Introducción a la Dermatología: Identificación y Descripción de Lesiones Cutáneas, Esquemas y mapas conceptuales de Medicina

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Introducción La piel es el órgano de expresión más extenso del cuerpo y afortunadamente está a la vista. Son muchas las enfermedades internas que pueden reflejarse en la piel: enfermedades del sistema nervioso, de los aparatos digestivo y respiratorio; enfermedades endocrinas y metabólicas tienen su expresión en la piel. Al examinar la piel e interpretar sus manifestaciones podemos saber si una persona es hipotiroidea o hipertiroidea, podemos adelantar el diagnóstico, podemos adelantar el diagnóstico de diabetes, deducir la existencia de pólipos intestinales por unas diminutas manchas oscuras en los labios y en la punta de los dedos (síndrome de Peutz-Jeghers) o de lesiones oculares y neurológicas en un niño por unas pequeñas neoformaciones rojizas en las mejillas (epiloia). Hay alteraciones en el metabolismo de los lípidos que pueden sospecharse por la presencia de xantomas y una especial fotosensibilidad cutánea podría evidenciar un problema en el metabolismo de las porfirinas. La piel participa de manera importante en infecciones generales como la sífilis, SIDA, tuberculosis, lepra, y se manifiestan en ella de manera especial las enfermedades inmunológicas como el lupus eritematoso o las enfermedades ampollosas como el pénfigo. Muchos de los defectos indeseables de los medicamentos se expresan en la piel antes que en otros órganos; la inmunología nació en la piel y sigue siendo ésta el principal órgano de choque de muchas de las reacciones inmunológicas que sufre el ser humano. Desarrollo EXAMEN DE LA DERMATOSIS Debemos de plantearnos tres preguntas

1. ¿Dónde?
2. ¿Qué?
3. ¿Cómo? Los primeros pilares son la topografía y la morfología de la dermatosis, primeros pilares que sostienen junto con la evolución y los síntomas (escasos en dermatología) el edificio del diagnostico dermatológico. La quinta columna es la experiencia clínica conocido como el ojo dermatológico.

➢ Topografía

El medico debe de señalar si es una dermatosis localizada o diseminada o afecta por lo menos 90% se le conoce como dermatosis generalizada

• Micosis es localizada
• Eritrodermia o un pénfigo puede ser generalizado Es necesario señalar si es simétrica o asimétrica
• Simétrico hace en factores internos, hematógenos
• Asimétrica se puede pensar en factores externos lo que intervienen en su producción Saber si la dermatosis predomina en partes expuestas o en partes cubiertas y si están en partes salientes o en pliegues

Lesiones dermatológicas elementales Características Mancha Cambio de coloración de la piel sin relieves, se clasifican según el trastorno que provoque ese cambio de color Mancha de tipo vascular Puede ser una simple congestión de los vasos de la dermis y el resultado se conoce como mancha congestiva o eritematoso, se borra al hacer presión o hay una extravasación de eritrocitos La mancha color rojo no se borra con la presión y se le llama macha de tipo purpúrica. Dentro de este tipo de manchas vasculares pueden quedar las debidas a la neoformación de vasos, como es el caso de los angiomas y las telangiectasias. Manca de tipo pigmentario Varia el pigmento de la piel la melanina Acrómicas si falta el pigmento Hipocrómicas si solo disminuye Pigmentadas o hipercrómicas si aumenta el pigmento Algunos ejemplos son las manchas eritematosas en el lupus eritematoso y en la dermatitis Las manchas purpúricas se observan e la purpura, la vascularitis Las manchas acromicas se observan en el vitíligo y mal del pinto Las manchas hipocrómicas aparecen en el melasma y en el eritema pigmentado fijo por medicamentos Manchas por depósitos de pigmentos ajenos a la piel

• Se encuentran los tatuajes,
• La coloración ictérica de la hepatopatía, la ocronosis por la presencia de un pigmento derivado del metabolismo de ácido homogenistico
• Hemocromatosis donde hay aumento de melanina donde se añade la coloración del fierro
• El color amarillento de los carotenos en personas que comen zanahorias
• Color plomizo o argentado que producen las intoxicaciones por plomo y plata TODAS son manchas artificiales

