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Es un trabajo que se trata sobre la Sifilis y lepra de sus tipos y faces
Tipo: Tesis
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“Hugo Chávez Frías”
Dra. Yanilet Maria Useche
Titulo : C.I: 27.459.
Introducción
República Bolivariana de Venezuela
Ministerio Del Poder Popular Para la Educación Superior
Universidad de las Ciencias de la Salud
La apendicitis aguda es la principal causa de abdomen agudo
quirúrgico, su prevalencia es mayor entre la 2a. y 4a. décadas
debido a la fisiopatología del padecimiento, es por ello que es
importante conocer ampliamente su anatomía, fisiopatología y
evolución a fin de hacer el diagnóstico y proporcionar el
tratamiento oportuno. Su diagnóstico continúa siendo clínico,
el interrogatorio y la exploración física son vitales, por ello se
describirá ampliamente la mayoría de los signos y síntomas a
encontrar durante la evolución del padecimiento. Sin
embargo, cuando el diagnóstico es dudoso o se presenta un
cuadro atípico o enmascarado debemos apoyarnos en el
laboratorio y en el gabinete a fin de corroborar el diagnóstico,
por lo tanto también serán descritos los que son usados con
frecuencia.
heces, tumores o cuerpos extraños. También puede haber
infección bacteriana o viral que cause la inflamación.
Existen cuatro faces principales:
cuando hay una inflamación leve del apéndice y no hay pus
en su interior.(4-6h)
mayor inflamación del apéndice y se acumula pus en su
interior.(6-12h)
inflamación es tan intensa que provoca la muerte del tejido
del apéndice, lo que puede llevar a complicaciones graves
como la perforación del apéndice.(12-24h)
4. Perforada: se perfora la pared apendicular y su contenido
se vacia a la cavidad ABD y produce Peritonitis localizada
(platron o absceso) o peritonitis difusa (24h)
Anatomía del apéndice
Embriológicamente el apéndice es parte del ciego,
formándose en la unión distal en donde se unen las tres
tenias. Histológicamente el apéndice es similar al ciego e
incluye fibras musculares circulares y longitudinales.
Dentro de la capa submucosa se contienen los folículos
linfoides en número aproximado de 200; el mayor número de
ellos se encuentra entre los 10 y 30 años de edad con un
descenso en su número después de los 30 y ausentes
completamente después de los 60. Su longitud varía de la
completa agenesia hasta un tamaño mayor de los 30 cm,
siendo el promedio de 5-10 cm con un grosor de 0.5-1 cm. El
apéndice puede mantener diversas posiciones, clásicamente
se han postulado la retrocecal, retroileal, pélvica, cuadrante
inferior derecho y cuadrante inferior izquierdo;
sin embargo,
puede mantener cualquier posición en sentido de las
manecillas del reloj en relación con la base del ciego.
El mesenterio del apéndice pasa por detrás del íleon terminal
y es continuación del mesenterio del intestino delgado. La
arteria apendicular cursa por en medio del meso apéndice y
es rama de la arteria ileocólica; sin embargo, puede
presentarse proveniente de la rama cecal posterior rama de la
arteria cólica derecha. El drenaje venoso es paralelo a la
irrigación arterial, drenando a la vena ileocólica que a su vez
drena a la vena mesentérica superior. La parte final del
apéndice se puede encontrar en el cuadrante inferior
izquierdo bajo dos circunstancias: situsinversus o un
apéndice lo suficientemente largo de tal manera que repo- se
en el cuadrante mencionado. En ambos casos se presentará
como un cuadro atípico de apendicitis.
En 1957 Robbinson reportó un caso de agenesia apendicular
recabando 68 casos más demostrando así la rareza de esta
entidad. Walbridge describió la duplicación del apéndice
proponiendo la siguiente clasificación: tipo A duplicación
parcial del apéndice en un ciego normal. El tipo B incluía un
ciego normal con dos apéndices completa- mente separados.
