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Mantenimiento de la vía aérea permeable La primera razón de obstrucción de la vía aérea del paciente son sus propios tejidos. La lengua puede obstruir la vía aérea baja, tapando la orofaringe. Lo que se busca en ambas maniobras es sacar la lengua de la orofaringe y permitir que los 3 ejes queden paralelos y así permitir el paso del aire a la vía aérea más baja. Maniobras manuales para despejar la vía aérea en un paciente inconsciente
- Elevación del mentón : requiere que nos apoyemos sobre el hueso de la mandíbula (No en el piso de la boca) y con la otra mano flexionamos el cuello y extendemos la cabeza, esta maniobra va compuesta de estos 2 movimientos que sirven para alinear los 3 ejes: oral, laríngeo y faríngeo. Para así permitir el paso expedito (paso libre) del aire a la vía aérea baja Contraindicación: (no debemos usar esta maniobra si sospechamos de lesión medular).
- Elevación de mandíbula : para paciente donde sospechamos de lesión medular, porque no requiere elevación de la cabeza, solo la mandíbula. Agarramos el ángulo de la mandíbula con 2 manos y levantamos la mandíbula y así desobstruir la lengua de la orofaringe. Balón autoinflable (AMBU) - balón autoinflable provisto de mascarilla que se utiliza en asistencia respiratoria. está compuesto por un balón de plástico que se comprime y vuelve a su posición normal, tiene un dispositivo para adaptar una mascarilla o un dispositivo para la vía aérea como un tubo endotraqueal, mascarilla laríngea para administrar oxígeno. Utilidad: la mascarilla debe ser del tamaño correcto manteniendo el sello, el balón debe tener el tamaño suficiente para insuflar los 2 pulmones.
Tamaños de ambu: Neonatal: 250-300ml Adulto: 500ml Se puede usar un ambu de adulto en pediátrico, no al contrario. Mascarilla: el ángulo ancho va al mentón y el vértice en la nariz, debe estar incluida toda la nariz para que el aire que entre y salga utilicé las 2 vías, también evita la pérdida del aire. Uso: con una mano hacemos el sello contra la cara y la mascarilla y la otra mano comprimimos el balón lo suficiente (no es necesario apretarlo todo) para elevar el tórax. Correcta manipulación para que cierre completamente se utiliza la maniobra CE. UNA PERSONA MAS DIFICIL Y MENOS EFECTIVA. Presión cricoidea La maniobra de Sellick se utiliza para preparar la vía aérea hasta meter un tubo hacia las vías respiratorias. Comprimimos el cricoides contra el esófago atrás, para sellarlo así el aire no va al esófago y evitar el reflujo estomacal. Esta maniobra es para preparar una vía accesible y evitar que bronco aspire (se necesita 2 personas) Ventajas del ambu: Da una ventilación y oxigenación inmediata El operador tiene sentido de la resistencia y la distensibilidad de la vía aérea Puede dar un excelente apoyo ventilatorio en poco tiempo Son posibles altas concentraciones de oxigeno Puede usarse para apoyar la ventilación espontanea Complicaciones : Hipoventilación, distención gástrica.
Complicaciones: provocar ruptura de vasos o desgarro de mucosa, obstrucción de los meatos creando sinusitis, sangrado de epitaxis. Técnica: atornillando hasta introducir completamente, debe quedar atrás de la lengua. Puede usarse en pacientes semiconscientes Complicaciones: nauseas, vomito, reflejos vaso vágales que pueden provocar paro respiratorio Ambos dispositivos, tanto cánula nasofaringe como orofaringe no son dispositivos para administrar oxígeno, pero su uso puede combinarse con una mascarilla. Mascarilla laríngea (LMA) Sirve para despejar la vía aérea, teniendo la facilidad de tener un adaptador para conectarse al ambu dando apoyo ventilatorio así administrar oxígeno. Uso: funciona para despejar la vía aérea y suministrar oxigeno Técnica: paciente inconsciente introducción con ambas manos y empujamos el balón hasta donde llegue en la laringofaringe. Una vez que la LMA está en posición mantenemos una vía aérea segura. Por teoría no debería ser posible la broncoaspiración con este dispositivo, pero puede ocurrir. Ventajas: el éxito es de más de 90% ya que es fácil su uso. Tubo laríngeo Se introduce a ciega y por su curvatura se va a introducir en esófago. Se infla primero el globo faríngeo (50-80cc) y luego el esofágico (5- 8cc) Fácil colocación: 80% el primer intento. Evita la regurgitación gástrica En los nuevos modelos se puede aspirar el contenido gástrico Combitubo
Similar al tubo laríngeo, pero con doble luz con 2 conexiones proximales. 2 balones: faríngeo (40-100cc) y esofágico (45-80cc) Introducción a ciegas, en el esófago Protege la aspiración gástrica 2 tamaño 41 y 37. Se empiezan a ver tamaños pediátricos Cánula endotraqueal Son para colocar dentro de la tráquea, es una “vía aérea definitiva o segura”. Son tubos de plástico blando tienen curvatura natural, con un balón. Tamaños: Bebe recién nacido: usualmente 3.5 4 mm Prematuro: 2.5 3 mm Una mujer 6.5 7mm Hombre 7.5 8mm
Tema II
Los dispositivos de vías aéreas definitiva son los que están dentro de la tráquea.
