¡Descarga Osteogénesis Imperfecta en una Niña: Diagnóstico y Tratamiento y más Monografías, Ensayos en PDF de Diagnóstico por Imagenes solo en Docsity!
Notas clínicas
Revista Atalaya Medica nº 24 / 2022 Pág. 45- Original entregado 12/04/2022 Aceptado 15/06/
OSTEOGÉNESIS IMPERFECTA
Dña. Lorena Chavarrías Izquierdo^1 / Dr. Joan Izquierdo Alabau^2 / Dña. Laura Sánchez Tormos^3 / D. Ángel Izquierdo Alabau^4 (^1) Graduada en enfermería. Hospital Obispo Polanco. Teruel (^2) Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Ensanche. Teruel (^3) Diplomada en enfermería. Hospital Clínico Universitario. Valencia (^4) Diplomado en enfermería. Centro Diálisis en Diaverum Gamapal RESUMEN Introducción: La osteogénesis imperfecta (OI) se trata de un trastorno genético del tejido conectivo, a causa de mutaciones autosómicas en los genes que codifican las cadenas α1 y α2 del colágeno, generan- do anomalías esqueléticas identificadas por fragilidad y deformidades óseas, que llevan a que los huesos se fracturen muy fácilmente o sin causa aparente. Caso clínico: Estamos ante un caso de una niña nacida por cesárea programada por situarse en posi- ción podálica, diagnosticada prenatalmente de displasia esquelética, y que, tras ser valorada al nacer por el servicio de Neonatología, se encuentran signos de osteoporosis. Tras revisiones posteriores, se comien- za a sospechar de una Osteogénesis Imperfecta, por lo que comienza con tratamiento de fisioterapia ade- más de con ciclos de bifosfonato (Pamidronato). Por lo general la progresión de la enfermedad es estable, a pesar de presentar esporádicamente fracturas producidas por impactos mínimos. PALABRA CLAVE osteogénesis imperfecta, enfermedades hereditarias, enfermedades raras, huesos de cristal, fractu- ras óseas ABSTRACT Introduction : Osteogenesis imperfecta (OI) is a genetic disorder of connective tissue, due to autoso- mal mutations in the genes encoding the α1 and α2 chains of collagen, generating skeletal abnormalities identified by bone fragility and deformities, leading to bones fracturing very easily or without apparent cause. Clinical case : This is a case of a girl born by cesarean section programmed for breech position, prena- tally diagnosed with skeletal dysplasia, and who, after being evaluated at birth by the neonatology service, signs of osteoporosis were found. After subsequent revisions, Osteogenesis Imperfecta is suspected, so she begins with physiotherapy treatment in addition to cycles of bisphosphonate (Pamidronate). In gene- ral, the progression of the disease is stable, in spite of sporadic fractures produced by minimal impacts. KEY WORDS osteogenesis imperfecta, hereditary diseases, rare diseases, crystal bones, bone fractures.
OSTEOGÉNESIS IMPERFECTA
INTRODUCCIÓN
La Osteogénesis Imperfecta (OI), es una enfermedad hereditaria del tejido conectivo, generalmente relacionado con mutaciones de los genes del colágeno tipo 1, que, por su baja incidencia, pertenece al grupo de las llamadas enfermedades raras^1. Se caracteriza principalmente por fragi- lidad ósea, deformidad y alteración del creci- miento. El diagnóstico está basado en hallazgos clínicos y radiológicos, y (en las formas más se- veras) se realiza por lo general en la infancia, tras presentar múltiples fracturas de repetición. El manejo de la OI es multidisciplinar y comprende principalmente fisioterapia, reha- bilitación y cirugía ortopédica. Como principal tratamiento farmacológico se dispone del uso de bifosfonatos, actuando en la disminución de la resorción ósea. CASO CLINICO Paciente de 7 años, diagnosticada prena- talmente de displasia esquelética no letal, hipo/ displasia femoral bilateral, ingresando al nacer en pediatría para observación tras cesárea pro- gramada por podálica. Buen estado general al nacer, Apgar 9/10. Se constata tras RX, varias fracturas en ambas extremidades, que tras valo- ración por traumatología, son inmovilizadas con férulas de escayola. Se decide derivarla al Servicio de Neona- tología del Hospital Miguel Servet para comple- tar estudio, presentando resultados normales en los estudios realizados por parte de nefrolo- gía, cardiología, oftalmología, y endocrinología, aunque presentando ligera anemia y osteoporo- sis generalizada, con ecografía cerebral y poten- ciales auditivos normales, quedando pendiente los resultados del estudio genético. En ese momento, la paciente inicia reha- bilitación suave con buena tolerancia, aunque requiere analgesia al presentar dolor con la ma- nipulación y movilización. Se comienza a sospechar de Osteogénesis Imperfecta Severa. A los 28 días de vida, se administra primer ciclo de Bifosfonato (Pamidronato) IV con buena tolerancia al tratamiento. Además se le realiza la transfusión de un