Posteriormente el tipo B se dividió en dos tipos más. El tipo
B1 indica que hay dos apéndices que surgen del mismo lado
de la válvula ileocecal. El tipo B2 comprende dos apéndices
Epidemiología
La apendicitis aguda continúa siendo la mayor causa de
abdomen agudo que requiere tratamiento quirúrgico. El riesgo
de presentar apendicitis durante toda la vida es de 6- 7%. El
pico de mayor incidencia es durante la segunda y tercera
décadas de la vida, y es rara en menores de cinco o mayores
de 50 años. Se presenta con mayor frecuencia en el sexo
masculino siendo de 1 por cada 35 afectados y de 1 por cada
50 en pacientes femeninas. Después de los 70 años de edad
el riesgo de presentar apendicitis es del 1%. En la juventud el
promedio de presentación es de 1.3:1 entre hombres y
mujeres. Sin embargo, ha habido una variación importante en
la incidencia entre diversos
países, variando probablemente por las diferencias raciales,
ocupacionales y principalmente dietéticas, ya que se ha
demostrado la mayor presencia de apendicitis en países en
donde el consumo de fibra es bajo.
Etiología y Fisiopatología
Presumiblemente la baja ingesta de fibra en la dieta en los
países desarrollados predispone a la producción de heces
duras, lo cual ocasiona una mayor presión intracólica con
formación de fecalitos incrementada, con un riesgo mayor de
la obstrucción de la luz apendicular; sin embargo, los estudios
hasta este momento no han sido concluyentes.
Desde 1939 se demostró que la obstrucción de la luz
apendicular produce una apendicitis. En especial la
obstrucción luminal proximal por numerosos factores provoca
el aumento de la presión intraapendicular, ya que la
producción de moco es constante y la capacidad
intraapendicular es a penas de 0.1 mL de capacidad. Lo
anterior demuestra por qué la presión intraluminal puede
elevarse hasta alcanzar rápidamente los 50-65 mmHg.
Cuando la presión es de 85 mmHg o mayor, la presión
venosa es excedida y el desarrollo de isquemia de la mucosa
es inevitable. En este momento la trombosis de las vénulas
que drenan el apéndice está presente o fase I de la
apendicitis en la cual se encuentra edematosa e hiperhémica.
Con la congestión vascular la mucosa apendicular se vuelve
hipóxica y comienza a ulcerarse, resultando en un
compromiso de la barrera mucosa con la posterior
traslocación de las bacterias intraluminares hacia la pared
apendicular, presentándose la fase II de la apendicitis. Este
proceso inflamatorio progresa involucrando la serosa del
apéndice que inflama el peritoneo parietal resultando en el
cambio característico del dolor hacia la fosa ilíaca derecha. Si
la presión intraluminar continúa elevándose se produce un
infarto venoso, necrosis total de la pared y perforación con la
posterior formación de un absceso localizado o fase III de la
apendicitis. Si en su defecto no se forma el absceso y en
cambio se presenta una peritonitis generalizada se estará
hablando de la fase IV de la apendicitis. Un estudio demostró
que dentro de la evolución de la apendicitis aguda, la
gangrena apendicular se presenta a las 46.2 horas y la
perforación a las 70.9 h.
La causa más común de la obstrucción intestinal son los
fecalitos, seguido de la hiperplasia linfoidea, fibras vegetales,
semillas de frutas, restos de bario de estudios radiológicos
previos, gusanos intestinales y tumores como los carcinoides.
Maniobras y Puntos Dolorosos
Signo de Rovsing : Dolor en fosa ilíaca derecha al
comprimir la fosa ilíaca izquierda, es explicado por el
desplazamiento de los gases por la mano del explorador
del colon descendente hacia el transverso, colon
ascendente y ciego, que al dilatarse se moviliza
produciendo dolor en el apéndice inflamado.
Signo de Chase : Dolor en fosa ilíaca derecha al hacer
compresión en la región del colon transverso, la
explicación es la misma que el signo anterior.
