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Juan Carlos Rivero Lesmes, Manuel Román Jiménez
La técnica Invisalign
Dr. Juan Carlos Rivero Lesmes Dr. Manuel Román Jiménez
REVISIÓN HISTORICA
En 1945, Kesling introdujo el uso de aparatos re- movibles elásticos confeccionados sobre un modelo set-up ideal del paciente como método para realizar pequeños movimientos dentarios. Este sistema con- sistía en un posicionador elástico de una sola pieza que cubría ambas arcadas. Ya a mediados del siglo XX Kesling predijo “El posicionador tiene otros usos apar- te del perfeccionamiento final del caso y la retención. Se pueden conseguir movimientos mayores median- te una serie de posicionadores secuenciales variando los dientes en el modelo ligeramente a medida que el tratamiento progresa. En el presente este tipo de trata- miento no parece ser práctico pudiéndose desarrollar la técnica para su aplicación en el futuro”^1. (Figura 1).
Ponitz^2 , en 1971, utilizó un dispositivo similar al que denominó “retenedor invisible” realizado sobre un modelo maestro que pre-posicionaba los dientes sobre una base de cera, el cual podía producir movi- mientos dentarios limitados. (Figura 2).
Posteriormente otros autores como McNamara (1985)^3 , Sheridan (1993)^4 , Rinchuse (1997)^5 o Lin- dauer & Schoff (1998)^6 profundizaron y desarrollaron técnicas similares. Sin embargo, la mayoría requerían del uso de toma de impresiones y modelos set-up en cada visita. (Figuras 3 a 7).
En 1997, Zia Chishti y Kelsey Wirth, dos estudian- tes de la Universidad de Stanford, fundaron Align Techonology (Santa Clara, California). Basándose en
Figura 1. Posicionador Dental de Harold D. Kesling diseñado en 1943.
El sistema Invisalign
No fué hasta 1999, cuando el sistema Invisalign® se comercializó para los ortodoncistas^7. La primera publicación científica data del año 2000^8.
INTRODUCCIÓN
El sistema Invisalign consiste en unos alineadores estéticos removibles, que los autores denominamos Alineadores Secuenciados Transparentes (AST), reali- zados a medida, con un diseño y fabricación asistido por ordenador (CAD/CAM).
Figura 2. Retenedor posicionador invisible de Ponitz, sobre un set-up ó montaje encerado, para hacer pequeños movi- mientos dentarios.
Figura 6. ESSIX confeccionado sobre el modelo.
Figura 7. Imagen clínica correspondiente a un paciente tra- tado con aparatología fija, hace más de 20 años por el Prof. J.C. Rivero Lesmes, y en el que se utilizó como sistema de retención dos planchas ESSIX, asociadas a un arco ligual y gomas de clase II.
Figura 8. Invisalign®.
Figura 4. Set-up, montaje en cera sobre el modelo de traba- jo, previo segueteado del mismo.
Figura 5. Máquina de termo-vacío para la confección de ESSIX.
Figura 3. Fabricación de posicionadores elásticos con el sis- tema de enmuflado.
los principios de Kesling, pensaron en realizar ligeros movimientos dentales progresivamente mediante una serie de alineadores de poliuretano removibles, con la ayuda de la informática. (Figura 8).
El sistema Invisalign
- Comodidad: Elaboración de los alineadores con la toma de una única impresión al inicio del tratamiento.
- Mejora la higiene oral: El paciente tras comer podrá cepillarse los dientes con normalidad y volver a colocarse los alineadores.
- Movimientos diferenciales: podremos elegir qué diente mover y qué diente no mover. Asi- mismo podremos decidir la cantidad, tipo y momento exacto de movimiento.
- Visualización de los objetivos del tratamiento: Gracias al software 3D podemos ver el desarro- llo virtual del tratamiento hasta lograr los obje- tivos deseados.
- Permite conocer el tiempo de tratamiento: aunque en determinadas ocasiones puede va- riar, como los alineadores los llevará el pacien-
te durante dos semanas, podremos conocer el tiempo de tratamiento. Por ejemplo, si el tra- tamiento consiste en 20 alineadores, como los llevará cada 2 semanas, la duración total del tratamiento será aproximadamente 10 meses.
- Ideal para alergias a metales: gracias a su com- posición es ideal para pacientes con alergias a los metales.
DESVENTAJAS
- Limitación de movimientos: aunque el sistema está en constante evolución actualmente está limitado para determinados tipos de malposi- ciones y movimientos, siendo clave la selección del caso.
