de peristaltismo presenta el paciente. Reconocer este fenómeno es muy importante, ya que pueden presentarse casos en donde en el mismo paciente deba ejecutarse un estudio iodado y otro barítado en distintos aparatos orgánicos. En estos casos, se procederá realizando el estudio iodado primero, dado que los MDC iodados se eliminan más rápidamente, para luego recién proceder con el estudio baritado. Existe un fenómeno llamado FLOCULACION , que se produce en ocasiones cuando se estudia el tracto digestivo inferior (colon por enema). La imagen de la floculación se presenta con resto de bario seco, adherido a la pared intestinal, esto se produce en dos casos; a) cuando el MDC es viejo. b) cuando el operador demoro en la realización del estudio. Los estudios del aparato digestivo usando MDC baritado no ofrecen por lo general riesgos para el paciente, cuando son realizados por personal entrenado. EFECTOS ADVERSOS Accidentalmente, el sulfato de bario oral puede aspirarse a los bronquios o puede, en presencia de perforación gastrointestinal, puede penetrar en el mediastino o fluir a la cavidad peritoneal. En el mediastino y en la cavidad peritoneal, el sulfato de bario puede producir adherencias y/o granulomas. La ingestión oral de bario puede seguirse de estreñimiento, que es posible tratar con líquidos y laxantes.

OSMOLARIDAD

La osmolaridad de una solución está en relación directa con el n° de partículas disueltas en ella. Si una solución posee un alto número de partículas disueltas se dice que es hiperosmolar. Por el contrario, si una solución posee un bajo n° de partículas disueltas se dice que es hipoosmolar. Hecha esta aclaración estudiemos a continuación la evolución en el tiempo de los distintos MLC iodados hidrosolubles: Propiedades físico-químicas de los medios de contraste yodados Cuando se desarrollaron los primeros medios de contraste, las sustancias yodadas fueron seleccionadas porque presentaban:  Alta densidad de contraste  Baja toxicidad  Alta afinidad por el benceno El yodo se une firmemente al benceno para que no se libere fácilmente y se logra así una molécula estable triyodada. Es importante recordar que la osmolaridad de un líquido es proporcional al número de moléculas libres por litro de agua. En solución estos productos se disocian en: Un Catión que no tiene función excepto como solubilizante. Un Anión que acarrea el yodo y por lo tanto es radiopaco. Osmolaridad y osmolalidad expresan el número de partículas en solución, especialmente el número de partículas activas (iones) en solución. Su unidad de medida es el osmol o miliosmol (mOsm). La osmolaridad plasmática o sanguínea es: 300 mosm/ l Es ventajoso usar un agente de contraste cuya osmolaridad sea cercana a la de la sangre y otros fluidos corporales.

Varios de los factores adversos de los MC yodados están relacionados con la alta osmolaridad (hiperosmoles con respecto a la sangre), entre ellos el daño endotelial, alteración en la barrera hematoencefálica, dolor en el sitio de inyección, trombosis, hipertensión pulmonar y bradicardia en el caso de cardio angiografía. La dosis de todos los medios de contraste yodados debe ser adaptada al tipo de examen, al territorio a opacificar, así como al peso corporal y a la función renal de los pacientes. Los medios de contraste yodados se dividen en: HIDROSOLUBLES  Iónicos   No iónicos  LIPOSOLUBLES (esterificados)

1. MC YODADO HIDROSOLUBLES MEDIOS DE CONTRASTE IÓNICOS  Ioxitalamato de sodio / ioxitalamato de meglumina  Ioxaglato de sodio / ioxaglato de maglumina  Amidotrizoato de calcio-amidotrizoato de meglumina / amidotriziato de sodio  Diatrizoato de meglumina Están indicados en la exploración radiográfica de los vasos arteriales, urografías, cistouretrografías, histerosalpingrafías y como reforzador en TAC. Los cationes generados por los medios de contraste yodados (MCY) son responsables de muchos de los efectos tóxicos de los mismos y de esto se desprende la base principal que motivo el desarrollo de MYC no iónicos. La vida media de los MC que se utilizan para la angio/urografía es de 2- 3 horas. No se aconseja donar sangre hasta dos semanas después de la realización del estudio de contraste.