Signo del Psoas : Se apoya suavemente la mano en la
fosa ilíaca derecha hasta provocar un suave dolor y se
aleja hasta que el dolor desaparezca, sin retirarla, se le
pide al enfermo que sin doblar la rodilla levante el
miembro inferior derecho; el músculo psoas aproxima
sus inserciones y ensancha su parte muscular
movilizando el ciego y proyectándolo contra la mano que
se encuentra apoyada en el abdomen, lo que provoca
dolor. Es sugestivo de un apéndice retrocecal.
Signo del obturador : Se flexiona la cadera y se coloca
la rodilla en ángulo recto, realizando una rotación interna
de la extremidad inferior, lo que causa dolor en caso de
un apéndice de localización pélvica.
Tríada apendicular de Dieulafoy : Consiste en
hiperestesia cutánea, dolor abdominal y contractura
muscular en fosa ilíaca derecha.
Maniobra de Klein : Con el paciente en decúbito dorsal
se marca el punto abdominal más doloroso, se cambia
de posición al paciente a decúbito lateral izquierdo y se
presiona nuevamente el punto doloroso. Para apendicitis
aguda el punto doloroso sigue siendo el mismo y el
paciente flexiona el miembro pélvico derecho, para
linfadenitis el punto doloroso cambia.
Maniobra de Alders : La misma maniobra anterior sólo
que diferencia el dolor uterino del apendicular.
Maniobra de Haussmann : Se presiona el punto de Mc
Burney, se levanta el miembro inferior extendido hasta
que forme con el plano de la cama un ángulo de unos
60o; el dolor aumenta en la apendicitis.
Signo de Talo percusión : Dolor en fosa ilíaca derecha
con paciente en decúbito dorsal al elevar ligeramente el
miembro pélvico derecho y golpear ligeramente en el
talón.
Signo de Britar : Ascenso testicular derecho al hacer
presión en la fosa ilíaca derecha.
Signo de Llambias : Al hacer saltar al enfermo el dolor
aumenta en fosa ilíaca derecha.
Signo de San Martino y Yodice : La relajación del
esfínter anal permite que desaparezcan los dolores
reflejos y que sólo permanezca el punto verdaderamente
doloroso.
Signo de Chutro : Por contractura de los músculos, hay
desviación del ombligo hacia la fosa ilíaca derecha.
Signo de Cope : Sensibilidad en el apéndice al
estirarelmúsculo psoas por extensión del miembro
Dolor que empeora cuando toses, caminas o realizas
otros movimientos bruscos
Náuseas y vómitos
Pérdida de apetito
Fiebre ligera que puede empeorar a medida que la
enfermedad avanza
Estreñimiento o diarrea
Hinchazón abdominal
Flatulencia
El lugar donde sientes dolor puede variar, dependiendo de tu
edad y la posición del apéndice. Durante el embarazo, el
dolor parecería provenir de la parte superior del abdomen
porque el apéndice se encuentra más alto durante el
embarazo.
La causa probable de la apendicitis es una obstrucción en el
recubrimiento del apéndice que da como resultado una
infección. Las bacterias se multiplican rápidamente y hacen
que el apéndice se inflame, se hinche y se llene de pus. Si no
se trata inmediatamente, el apéndice puede romperse.
Manifestaciones clínicas en niños
En los niños, la apendicitis aguda suele comenzar con dolor
abdominal vago alrededor del ombligo. Con el tiempo, este
dolor se desplaza hacia la parte inferior derecha del abdomen
y se vuelve más intenso. Los niños también pueden presentar
náuseas, vómitos y fiebre. En algunos casos, el dolor
abdominal puede ser tan intenso que el niño se encoge en
posición fetal.
Es importante tener en cuenta que los niños pequeños
pueden tener dificultades para expresar su dolor o malestar.