- Planificación previa del tratamiento: Una vez que hayamos determinado y aceptado el plan de tratamiento, Align nos enviará todos los ali- neadores por lo que si queremos realizar algún tipo de modificación tendría un coste adicio- nal.
- Precio: A día de hoy el precio es más eleva- do comparado con un tratamiento de brackets metálicos convencional, pero similar a un tra- tamiento con ortodoncia lingual o brackets au- toligables estéticos.
- Colaboración: el ser un sistema removible im- plica a su vez una ventaja y una desventaja. Si el paciente no colabora y no utiliza los alinea- dores, el tratamiento puede fracasar. Este as- pecto es especialmente importante en los ado- lescentes.
Figura 10. Clincheck® 2.6.
Figura 11. Imagen real de un paciente con el alineador en boca.
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- No correlación entre set-up virtual (Clin- check®) y la realidad. En determinadas ocasio- nes los técnicos de Align nos proporcionarán un set-up ideal que en la práctica real no será posible alcanzar. Asimismo, a mayor número de alineadores menor predictibilidad del sistema. Por ello, es fundamental tanto la selección del caso, como los conocimientos y la experiencia del profesional en esta técnica. (Figura 12)
INDICACIONES
Los tratamientos con Invisalign podrían dividirse en tratamientos predecibles y tratamientos menos prede- cibles.
Joffe^9 sugiere que entre los tratamientos más pre- decibles donde Invisalign es más eficaz estaría el tra- tamiento de maloclusiones con ligeros discrepancias de espacio (apiñamientos o diastemas de 1 a 5 mm), sobremordida aumentada cuando el problema es a nivel de los incisivos, compresiones dentoalveolares que pueden ser resultas mediante inclinación de los dientes y recidivas de ortodoncia. Otras correcciones también son predecibles como correcciones de línea media de 2mm o menos y distalar dientes menos de 2mm^10.
Los autores de este artículo amplían las indicacio- nes y definen como tratamientos predecibles aquellos en los cuales no se produce desplazamiento del ápice radicular. Por ejemplo, una Clase I con apiñamiento que es resuelto vestibulizando o lingualizando los inci- sivos, sin desplazar el ápice radicular.
Por otro lado, dentro del grupo de tratamientos menos predecibles o incluso donde podría estar con- traindicada su aplicación se encuentra:
- Apiñamientos de más de 5mm.
- Diastemas de más de 5 mm que desean ser ce- rrados.
- Correcciones sagitales mayores de 3 mm.
- Discrepancias esqueléticas sagitales, transver- sales y discrepancias entre relación céntrica y oclusión céntrica de mayores de 2 mm.
- Rotaciones de dientes mayores de 20º.
- Mordidas abiertas (anteriores y posteriores).
- Extrusión de dientes.
- Dientes con inclinación mayor a 45 grados.
- Dientes con coronas clínicas cortas.
- Arcadas con múltiples ausencias.
TIPOS DE TRATAMIENTO
En la actualidad, en España, existen 4 tipos de tra- tamientos con Invisalign:
- Invisalign Full.
- Invisalign Anterior.
- Invisalign Express.
- Invisalign Teen.
Invisalign Full, es el método convencional y de elección, consiste en el tratamiento de la arcada completa tanto del maxilar como de la mandíbula.
Invisalign Anterior o Invisalign 3-3 aunque los ali- neadores cubren todos los dientes sólo se produce movimientos en los dientes anteriores, en concreto de canino a canino de ambas arcadas. Este trata- miento es el de elección en Clases I con apiña- mientos, pequeños diastemas o sobremordida lige- ramente aumentada.
Invisalign Express, ideado para ligeras maloclusio- nes o pequeñas recidivas. Está limitado a un máxi- mo de 10 alineadores y el caso debe encontrarse dentro de los siguientes criterios clínicos:
Figura 12. a) Predicción final del Clincheck. b) Realidad clínica tras 18 meses de tratamiento.
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- Diastemas menores de 2 mm.
- Apiñamiento menor de 2 mm.
- Corrección máxima de línea media de 2 mm, 1mm superior y 1mm inferior.
- Rotaciones menores de 20 grados.
- Expansión máxima de 1.5 mm por cada lado.
- No puede haber movimientos anteroposterio- res. Los caninos pueden ser movidos ligera- mente debido al IPR.
- Intrusión máxima de 2.5 mm por arcada.
- Menos de 0.5 mm de extrusión.
Invisalign Teen, es el sistema más reciente con el que Align pretende completar su gama de productos ampliando la edad de inicio de tratamiento pensan- do en adolescentes. Incluye algunas características especiales y novedades respecto a los anteriores.