Entubación endotraqueal
Los 2 medios para conseguir una vía aérea definitiva es la entubación endotraqueal y vía aérea quirúrgica. Motivos para buscar una vía aérea definitiva son: Necesidad de proteger la vía aérea baja Necesidad de ventilación
laringoscopio con varias hojas (El laringoscopio es para evaluar la laringe, no para entubar) Tubos endotraqueales Guía maleable (Un alambre o algo para poner dentro del tubo endotraqueal para darle la forma correcta según la laringe) Jeringa de 10-mL (para insuflar el balón que) Fórceps o Pinzas de Magill (funciona para agarrar la punta del tubo endotraqueal) Lubricante hidrosoluble Aspirador, catéteres y tubos Colocación de una hoja curva en el mago del laringoscopio Laringoscopio está compuesto por 2 porciones: un cuerpo y una hoja. Las baterías están dentro del cuerpo. El laringoscopio siempre lo vamos agarrar con la mano izquierda para tener en la derecha el tubo endotraqueal. Tiene 2 tipos de hojas: Hoja de Macintosh (curva): se introduce por la cavidad oral, agarra toda la lengua, se entra hasta la vallecula cuando se ve la epiglotis se eleva la mandíbula (se puede ver todo el procedimiento) Hoja de Miller (recta): con la hoja recta levantamos la epiglotis (este procedimiento no nos permite ver) En la entubación endotraqueal tengo tubo entrando entre medio de las cuerdas vocales para asegurarse que se entubo bien. Verificación de la posición del tubo
Visualización del tubo Visualización de la expansión del tórax Auscultación del epigastrio y ambos hemitórax (si se escucha sonido en el tubo digestivo, está mal colocado) si se va para el pulmón derecho el tubo se debe desinflar y sacarlo un par de centímetros y volver a auscultar. El tubo endotraqueal debe quedar en la tráquea, no en los bronquios a 2cm arriba de la Carina. Observación de la condensación del aire en el tubo en la espiración (El tubo se debe empañar para saber que está bien colocado) Oximetría de pulso (va mejorando la saturación) Intubación endotraqueal Ventajas Protege las V.A de materiales extraños (dientes, sangre, vomito, etc.) Facilita la ventilación y la oxigenación Facilita la succión de tráquea y bronquios Provee de una ruta alterna para medicamentos (para paro cardiaco, respiratorio) Previene la broncoaspiración Permite compresiones torácicas más rápidas Indicaciones : Inhabilidad para ventilar a pacientes inconscientes Después de una cánula orofaríngea Inhabilidad del paciente de proteger su vía aérea (coma, arreflexia o para cardiaco) Necesidad de ventilación mecánica prolongada Recomendaciones
Sistema de bajo flujo: con ellos no podemos conocer la verdadera concentración de O2 del aire inspirado (FiO2). No se debe usar en pacientes con hipoxemia o herpcania. Dispositivos de bajo flujo: cánula nasal, mascarilla simple, mascara con reservorio. Cánulas nasales: es el sistema mas usado para administrar oxigeno a bajo flujo. Es barato, fácil de usar y en general muy bien tolerado. Permite al paciente hablar, comer, dormir y expectorar sin interrumpir el aporte de O2. El flujo de oxígeno que se consigue con este dispositivo oscila entre 1-4 litros por minuto lo que equivale a una FiO2 teórica de 24-35%. La fracción ambiental de oxígeno es de 21%. La forma correcta de colocación es atrás de la oreja Mascarilla simple: Son dispositivos que cubren la boca, nariz y el mentón del paciente. Permite liberar concentraciones de O2 superiores al 50% con flujos bajos (6-10 litros por minuto) Interfieren para comer, expectorar y, al igual que las gafas nasales, se puedes descolocar (especialmente en la noche) Mascarilla facial: Durante la ventilación con mascarilla facial las vías aéreas no están protegidas, (el paciente puede bronco aspirar) Mascarilla con reservorio: Es una máscara simple con una bolsa o reservorio en su extremo inferior; el flujo de oxígeno debe ser siempre suficiente para mantener la bolsa inflada. A un flujo de 6-10 litros por minuto puede aportar un Fio2 de 0,4-0, (40%-70%) Mascara de no reinhalación de oxigeno son similares a las máscaras de reinhalación parcial, excepto, por la presencia de una válvula unidireccional entre la bolsa y la mascara que evita que el aire espirado