Lesiones de contenido líquido Características Tamaños Vesícula Colecciones de líquido seroso que producen levantamiento. El líquido esta en el espesor de la epidermis Ejemplo: Estado eccematoso de la piel y herpes Entre ésta y la dermis son las vesículas de la dermatitis herpetiforme y las ampollas del penfigoide ampolloso Lesiones derivadas de colecciones epidérmicas son frágiles, poco tensas Lesiones por colecciones dermoepidérmicas son más tensas y duran más tiempo en romperse. La ruptura ocasiona erosiones y costras melicéricas. 1 a 2 o 3 mm Ampollas, bulas o flictenas Colecciones de líquido seroso que producen levantamiento Mas de 1 o 3 mm Pústulas Colecciones purulentas pequeñas y superficiales, el pus está en la capa cornea o en el conducto folicular en su parte epidérmica, la ruptura no deja cicatriz, se presentan en el impétigo, acné y en la foliculitis El pus no siempre es séptico Cuantos milímetros Abscesos Son más profundos y más grandes, la colección esta en la dermis y dejan cicatriz si son voluminosos, se encuentra en acné y en infecciones profundas El pus no siempre es séptico Cuantos milímetros Lesiones de contenido sólido Características Pápula Firme, sólido, de evolución subaguda, dura semanas y es resolutiva, si no se traumatiza no deja huella al desaparecer De unos milímetros o quizá hasta de 1 cm

superficial aun que si histológica. Se origina por un ataque vascular y depósito de polimorfonucleares y linfocitos que se encuentran alrededor del vaso afectado en la hipodermis Se presenta en un síndrome llamado eritema nudoso Se asemeja a la pápula en cuanto a profundidad Roncha Superficial, mal definida, todos los tamaños, es fugaz, desaparece en horas y no deja huella Se presenta en un síndrome llamado urticaria su causa es un edema vasomotor a nivel de la dermis Costra Exudado que se seca al aire, produce una concreción del material solido Si es de sangre se trata de una costra hemática, puntiforme que indica comezón, señala traumatismo, se presentan en padecimiento pruriginosos como la escabiasis y dermatitis La costra melicerica es el resultado de la concreción de exudado seroso o purulento y tiene color amarillo, miel y cera, se presenta en enfermedades con lesiones primitivas como vesículas, ampollas y pústulas, como el impétigo y la dermatitis eccematosa. Escama Cuando la capa cornea de la epidermis se desprende, se forma la escama Puede ser

• Escarlatiniforme cuando es amplia
• En grandes laminas
• Pitiriasiforma cuando es fina pequeña como en la pitiriasis alba
• Psoriasiforma cuando es blanca, gruesa y yeyoso como en la psoriasis
• Cretacea cuando es adherente como en el lupus eritematoso discoide
• Ictiosiforme cuando es grisácea y de forma poligonal como se ve en la genodermatosis llamada ictiosis Escara Caída en bloque de una parte muerta, necrosada, dejara ulceración, se observa en procesos de gangrena, ulcera

de decúbito, fenómeno de Lucio en lepra y vascularitis Atrofia Adelgazamiento total o parcial de las capas de la piel, atrofia de epidermis, dermis o ambas, de los anexos de la piel y del tejido celular subcutáneo. La piel se observa adelgazada, lisa con telangiectasis, disminución del pigmento y desaparición de vello Se observa en lupus eritematoso y combinarse con esclerosis, como la esclerodermia Liquenificación Resultado del rascado crónico, la epidermis se ve engrosada y su cuadriculado se exagera, mientras más crónico es el prurito y el rascado puede llegar a un aspecto paquidermia conocido como piel de elefante Es la lesión elemental de la dermatitis crónicas Esclerosis Endurecimiento parcial o total de la piel, cuando se da en la esclerodermia en casos de lepra, la piel se ve adelgazada, lisa, brillante y endurecida a la palpación, se siente acartonada y si pliegues Cicatriz reparación fibrosa de una solución de continuidad Planas Hipertróficas Atróficas Queloides Ulceración Es toda perdida de sustancia de la piel Si es superficial se le llama erosión o exulceración, si no se lesiona la capa germinativa, no habrá cicatriz, puede estar en todas las capas de la piel hasta llegar al TCS y planos profundos Cuando son lineales se le conoce como fisuras o cuarteaduras Las erosiones se presentan en un impétigo o un pentifo Las ulceraciones más profundas en el complemento de pierna o en los fenómenos de lucio Las fisuras se presentan en algunas dermatitis de las manos Verrugosidad y vegetación Son levantamientos de la piel de aspecto anfractuoso, mamelonado. Las vegetaciones son húmedas y mal olientes

RESTO DE LA PIEL Y ANEXO

Se deben de observar el pelo, las uñas que pueden sufrir alteraciones en enfermedades como la psoriasis, liquen plano, tiñas y candidiasis.