- Pensado para tratamientos entre 12 y 18 meses de duración.
- Reemplazo hasta 6 alineadores. Disponibles sin coste adicional en caso que el adolescente pierda los alineadores.
Hasta tres refinamientos incluidos:
- Compensación erupción. En caso de dientes no erupcionados, el sistema prevé dicha erupción
Figura 13. Caso Tratado únicamente con alineadores, sin stripping, ni ataches, ni tecnicas auxiliares.
El sistema Invisalign
y va dejando espacio en el alineador para el diente.
- Indicador colaboración. El alineador tiene una marca de color que cambia con el tiempo y siem- pre que esté en contacto con la saliva, así sabre- mos si el paciente utiliza o no los alineadores.
- Power Ridges™. Es un dispositivo novedoso que sirve para mejorar el torque radicular. Por ejemplo para en un incisivo lateral superior que se encuentra en mordida cruzada y al alinearlo presenta un defecto de torque radicular.
TRATAMIENTO
Tras recibir los alineadores el tratamiento con In- visalign consistirá en supervisar al paciente, realizar las acciones requeridas y efectuar el cambio de ali- neadores. El tiempo entre alineadores podrá variar en función de la colaboración del paciente, de la fase en la que se encuentre, del tipo de tratamiento, de los resultados obtenidos, etc.
Si tras finalizar con todos los alineadores no se han cumplido los objetivos de tratamiento se podrá solici- tar el denominado “refinamiento” que consiste en una nueva toma de impresiones para solicitar alineadores adicionales tras finalizar el tratamiento.
Aunque no es lo habitual, existen tratamientos en los que únicamente intervienen los alineadores sin ne- cesitad de técnicas ni procedimientos auxiliares. (Fi- gura 13).
Sin embargo, en la mayoría de los casos, es nece- sario combinar el uso de los alineadores con IPR (re- ducción interproximal), ataches o incluso tratamiento auxiliar.
ATACHES
Los ataches son dispositivos de composite de di- ferentes formas geométricas que se adhieren tempo- ralmente a los dientes para ayudar a realizar ciertos movimientos.
Según su morfología existen tres tipos de ataches: elipsoidal, rectangular y biselado. Estos ataches a su vez pueden ser horizontales o verticales. Por defecto se colocan en el centro de la corona clínica. (Figura 14).
I. Atache Rectangular.
- Por defecto para rotaciones de caninos y pre- molares.
- Por defecto para control radicular en casos de extracciones.
- Pueden solicitarse en cualquier diente. Figura 14.^ Ataches elipsoidal, rectangular y biselado.
- OJO! Muy retentivos.
- Puede solicitarse la opción de biselado.
II. Atache Elipsoidal.
- Por defecto para extrusiones de dientes ante- riores (no recomendado por los autores).
- 1 mm de grosor.
- Pueden ser solicitados para cualquier diente.
III. Atache biselado.
- En premolares cuando actúan como anclaje para intrusión de dientes anteriores.
- Biselado incisalmente (por defecto).
- Se pueden solicitar para rotaciones o extrusio- nes.
- El alineador se inserta y quita con mayor faci- lidad.
- Para extrusión de dientes (recomendado por los autores).
Podemos clasificar los ataches según su función en activos y pasivos. Los activos se utilizan para ayudar a realizar el movimiento e intervienen en el movimiento del diente. Los ataches pasivos se colocan en dientes que no van a ser movidos o el atache no interviene directamente en el movimiento. Ambos grupos a su vez pueden dividirse en:
- Activos.
- Rotaciones de dientes redondos.
- Control Radicular (tip/torque).
- Extrusión.
- Pasivos.
El sistema Invisalign
Figura 18. Atache rectangular vertical colocado en el incisivo central superior derecho para lograr tip corono distal y radi- culo mesial.
Figura 20. a) Paciente con atache colocado por palatino en el incisivo central superior izquierdo b) ClinCheck® del pa- ciente.
Figura 19. Colocar ataches a nivel anterior representan un incoveniente estético. No sólo por el atache en sí, sino tam- bién por el efecto del alineador sobre el atache.
A)
B)
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Figura 21. El Atache recomendado por Align para realizar extrusón es el elipsoidal. Sin embargo los autores recomien- da para la extrusión es el atache rectangular biselado de 0,25mm en gingival y 1mm en incisal.
Figura 23. a) El problema del atache elipsoidal es que en el “salto” de cambio de alineador el atache puede “perderse” y no encajar en el alineador. B) Si pedimos el atache biselado de 0,25 en gingival y 1mm en incisal, en el cambio de alineador siempre se ejercerá un punto de presión y minimizará la pérdida de atache.
