TDAH: Características, Etiología e Implicaciones, Esquemas y mapas conceptuales de Psicología Educacional

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José J. Bauermeister, Maribel Matos Román y Carmen C. Salas Serrano

INTRODUCCIÓN

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es, sin duda, uno de los trastornos que más ha estudiado la comunidad científica en distintas partes del mundo. Esto se evidencia a través de innumerables trabajos de investigación y publicaciones que han ayudado a reconocer la complejidad de esta condición y a desarrollar una comprensión más amplia de la misma. Este capítulo se une al esfuerzo de diseminar la información científica entre la población iberoamericana.

meses posteriores, se requiere indicar si el trastorno está en remisión parcial. Finalmente, es necesario señalar el nivel de seriedad al presente: leve, moderado o grave.^1

CLASIFICACIÓN DIMENSIONAL

En la taxonomía del DSM-5, el TDAH se conceptúa como una condición categorial que, como la enfermedad médica, puede estar presente o no. No obstante, la evidencia científica es cada vez más clara en señalar que el TDAH es una condición dimensional cuyos síntomas, al igual que los centímetros en la estatura o los puntos en la presión sanguínea, existen en un continuo.2,3^ Esto implica que los síntomas se distribuyen de acuerdo con una curva de distribución normal, varían en severidad en toda la población humana y podrían denominarse trastorno cuando alcanzan los niveles excesivos de severidad.2,3,4^ Esta conceptuación tiene el apoyo científico de estudios genéticos que sugieren que el TDAH representa un rasgo de conducta en vez de una categoría patológica.3,4^ Además, las clasificaciones con medidas dimensionales de inatención o hiperactividad-impulsividad, como escalas o cuestionarios, tienen un grado de confiabilidad y validez mayor que los diagnósticos categoriales.^4

PREVALENCIA

Los estimados de la prevalencia del TDAH varían ampliamente, entre otras razones, por diferencias en la metodología utilizada para establecer el diagnóstico. Por ejemplo, Barrios et al.^5 informan que la prevalencia del TDAH en la población infantil en América Latina se encuentra entre 5.7 y 26.8%. En 2007 se llevó a cabo por primera vez una revisión sistemática y abarcadora de los estudios científicos de la prevalencia del TDAH en participantes de 18 años o menos, reclutados de la población general o escuelas, para estimar la prevalencia global del trastorno.^6 Se evaluaron 102 estudios constituidos por 171 756 participantes de diferentes partes del mundo, quienes fueron diagnosticados usando los criterios del DSM o de la Clasificación Internacional de Enfermedades. Se encontró que la prevalencia agregada basada en todos los estudios fue de 5.29% (95% intervalo de confianza 0.01-5.56). En América del Sur sólo se identificaron nueve estudios y la prevalencia fue 12%. Como era de esperarse, los estimados de la prevalencia del trastorno en los estudios fueron muy variables. Las diferencias metodológicas que contribuyeron a la heterogeneidad en los estudios fueron los criterios diagnósticos utilizados para definir el TDAH, la fuente de información (p. ej., padre, madre, maestro o todos) y la incorporación de una medida de impedimento funcional como parte del diagnóstico. Al ajustar estadísticamente la influencia de estos factores, se encontró que la prevalencia no difiere de manera significativa entre Norteamérica (6%), Europa (5%), América del Sur (12%), Asia (4%) y Oceanía (5%). Aunque la prevalencia para América del Sur parecía ser más alta que los estimados para otras regiones, la diferencia no fue significativa por la amplia variabilidad de los estimados obtenidos.^6 En 2012, Willcutt^7 llevó a cabo otra revisión sistemática de la literatura y un metaanálisis para niños y adolescentes con TDAH, según los criterios diagnósticos definidos por el DSM-4. Él estimó la prevalencia entre 5.9 y 7.1% (95% CI), dependiendo de la fuente de información para el diagnóstico (p. ej., padres o maestros). Dos años después, se actualizaron estos estudios y se confirmó que la variabilidad en la prevalencia del TDAH en diferentes partes del mundo se explica principalmente por las características metodológicas de los estudios.^8 En resumen, la prevalencia del TDAH en niños parece estar entre 5 y 7%. Es de comentar que en niños el TDAH afecta más a los varones que a las niñas, en una proporción de 2 o 3:1 en muestras poblacionales y de aproximadamente 4:1 en muestras clínicas.2,9,