concentrado de hematíes por la anemia presentada, con buena respuesta de hematocrito post-transfusional. A pesar de realizar buenas tomas por suc- ción (lactancia materna y suplemento de leche materna extraída), presenta un estancamiento ponderal en las 3 primeras semanas de vida, por lo que se comienza a dar suplemento con fór- mula de inicio, consiguiendo un ascenso ponde- ral en la curva en el momento del alta. Se va de alta con la recomendación de la importante manipulación cuidadosa por el ries- go de fracturas, además de con el normal com- plemento de vitamina D recomendado. Siguiendo las correspondientes revisiones del niño sano, la paciente se encuentra por de- bajo de sus percentiles con respecto al peso y talla, además de presentar discreta dismetría de las extremidades inferiores, con ligero pre- dominio de la extremidad derecha sobre la iz- quierda. Mientras tanto, continua con el tratamien- to de ciclos de Bifosfonato (Pamidronato), cada 2-3 meses, con una evolución estable. Es a los 12 meses, cuando se complica su evolución presentando un estatus convulsivo secundario a deshidratación hipernatremica grave y sepsis, lo que le deriva a un ingreso en UCI pediátrica. Su evolución es buena, permaneciendo afebril, manteniendo constantes estables, y presentando ligera mejoría en la fijación y en los movimientos de extremidades, aunque sin llegar a sostener la cabeza. Tras este hecho, se le añade como trata- miento habitual el Valproato. La paciente a pesar de presentar estabi- lidad en el curso de la enfermedad, continúa sufriendo fracturas con el mínimo impacto, de predominio en fémur y en humero, con la nece- sidad de colocar incluso tracción blanda y yeso, y que por lo general cursan con evolución satis- factoria. Continúa su tratamiento con ciclos de Pamidronato cada 2-3 meses, además de con el complemento en gotas de vitamina D, presen- tando buen estado general, teniendo en cuenta una ya reconocida macrocefalia relativa y escle- ras azuladas.
OSTEOGÉNESIS IMPERFECTA Actualmente, el hallazgo de nuevos genes implicados y la heterogeneidad fenotípica en las mutaciones del gen del colágeno I han gene- rado la aparición de hasta 7 subtipos2,4. No hay criterios mínimos acordados que establezcan un diagnóstico clínico de la enfer- medad; el análisis de los genes de colágeno tipo 1, puede tener un papel importante, investigan- do la cantidad y estructura de las moléculas de procolágeno tipo 1 que se derivan de los fi- broblastos cutáneos cultivados del paciente. El ADN genómico, se puede extraer de los glóbulos blanco, de la región de codificación de los ge- nes se examinan las mutaciones, confirmando así un caso positivo de OI^6. El diagnóstico de la OI está basado en hallazgos clínicos y radiológicos. La principal característica son las fracturas ante traumatis- mos leves, acompañada de deformidades en los huesos largos y en el tórax, escoliosis, cifosis, deformación de la pared torácica, retraso en el crecimiento o ligamentos laxos3, 4. Además, po- demos encontrar manifestaciones extraesque- léticas, como la coloración azulada de las escle- róticas, la dentinogénesis imperfecta, la pérdida de audición, la disminución de la función pul- monar, alteraciones en las válvulas cardiacas o alteraciones craneoencefálicas2, 4, 3. Debido a la fragilidad ósea, la localización de las fracturas predomina en las zonas cor- porales más expuestas a sobrecarga mecánica, siendo en su mayoría en los miembros inferio- res (fémur, tibia, peroné, calcáneo, metatarsos, rótula y falanges del pie), y con un porcentaje algo menor en miembros superiores (húmero, cúbito, radio muñeca, codo, metacarpos y falan- ges de la mano)^4. La densidad mineral ósea (DMO), puede ser un indicador de la gravedad de la enferme- dad según algunos trabajos, siendo de utilidad en la monitorización de los cambios en la masa ósea tras el tratamiento^2. La coloración azul de las escleróticas, a pesar de ser algo significativo, tiene cierta limi- tación a la hora de fijarlo como criterio diagnos- tico en recién nacidos, ya que es muy típico en bebes sanos, siendo un signo clínicamente más evidente la dentinogénesis imperfecta en los dientes primarios de pacientes con OI3, 6. En cuanto a la pérdida auditiva, es rara ob- servarla en los dos primeros años de vida, aun- que se podrían encontrar alteraciones en las au- diometrías realizadas en gran número de niños y adolescentes con OI, de ahí la importancia de una evaluación audiométrica periódica en todos los pacientes con OI desde la infancia3, 6. Dada la incapacidad de curar esta enfer- medad crónica, es importante definir los obje- tivos del tratamiento en cada caso, para preve- nir o mejorar las complicaciones y prevenir los Fig. 2. Radiografía de femur.