retorne a la bolsa. Las máscaras de no reinhalación deben tener un flujo mínimo de 10 litros por minuto y aportan una FiO2 de 0,6-0,8 (60%- 80%) Sistemas de alto flujo Permiten obtener concentraciones del O2 inspirado de forma más exacta, independientemente del patrón ventilatorio del paciente. Indicados en Insuficiencia Respiratoria aguda grave en los que es preciso controlar la insuficiencia de forma rápida y segura (pacientes con hipoxia e hipercapnia, en los que debemos asegurarnos que aumento la presión arterial O2 a un nivel tolerable, entre 50-60 mmHg, pero sin abolir la respuesta ventilatoria a la hipoxemia). Mascarilla tipo Venturi: en su parte inferior posee un dispositivo que permite regular la concentración de oxigeno que se esta administrando. Ello se consigue mediante un orificio o ventana regular regulable que posee este dispositivo en su parte inferior. En el cuerpo del dispositivo normalmente viene indicado el flujo que hay que elegir en el caudalímetro para conseguir la FiO2 deseada. Efecto Venturi Desde la fuente de oxígeno se envía se envía el gas, el cual va por la conexión que une a la fuente con la mascarilla. Cuando el O2 llega a la mascarilla, lo hace en chorro (jet de flujo alto) y por un orificio estrecho lo cual, según el principio de Bernoulli, provoca una presión negativa. Esta presión negativa es la responsable de que, a través de la ventana regulable del dispositivo de la mascarilla, se aspire aire del ambiente, consiguiéndose así la mezcla deseada. Campana de oxigeno Es una campana cerrada y compacta que se utiliza en lactantes.
Reconocimiento Obstrucción parcial Signo Universal Emite sonido: Tos Recomendación: intensificar la tos, no dar golpes en la espalda Si vemos a la persona tosiendo es porque existe paso de aire, entonces solo apartamos a la persona y la dejamos toser sola. Obstrucción total Signo Universal No emite sonido, mayor angustia. Recomendación: Heimlich Síndromes clínicos: enrojecimiento y congestión del rostro de la víctima con gran esfuerzo respiratorio y taquicardia. Cianosis Sudoración profusa Perdida de conciencia Bradicardia, paro cardíaco Ovace: Adulto consiente Llevar a cabo la maniobra Heimlich (compresiones abdominales sub diafragmáticas) hasta que se expulse el cuerpo extraño o pierda la conciencia.
Las compresiones son 2cm por encima del ombligo hasta que expulse el cuerpo extraño. Si no se expulsa el cuerpo extraño, el paciente se lleva al suelo y aplicamos RCP, revisando cada cierto tiempo en busca del cuerpo extraño, usando el barrido de dedo, metiendo los 2 dedos; índice y medio (solo si esta inconsciente) Tratamiento Ovace en adulto: Obstrucción severa (tos ineficaz) Si esta inconsciente iniciamos RCP. Si esta consiente damos 5 golpes interescapulares y 5 compresiones abdominales. Obstrucción leve (tos eficaz) Ovace en pediatría 90% de las muertes por Ovace ocurren en menores de 5 años 65% son en menores de 1 año Juguetes pequeños son los más involucrados Se debe sospechar de Todo paciente con dificultad respiratoria de inicio súbito Evaluar si la obstrucción es completa. Si es incompleta, no intervenir (incompleta él bebe está tosiendo) Signos de obstrucción completa:
Evitar la ingestión de alcohol antes y durante las comidas. Evite reírse o hablar mientras mastique o deglute. Prohíba a los niños caminar, correr o jugar con comida o cuerpo extraño en la boca. Mantenga los cuerpos extraños (canicas, cuentas, tachuelas) fuera del alcance de los bebes y niños pequeños. TEMA II
Métodos para el monitoreo del estado de
ventilación/perfusión acceso vascular periférico
Dispositivos para controlar la función respiratoria Monitorización no invasiva Oximetría de pulso Control del CO2 espirado al final de la espiración (capnografía) Monitorización invasiva Gasometría arterial PVC (presión venosa central) Sonda urinaria (para medir la hipoxia al nivel del tejido urinario. Si el riñón está recibiendo suficiente sangre con oxigeno va a producir orina) Pulsioximetria La hemoglobina es el principal transportador de las moléculas de oxigeno La luz del oxímetro va a medir en la sangre capilar a los glóbulos rojos. Va a medir la saturación que tiene la hemoglobina.