Por lo tanto, es posible que no puedan describir su dolor
abdominal con precisión o puedan confundirlo con otros
síntomas como náuseas o vómitos. Los padres deben estar
atentos a cualquier cambio en el comportamiento de sus hijos
y buscar atención médica si sospechan que hay algún
problema.
Manifestaciones clínicas en adultos
En los adultos, la apendicitis aguda también comienza con
dolor abdominal vago alrededor del ombligo. Sin embargo, el
dolor se desplaza hacia la parte inferior derecha del abdomen
con mayor rapidez que en los niños. El dolor también puede
ser más intenso y persistente en los adultos.
Además del dolor abdominal, los adultos pueden presentar
otros síntomas como náuseas, vómitos, fiebre y pérdida de
apetito. También pueden experimentar diarrea o
estreñimiento y sensibilidad al tacto en la zona afectada.
Diferencias entre niños y adultos
La principal diferencia entre las manifestaciones clínicas de la
apendicitis en niños y adultos es la velocidad a la que se
desarrolla el dolor y la intensidad del mismo. En los niños, el
dolor abdominal puede ser menos intenso y tardar más
tiempo en desplazarse hacia la parte inferior derecha del
abdomen. En los adultos, el dolor abdominal suele ser más
intenso y persistente desde el principio.
Otra diferencia importante es que los niños pueden tener
dificultades para expresar su dolor o malestar, lo que puede
retrasar el diagnóstico de la enfermedad. En los adultos, el
psoas derecho, escoliosis de- recha, opacidad en la fosa
ilíaca derecha, líquido o aire libre intraperitoneal (Figura 2).
apendicitis aguda incluyen la visualización de una imagen
tubular, localizada en la FID, cerrada en un extremo, no
compresible por medio del transductor, con un diámetro
transverso mayor a 6 mm y una pared engrosada mayor de 2
mm, pueden encontrarse también una apendicitis focal,
pérdida de la continuidad de la mucosa, líquido dentro de la
luz apendicular, apendicolito, colección líquida circunscrita,
masa periapendicular, ecogenicidad pericecal aumentada y
linfadenitis mesentérica.
TAC: Los criterios están bien establecidos para diferenciar un
apéndice normal de uno inflamado: Visualización del
apéndice y diámetro de 6 o más mm
con sensibilidad y
especificidad de 87-100% y de 95-99%, respectivamente
Tratamiento de la apendicitis
El tratamiento de la apendicitis aguda suele ser la extirpación
quirúrgica del apéndice. Esta cirugía se llama apendicectomía
y puede realizarse mediante una incisión en el abdomen o
mediante laparoscopia. En algunos casos, si el diagnóstico es
incierto o el paciente está muy enfermo, puede ser necesario
hospitalizar al paciente y administrar antibióticos antes de
realizar la cirugía.
Conclusión
La apendicitis aguda es la primera causa de abdomen agudo
quirúrgico, por lo tanto, es de importancia saber valorar y
diagnosticar a tiempo esta entidad a fin de dar el tratamiento
definitivo, ya que el retraso en su diagnóstico se reflejará en
un incremento en la morbimortalidad del paciente.
Como ya se mencionó el diagnóstico es clínico y los
laboratoriales y estudios de gabinete son únicamente de
apoyo, es por ello que es de vital importancia reconocer la
entidad y poner en práctica algunas de las más de 30
maniobras apendiculares descritas en la literatura que
coadyuvarán a descartar la mayoría de patologías del
diagnóstico diferencial.
El tratamiento de la apendicitis aguda es quirúrgico y la
técnica a utilizar variará dependiendo del criterio de cada
cirujano y del estadio clínico.
El uso de los antibióticos está descrito en la literatura
habiendo controversia entre la dosis de impregnación y su
uso durante el pre y el postoperatorio; sin embargo, lo más
importante es cubrir a los microorganismos principalmente
involucrados en cada fase de este padecimiento como se
mencionó anteriormente. En el HJM por los agentes más
frecuentemente aislados continua vigente el doble esquema a
base de metro- nidazol y amikacina en dosis convencionales.