aumenta la norepinefrina. Además, estudios iniciales en humanos y en animales han demostrado que los déficits de dopamina y noradrenalina generan problemas en los circuitos reguladores de varias zonas del cerebro, que con posterioridad han sido implicadas en el TDAH. Ésta es un área que requiere más estudio.^11

FACTORES DE RIESGO GENÉTICOS

En los últimos años, la investigación científica con gemelos ha confirmado el papel principal que juegan los factores hereditarios en el desarrollo de los síntomas del TDAH.^13 Por ejemplo, es probable que la heredabilidad del TDAH se encuentre entre 0.60 y 0.80. Además, se ha informado que los padres diagnosticados tienen hasta 57% de hijos con el mismo diagnóstico.3, El TDAH es poligénico y se sospecha la presencia de al menos 26 genes que podrían contribuir al desarrollo de esta condición.^11 La investigación señala que la forma en que se hereda el TDAH es compleja y quizá se relaciona con más de una falla genética. Actualmente, las investigaciones se dirigen a identificar grupos de genes que contribuyen a varias redes neuronales presentes en el cerebro y, a la vez, estudiar la relación entre este grupo de genes y los factores ambientales.9,14^ Estos últimos podrían jugar un rol importante para entender la naturaleza y la etiología del trastorno. Sin embargo, la influencia que ejercen no necesariamente es igual en todos los individuos. Esto ocurre debido a que factores ambientales afectan de manera distinta a personas con genotipos distintos. Como resultado, estas interacciones entre genética y ambiente pueden resultar en expresiones diferentes del TDAH.9,11, Otros desarrollos importantes en años recientes se han dado en el campo de la epigenética. Para Barkley, una manera útil de pensar sobre la etiología del TDAH es considerar el ADN estructural como portador de la vulnerabilidad o susceptibilidad al trastorno.^11 Luego, las experiencias activan la condición, ya sea causando cambios directos en el cerebro o la fisiología, o por medio de marcadores epigenéticos que cambian la expresión genética. Este interés renovado en la relación entre la genética y el ambiente y los efectos epigenéticos ha provocado un resurgimiento de investigaciones acerca de las contribuciones ambientales al TDAH.9,11,14^ Cuando se reconocen los mecanismos epigenéticos y de interacción entre genética y ambiente se pueden identificar factores ambientales potencialmente importantes para la etiología del TDAH. Sin embargo, un riesgo ambiental dado no necesariamente afectará del mismo modo a todos los niños. Barkley^11 explica que “algunos son inmunes al efecto, pero otros serán susceptibles y desarrollarán el TDAH en presencia de este riesgo” (p. 362).

FACTORES DE RIESGO AMBIENTAL

Las complicaciones médicas (nacimiento prematuro, golpes fuertes en la cabeza, infecciones como encefalitis o meningitis y desnutrición grave) pueden lesionar el tejido