Revista Atalaya Médica nº 24 / 2022 efectos adversos asociados al tratamiento far- macológico a largo plazo^3. El manejo de la OI es multidisciplinar y comprende principalmente fisioterapia, rehabi- litación y cirugía ortopédica. El objetivo de és- tos es ampliar al máximo la movilidad y otras capacidades funcionales, adaptando programas de actividades en la medida de lo posible, con el riesgo elevado de fractura, para prevenir con- tracturas y pérdida ósea inducida por la inmo- vilidad2, 6, 7. En individuos que presentan casos leves, podría ser útil requerir restricciones sutiles como evitar deportes de contacto, dejando la terapia ortopédica para el manejo de fracturas, sin embargo, en pacientes con una OI moderada a severa, se exige una rehabilitación y tratamien- to ortopédico no sólo en fracturas agudas, sino también para abordar la movilidad reducida, la deformación de huesos largos y la escoliosis3, (^7). Para proteger las piernas y facilitar el movi- miento durante los ejercicios de fisioterapia y rehabilitación, se utilizan a menudo las ortesis^6. En formas graves de OI, puede ser necesa- ria la inserción mediante cirugía, de una varilla intramedular, para endurecer fémures y tibias arqueadas^7. En cuanto a la terapia farmacológica, con- cretamente en niños con OI moderada-grave con antecedentes de múltiples fracturas de huesos largos y/o fracturas vertebrales, se dis- pone del uso de bifosfonatos incluso en edades tempranas para el tratamiento sintomático de la enfermedad, demostrando un aumento en la DMO lumbar y mejorando la altura y la geome- tría vertebral, observándose además una dismi- nución en el número de fracturas2,3. La adminis- tración intravenosa de bifosfonatos durante el crecimiento, da lugar a la aparición de la clásica imagen radiológica en “líneas de cebra”, al au- mentar la densidad de los huesos, observándo- se radiológicamente mas opacos a través de las metáfisis de los huesos de crecimiento^5. Por lo general, el tratamiento con bifosfo- natos no está relacionado con la modificación de la calidad de vida de los pacientes con OI. Como efecto adverso al tratamiento con bifosfonatos, sobre todo en los primeros ciclos, podemos encontrar un síndrome similar a la gripe, que se caracteriza por fiebre, dolor mus- cular y vómitos, que simplemente cedería con antipiréticos, y raramente se repite. Otro efecto adverso más a tener en cuenta es la osteonecrosis de la mandíbula, relaciona- do con altas dosis de bifosfonatos^7. La evolución de la enfermedad suele ser in- validante, sobre todo en las formas más severas con aparición de fracturas desde la infancia, aun- que la administración temprana de bifosfonatos, influye en el aumento de la masa ósea, y por lo tanto, en una disminución de las fracturas^4. Otro fármaco que se ha demostrado que presenta resultados esperanzadores es la Teri- paratida, aunque éste sí que depende más del tipo de OI, además del tratamiento con anti- cuerpo monoclonal anti- RANKL (Denosumab), como terapia antirresortiva, que incrementa la formación ósea, generando una banda hiper- densa a nivel de la metáfisis2, 3, 5, 7. A diferencia de los bifosfonatos, que tie- nen una larga vida media en los huesos, el efec- to del Denosumab es limitado a unos pocos meses, dándose a conocer además, un marcado efecto rebote tras la interrupción del tratamien- to que produce hipercalcemia, con lo que se debería llevar un seguimiento, aunque, curiosa- mente, rara vez se daba en casos de niños con OI que previamente habían sido tratados con bifosfonatos^7. La mayor complicación de la OI es la pre- sencia de fracturas vertebrales, asociadas a morbilidad esquelética y cardiopulmonar^1. Una cohorte reciente del año 2017, demos- tró que los pacientes con OI tienen mayor ries- go de muerte por enfermedades respiratorias y gastrointestinales y por traumatismos^7.