Figura 24. Mordida abierta anterior donde se deseaba extruir los dientes antero superiores. En las imágenes observamos tanto la corrección de sobremordida y de la línea media.
Figura 22. Dependiendo del tamaño de la corona del diente el atache podrá tener diferentes tamaños así como podrá ser biselado hacia incisal o hacia gingival.
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Figura 28. Paciente donde se ha intruido los dientes anterosuperiores y se han nivelado los márgenes gingivales “arriba-abajo- arriba”.
II. a. Anclaje en Intrusión
En los casos de intrusión de dientes anteriores, el atache de elección será el atache horizontal biselado y se colocará en los dientes adyacentes y distales a los dientes a intruir (Figura 26 a).
No es infrecuente que los dientes distales a los dientes a intruir, caninos y premolares, estén rotados y requieran desrotación. En estos casos solicitaremos ataches rectangulares verticales (Figura 26 b). (Figura 27 y 28).
II. b. Retención para los alineadores
En determinadas ocasiones necesitaremos una re- tención extra y podremos colocar un atache biselado en los dientes de anclaje (Figura 29).
En los casos en que se combina el uso de elásti- cos con los alineadores será especialmente necesario el uso de un atache pasivo para aumentar el anclaje, que será colocado próximo a la inserción del elástico en el alineador. Por ejemplo, en un caso que requiera el uso de elásticos de Clase II se posicionará el atache en el primer premolar superior y segundo premolar inferior, o en el canino superior y en el molar inferior. (Figura 30).
IPR
La reducción interproximal, IPR (inter proximal re- duction) o stripping es un procedimiento que ha de realizarse en la mayoría de los casos, consiste en la disminución del diámetro mesio-distal del diente por medio de la eliminación parcial de esmalte preservan-
do la forma natural del diente. Realizarlo correcta- mente supone un desafío y es necesario para el éxito en el tratamiento con Invisalign®.
Si un caso requiere IPR, se genera un formulario de reaproximación que indica la cantidad necesaria y las etapas en las que debe reducirse cada punto de contacto (Figura 31). Es importante controlar durante el tratamiento las áreas y puntos de contacto con seda dental sin cera para verificar la intensidad del contacto interdental.
El IPR puede realizarse una vez confeccionado el plan de tratamiento y recibidos los alineadores o antes de tomar las impresiones y enviar el caso a Align. Rea- lizarlo después de la toma de impresiones y el envío del caso tiene la ventaja de poder planificar la canti- dad y momento en de realización mediante la ayuda del ClinCheck® (Figura 32). Sin embargo presenta el inconveniente de que si no realizamos correctamente la cantidad de IPR en el momento indicado podremos encontrar dificultades durante el tratamiento. El pro- blema más común suele aparecer en las fases finales del tratamiento cuando el apiñamiento residual debi- do al insuficiente IPR. (Figura 33).
Estos problemas pueden evitarse realizando el IPR antes de la toma de impresiones aunque se corre el riesgo que una vez realizado el Clincheck® la canti- dad y lugar de IPR pueda variar (Figura 34). En caso que se realice IPR antes de la toma de impresiones habrá que colocar un retenedor de uso nocturno para mantener el espacio creado hasta que se reciban los alineadores.
En caso de malposiciones dentarias que impidan la realización de un correcto IPR puede realizarse en primer lugar, y siempre que el diagnóstico lo permita,
El sistema Invisalign
Figura 29. a) Atricción de los dientes anterosuperiores originada por la mordida cruzada anterior, desviación de la línea media y pérdida de los molares inferiores b) Se han utilizado los dientes posteriores como anclaje para protruir los dientes anterosuperiores y retruir los dientes anteroinferiores. Se colocaron ataches para reforzar el anclaje en los implantes inferiores c) Caso finalizado.
El sistema Invisalign
Figura 32. a) En el mismo paciente se solicitó un primer ClinCheck® con IPR para retruir los dientes anteriores y mejorar la sobremordida. b) Se solicitó un nuevo ClinCheck® para visualizar los resultados sin realizar IPR a modo de set-up.
Figura 33. Intrusión del incisivo lateral inferior derecho de- bido a falta de espacio. Como el alineador cubre las caras incisal, vestibular, lingual, mesial y distal, al incisivo sólo le queda la opción de intruirse.
Figura 35. a) Utilizaremos seda dental sin cera para com- probar los espacios. B) IPR realizado con tira de stripping de grano fino diamantado realizado a mesial de los incisivos centrales inferiores. C) Galga de comprobación. D) Imagen una vez realizado el stripping.