cerebral en niños y contribuir al desarrollo del TDAH.^9 Estas complicaciones pueden darse antes, durante o después del parto. El nacimiento prematuro ha sido la más estudiada y apoyada por evidencia empírica.9,10,11^ Diversas sustancias tóxicas en el ambiente también pueden contribuir al desarrollo del TDAH. La exposición directa a la nicotina, cuando la madre fuma durante el embarazo o después del mismo, así como la ingesta de alcohol durante este periodo pueden causar anomalías significativas en el desarrollo de las regiones del cerebro que están involucradas en el TDAH, tales como las regiones prefrontales y sus conexiones. Se ha encontrado que un nivel elevado de plomo en la sangre durante los primeros 2 o 3 años del desarrollo tiene una relación pequeña, pero estadísticamente significativa, con los síntomas del TDAH.11,14^ Estudios recientes sugieren que los niños expuestos tempranamente durante su desarrollo a compuestos de organofosfatos u organoclorados (p. ej., pesticidas) están en mayor riesgo de presentar síntomas del TDAH. Marks et al_._^15 encontraron que la exposición a pesticidas durante el embarazo está relacionada con problemas atencionales en los hijos de madres hispanas, en particular a los cinco años de edad.^15 Sin embargo, se necesita más investigación para determinar si los pesticidas son una causa del TDAH en sí mismo. Es de interés que factores como la privación materna grave que se da en el desarrollo temprano^16 y la hostilidad en madres de crianza^17 parecen explicar el desarrollo de síntomas del TDAH. Aunque estos hallazgos requieren más investigación, pueden ser significativos, ya que ilustran cómo la calidad de la relación madre e hijo puede ser un factor de riesgo para el desarrollo del TDAH. Finalmente, al igual que los factores de riesgo genéticos, los efectos de un factor de riesgo ambiental por lo general son pequeños y no necesariamente específicos del TDAH.9,

CARACTERÍSTICAS PSICOLÓGICAS, CLÍNICAS Y

NEUROPSICOLÓGICAS

CARACTERÍSTICAS PSICOLÓGICAS

Síntomas medulares y funcionamiento adaptativo

Los síntomas de FA e HI son las características medulares del TDAH. Recientemente, se ha planteado que la presencia de una regulación emocional deficiente (p. ej., baja tolerancia a la frustración, pobre autocontrol e inestabilidad emocional) también debe conceptuarse como un componente del trastorno.^26 Como es de esperarse, las destrezas de adaptación general de los niños con el TDAH son menores que las de compañeros que no tienen este diagnóstico.

Discapacidad académica, lingüística y motriz

Una característica crítica de individuos con TDAH es el alto riesgo que tienen de presentar dificultades significativas en el aprovechamiento académico.^28 Las destrezas de lectura, seguidas por las destrezas de matemática y deletreo, son las más afectadas. También pueden presentar dificultades significativas con la escritura. Se estima que hasta 45% o más de los niños con el TDAH podría tener trastornos específicos del aprendizaje.^29 Además, podrían tener dificultades en el desarrollo del lenguaje, fundamentalmente en el lenguaje expresivo y, de manera especial, en la organización y la pragmática del lenguaje.^27 Finalmente, los individuos con TDAH presentan retrasos significativos en el desarrollo de la coordinación y la motricidad, y podrían calificar para el diagnóstico de trastorno del desarrollo de la coordinación.^30

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Comorbilidad

Una característica de especial importancia clínica en el TDAH es la probabilidad de que se presente junto a uno o más diagnósticos psiquiátricos adicionales. Entre 67 y 80%, o más, de los individuos con el TDAH tienen un segundo trastorno, y muchos tienen un tercer trastorno que coexiste con el TDAH.^26 En una muestra probabilística comunitaria de Puerto Rico, se encontró que un niño o adolescente con el TDAH tiene un riesgo por lo menos 14 veces mayor de presentar el trastorno disocial; 22 veces mayor de presentar el trastorno negativista desafiante; nueve veces mayor de presentar algún trastorno de ansiedad; y siete veces mayor de presentar algún trastorno depresivo. Estos índices de riesgo son mayores cuando se estudia una muestra de niños en tratamiento.^10 En su

IMPLICACIONES SOCIALES-EMOCIONALES,

EDUCATIVAS Y FAMILIARES

DESARROLLO EDUCATIVO

En comparación con los compañeros que no presentan el trastorno, los niños de escuela primaria con el TDAH tienen tasas más altas de retención en el mismo grado.^32 Los estudiantes de escuela secundaria con el TDAH presentan una probabilidad mayor de dejar la escuela y una probabilidad menor de cursar estudios universitarios (29.5%), en comparación con aquellos sin el diagnóstico (76.8%). Los estudiantes universitarios con la condición enfrentan dificultades para hacer el trabajo académico requerido y tienen una probabilidad muy baja de graduarse.^33 La magnitud de estos datos estadísticos puede variar de acuerdo con el sistema educativo de cada país.