Detalles técnicos del oxímetro de pulso: esta diseñado para colocarse en un dedo, pero si el paciente no tiene mano se puede colocar en un dedo del pie, y si no cuenta con extremidades, se le coloca en el lóbulo de la oreja o en el carrillo de la boca. El oxímetro no puede diferenciar entre el monóxido de carbono y el oxígeno en la molécula (por eso hay que ver el ambiente y el comportamiento de la persona. Si esta cianótico, agitado, inconsciente). Capnometría es la medida del dióxido de carbono en la V.A de un paciente durante un ciclo respiratorio. Su lectura se obtiene de un digito a través de un aparato, el capnógrafo, y es la representación “numérica” de la Pco2 inhala y exhalada por un individuo (usualmente en menos de 40). Capnografía Es la representación “grafica” de la medida de la Pco2 en función del tiempo, es decir, se refiere a la medida y visualización de los parámetros básicos de la CO2, que incluyen la Co2 al final de la espiración (ETco2), el CO2 inspirado y el capnograma. (entre medio de las curvas de oxígeno está la de monóxido de carbono) Unos de los metodos para verificar si el tuboendotraqueal quedo bien puesto, era saber si la curva de capnografia estaba presente, porque no va haber CO si el tubo esta en el estomago. Para saber esto se debe colocar un sensor en el dispositivo que utilicemos en las vías aéreas. Monitoreo del estado de perfusión Gasometria arterial: se toma una muestra de sangre en unas de las arterias, para saber los gases arteriales.
Para administrar grandes cantidades de liquido necesitamos venas mas grandes, de preferencia la de los pliegues antecubitales. Si no, las venas del cuello (yugular). En las piernas tambien, en la vena safena. Se hace mas en pediatrico. Paciente consciente: ambu Inconsciente: mascara laríngea, combitubo Ovace Obstrucción de vías aéreas por cuerpo extraño En adulto y pediátricos Ovace son diferentes circunstancias. Ovace es una emergencia que resulta en muerte dentro de minutos si no se trata. La causa más común de obstrucción de la vía aérea es por la lengua durante la perdida de conciencia y arresto cardiaco. En el adulto la razón más frecuente de Ovace es la comida, y la carne es la causa más común de obstrucción. La maniobra de Heimlich no está recomendada en menores de un año. Factores de riesgos Pedazos grandes de comida poco masticados Niveles elevados de alcohol en la sangre Dentaduras postizas Llorar, reír o hablar mientras se tiene en la boca comida u otro cuerpo extraño Reconocimiento Obstrucción parcial
Signo Universal Emite sonido: Tos Recomendación: intensificar la tos, no dar golpes en la espalda Si vemos a la persona tosiendo es porque existe paso de aire, entonces solo apartamos a la persona y la dejamos toser sola. Obstrucción total Signo Universal No emite sonido, mayor angustia. Recomendación: Heimlich Síndromes clínicos: enrojecimiento y congestión del rostro de la víctima con gran esfuerzo respiratorio y taquicardia. Cianosis Sudoración profusa Perdida de conciencia Bradicardia, paro cardíaco Ovace: Adulto consiente Llevar a cabo la maniobra Heimlich (compresiones abdominales sub diafragmáticas) hasta que se expulse el cuerpo extraño o pierda la conciencia. Las compresiones son 2cm por encima del ombligo hasta que expulse el cuerpo extraño. Si no se expulsa el cuerpo extraño, el paciente se lleva al suelo y aplicamos RCP, revisando cada cierto tiempo en busca del cuerpo extraño, usando el