ADVERSOS DE LOS MC YODADOS (MCY)

La incidencia de efectos adversos por MCY depende de las condiciones del paciente, del tipo de procedimiento radiológico, del MCY utilizado, de la dosis empleada y de las condiciones en la que se lleva a cabo el procedimiento. Si bien la incidencia de reacciones fatales por sí misma es importante por la alta disponibilidad y uso de los procedimientos de diagnóstico radiológico. (La mortalidad global para procedimientos con MCY iónico es de 1/10000)

Entre los efectos adversos mas frecuentes se

encuentran:

Náuseas y vómitos Extravasación La extravasación de MCY no iónicos el paciente no siente dolor u otros síntomas, aunque hay lesión del tejido, por el contrario con los MCY iónicos el paciente inmediatamente experimentan dolor. La extravasación puede dar lugar a una celulitis química. Esta inflamación se extenderá durante 48 hs siguientes. En casos graves con necrosis tisular, puede ser necesario el desbridamiento quirúrgico. Si ocurre extravasación, es recomendable la elevación de las extremidades, aplicación de compresas y la inmovilización. Tirotoxicosis La administración del MC desencadena la crisis hipertiroidea e hipertiroidismo descompensado (en pacientes con antecedentes de hipertiroidismo previo). Enfermedades neurológicas Pueden ocurrir complicaciones neurológicas como coma, confusión pasajera y somnolencia, paresia pasajera, crisis epilépticas en pacientes con epilepsia, en muy pocos casos se ha descrito la presentación de un accidente cerebrovascular.

Reacciones Alérgicas (ver shock anafiláctico) Nefropatía por Contraste Se define a esta entidad como a una insuficiencia renal aguda. La incidencia de nefropatía en la población general seria de un 2% y de un 28% en los pacientes de alto riesgo con un 17% de probabilidad de muerte. Factores de Riesgo  Nefropatía previa  Diabetes  Insuficiencia cardiaca  Hipotensión  Hipertensión Medida Profilácticas  Agente de contraste con baja osmolaridad o isoosmolar  Hidratación con solución fisiológica isotónica endovenosa 12 hs antes y 12 hs después de la administración del MC.  Bicarbonato de Sodio es renoprotector al alcalinizar el fluido renal. SHOCK ANAFILÁCTICO La introducción de un MC en el torrente sanguíneo puede generar una respuesta del sistema inmunológico tal que podría ser peligrosa para la propia vida del paciente. El técnico radiólogo debe estar capacitado para observar y detectar estas respuestas, muchas veces sutiles, y accionar en consecuencia. Debe tenerse en claro que los mecanismos de reacción anafiláctica son poco conocidos. La premeditación y las precauciones tomadas antes del estudio son prácticas aconsejadas por la experiencia, pero de ningún modo brindan un 100 % de seguridad con respecto a la respuesta del sistema inmune del paciente. La evolución de los MC trajo aparejada una notable disminución en la aparición de las reacciones anafilácticas, pero de ninguna forma puede considerarse que hayan desaparecido. La gran mayoría de los estudios contrastados se realizan sin molestias para el paciente. Pero un cierto porcentaje presentara, sin embargo, reacciones de: tipo leve, a menudo pasajeras, y que remiten con la

REACCIONES DE TIPO MODERADO o REACCIÓN ANAFILÁCTICA  Broncoespasmo  Disnea  Hipotensión  Taquicardia  Palidez  Sudor frio  Pulso filiforme (pulso irregular y difícil de palpar) Debe suspenderse la inyección y adoptar rápidamente la terapéutica adecuada. REACCIONES DE TIPO GRAVE  Hipotensión severa  Convulsiones tónico clónicas  Crisis asmática  Paro cardio respiratorio Debe suspenderse la inyección de inmediato y proceder con la terapéutica adecuada a máxima velocidad. En cualquier caso, especialmente en las reacciones de tipo leve que generalmente suceden al comienzo del estudio, debe procurarse en tranquilizar al paciente, sin dejar de lado su aparato psíquico, muchas veces coadyuvante este tipo de reacciones. De lo expuesto se desprende entonces que la elección de un MC no debe tomarse a la ligera, debiéndose estudiar en que condiciones se encuentra el paciente en cuestión y que práctica se le realizará; eligiéndose entonces un MC adecuado teniéndose en cuenta los parámetros bioquímicos mas importantes: concentración, pH, viscosidad y osmolaridad; a los que agregaríamos el costo del MC.

PREMEDICACIÓN

Exploración programada

1. Prednisolona oral, 50 mg, 12 y 2 horas antes de la exploración
2. Clemastina 1 mg/ml IM, 1 hora antes de la exploración Exploración urgente
3. Hidrocortisona hidrosoluble, 200 mg EV al principio y después de cada cuarto de hora hasta que la exploración concluya
4. Clemastina 1 mg/ml IM, 1 hora antes de la exploración