Figura 36. Abrebocas con protección lingual y de mucosas. Para proteger el labio y la papila se colocó un algodón y una cuña respectivamente.
Figura 34. IPR a mesial y distal del premolar realizado antes de tomar las impresiones de PVS.
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Figura 37. El canino superior derecho requiere de desrotación y extrusión. Para ello se colocó un botón estético y un elástico para desrotar con un componente extrusor y de Clase II.
Figura 38. Extrusión de un incisivo mediante un elástico anclado en dos botones y el alineador.
Figura 39. Procedimiento auxiliar antes de la toma de impresiones. a) botones colocados por lingual para desrotar 4.3 y 4. b) Botón por vestibular para desrotar 4.5.
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Por ello, la clave del éxito radica en la selección del caso y en la experiencia del profesional. Al igual que en otras técnicas de ortodoncia, la formación es un requisito fundamental.
Invisalign® es una herramienta más en la clínica del ortodoncista, presentándose como una clara alternati- va, en determinados casos, a los brackets metálicos.
BIBLIOGRAFIA
Kesling HD. The philosophy of tooth positioning appliance. Am J Orthod 1945; 31:297–304.
Ponitz RJ. Invisible retainers. Am J Orthod 1971; 59(3):266–72.3.
McNamara Ja, Kramer KL, Juenker JP. Invisible retainers. J Clin Orthod 19;570-9,
Sheridan JJ, LeDoux W, McMinn R. Essix retainers: fabrica- tion and supervision for permanent retention. J Clin Orthod 1993; 27(1):37–
Rinchuse DJ. Active tooth movement with Essix based appliances. J Clin Orthod 1997;31:109-
Lindauer SJ, Shoff RC. Comparasion of Essix and Hawley re- tuiners. J Clin Orthd 1998;32(2):95-
Tuncay O. The Invisalign System. Quintessence 2006
Boyd RL. Orthodontic treatment of complex maloclus- sions with the Invisalign® appliance. PCSO Bulletin 2000;72:30-
Joffe L. Invisalign: early experiences. J Orthod 2003; 30(4):348–52.6.
Guia Invisalign
Kravitz et al. How well does Invisalign work? A prospective clinical study evaluating the efficacy of tooth movement with InvisalignAm J Orthod Dentofacial Orthop 2009;135:27-
Phan X, Ling P. Clinical Limitations of Invisisalign. JCDA April 2007, Vol. 73, No. 3
_Román M. Invisalign, una puesta al día. 54 Reunión SEDO. Málaga, Junio 2006 Bazzucchi A. El sistema Invisalign: una innovacion en orto- doncia. Ortod Clin 2003;6(1):38- Boyd RL, Vlaskalic V. Three dimensional diagnosis and or- thodontic treatment of complex-malocclusions with Invisa- lign® appliance. Semin Orthod 2001; 7:232- Boyd RL. Surgical-orthodontic treatment of two skeletal Class III patients with Invisalign and fixed appliances. J Clin Orthod 2005; 39(4):245–58. Bollen AM, Huang G, King G, Hujoel P, Ma T. Activation time and material stiffness of sequential removable orthodontic appliance. Part 1: Ability to complete treatment. Am J Or- thod Dentofacial Orthop 2003; 124(5):496–501. Miller RJ, Duong TT, Derackhshan M. Lower incisor extrac- tion treatment with the Invisalign system. J Clin Orthod 2002; 36(2):95–102. Womack WR, Ahn JH, Ammari Z, Castillo A. A new approach to correction of crowding. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002; 122(3):310–6. Clements KM, Bollen AM, Huang G, King G, Hujoel P, Ma T. Activation time and material stiffness of sequential remova- ble orthodontic appliance. Part 2: Dental improvements. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 124(5):502–8. Kamatovic M. A retrospective evaluation of the effectiveness of the Invisalign appliance using the PAR and irregularity in- dices [dissertation]. Toronto (Ont.): University of Toronto;
Djeu G, Shelton S, Maganzini A. Outcome assessment of Invisalign and traditional orthodontic treatment compa- red with the American Board of Orthodontics objective grading system. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005; 128(3):292–8. Vlaskalic V, Boyd R. Orthodontic treatment of a mildly crow- ded malocclusion using Invisalign system. Aust Orthod J 2002; 17(1):41–6. Boyd RL, Miller RJ, Vlaskalic V. The Invisalign system in adult orthodontics: mild crowding and space closure cases. J Clin Orthod 2000; 34(4):203–12._