DESARROLLO SOCIOEMOCIONAL

Los individuos con el TDAH son propensos a impacientarse, frustrarse, enfadarse con facilidad y alterarse con rapidez ante situaciones provocadoras. Además, las comorbilidades del TDAH con diversos trastornos psiquiátricos tienen un impacto emocional clínicamente importante. Por ejemplo, la comorbilidad del TDAH con el trastorno negativista desafiante y el trastorno disocial aumenta al mismo tiempo el riesgo del trastorno antisocial de la personalidad y de la actividad delictiva.9,21,26^ Por otra parte, la comorbilidad del trastorno con depresión aumenta el riesgo de intentos suicidas.^26 El TDAH también puede impactar el desarrollo adecuado de destrezas sociales y la interacción con los compañeros. Estos niños tienen menos amigos y son más rechazados, sobre todo si tienen problemas de conducta.20,34^ Comparado con jóvenes de la población general, el TDAH en la adolescencia está asociado en la adultez con un nivel más bajo de productividad y funcionamiento ocupacional.28,35^ Por último, cuando se examina el impacto del TDAH de niños y adolescentes en la adultez, se encuentra que aquéllos con el diagnóstico demuestran un manejo deficiente del dinero, un mayor grado de incumplimiento de responsabilidades y un impacto negativo en la vida familiar.^21

ACTIVIDADES DE RIESGO

Se ha encontrado una relación importante entre el TDAH y la propensión a tener accidentes y lesiones.^21 En la adolescencia y la adultez, el trastorno aumenta la probabilidad de llevar a cabo actividades sexuales tempranas de alto riesgo (p. ej., más parejas, menor uso de métodos anticonceptivos, mayor número de embarazos en la adolescencia y riesgo de desarrollar enfermedades de transmisión sexual). De igual

forma, el TDAH aumenta el riesgo de tener accidentes de tránsito, infracciones por exceso de velocidad y suspensión y cancelación de la licencia de conducir.^21

CONDUCTA DELICTIVA Y USO Y ABUSO DE

SUSTANCIAS

Los niños con el TDAH están en mayor riesgo de cometer actos antisociales o delictivos durante el desarrollo que los que no tienen el diagnóstico.^28 Como se señaló, la comorbilidad con el trastorno disocial aumenta significativamente este riesgo.^21 En Suecia se ha encontrado que 36% de los hombres y 15.4% de las mujeres con TDAH habían sido convictos por un delito o más de 2006 a 2009, en comparación con los que no tenían el diagnóstico.^36 Finalmente, 32% de los puertorriqueños encarcelados presenta un historial significativo de síntomas del TDAH durante la niñez.^37 El TDAH en la niñez está asociado también con el riesgo de fumar en la adolescencia. No está lo suficientemente claro en la literatura científica si el TDAH en la niñez predispone al uso o abuso del alcohol en la adolescencia. Cuando el trastorno negativista desafiante o el trastorno disocial coexisten con el TDAH, se encuentra un aumento en el riesgo del uso y abuso de otras sustancias en la adolescencia y adultez.20,

SALUD

Por último, varios estudios indican que las personas con TDAH presentan mayor riesgo que aquellos sin el diagnóstico en áreas médicas, tales como mayor uso de salas de urgencias, mayor número de problemas de salud, mayor dificultad para dormir, mayor tendencia a sobrepeso y una esperanza de vida menor. Aunque se necesita más investigación, el TDAH parece estar asociado no sólo con un problema significativo de salud mental, sino también con un problema de salud pública.^21