• Las mucosas también deben de revisarse.
• Los ganglios se examinan sobre todo en casos donde se sospecha de una lesión tumoral maligna. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

1. Por lo general antes de iniciar el interrogatorio, ya se puede hacer un diagnóstico presuntivo. La topografía es la que la mayoría de las veces sugiere el diagnostico, por ejemplo:

• Dermatitis solar
• Herpes zoster

1. Otras veces la morfología es la que nos da el diagnostico, como por ejemplo en: Lesiones eritematoescamosas de la psoriasis o el borde activo y vesiculoso de una tiña del cuerpo.
2. También puede ser la sintomatología como, por ejemplo: Anestesia de una lesión diagnostica la lepra y la evolución, brotes repetitivos de vesículas en glande es dato de un herpes genital. Con los cuatro puntos morfología, topografía, sintomatología y la experiencia clínica son las que hacen el diagnostico presuntivo y se sigue con el interrogatorio. INTERROGATORIO ORIENTADO El interrogatorio en dermatología no es libre y sugerido, como ya se tiene un diagnóstico, se hacen las preguntas clave que ayudan a confirmar el diagnostico o lo ayuda a rechazar, es importante comprobar el tiempo de evolución, el modo de principio, la causa aparente, la sintomatología y la terapéutica, empleada, dato muy importante la iatrogenia en dermatología es algo muy común. Si se piensa en un caso de escabiasis, la pregunta clave será: ¿cuántos más se rascan en la casa? Si se sospecha, por el estudio de la dermatosis, que se trata de un caso de mal del pinto, lo inmediato es averiguar el sitio de procedencia del paciente. ESTUDIO COMPLETO DEL PACIENTE Una mujer que acude con lesiones de candidiasis submamaria, tal vez padece una diabetes que ha pasado inadvertida o un pequeño con neoformaciones oscuras en los surcos nasogenianos, probablemente sufra convulsiones, problemas oculares o dificultades en el aprendizaje debido a enfermedad de Pringle.

El lupus eritematoso, la lepra, la sífilis, la tuberculosis, algunas micosis y la pelagra son enfermedades sistémicas cuyas manifestaciones más evidentes o iniciales son en la piel. Estudio médico social que le permita saber quién es, cómo vive, cómo piensa, qué repercusiones ha tenido la enfermedad, cuáles son sus ideas al respecto del padecimiento y por qué consulta DIAGNOSTICO Una vez que se cuenta con todos los datos clínicos y de laboratorio, es factible dar un diagnóstico integral. En ocasiones será sólo sindromático (urticaria, púrpura, dermatitis), otras veces nosológico (verrugas vulgares, acné), pero lo ideal es señalar también las repercusiones que la enfermedad ha producido y las características del paciente, por ejemplo, “pelagra en un paciente alcohólico, débil social” o “candidiasis en una paciente diabética no controlada”. TRATAMIENTO Y MANEJO El tratamiento debe ser lo mas racional y orientado, explicaciones amplias y sencillas, es importante no implementar tratamiento de prueba por si acaso, lo primero es no hacer daño. El médico debe recordar que lo primero es no hacer daño y que un tratamiento, por muy bueno que sea, no es sustituto del diagnóstico y puede producir iatrogenia SINDROMES DERMATOLÓGICOS FRECUENTES Urticaria: Se caracteriza por ronchas. — Causada por múltiples factores como medicamentos, alimentos, emociones, agentes físicos. Prurigo: Es la combinación de pápulas con costras hemáticas o liquenificación, es decir, pápulas pruriginosas. — Causas de este síndrome son piquetes de insectos, sol, hematodermias. Eccema (eczema ): Síndrome caracterizado por vesículas o ampollas, erosiones, costras melicéricas y hemáticas sobre un fondo eritematoso, lo cual le da a la piel un aspecto lloroso. El aspecto eccematoso se observa en las fases agudas de las dermatitis. Dermatitis crónica: La dermatitis crónica es seca y constituida por liquenificación sobre un fondo eritematoso y con costras hemáticas. Los procesos pruriginosos o crónicos terminan en este estado, como la dermatitis solar, neurodermatitis. Eritema polimorfo: Es la combinación de zonas eritematosas con pápulas, vesículas, ampollas, erosiones y costras melicéricas, formando placas de formas variables y contornos caprichosos, muchas veces en forma de disco de “tiro al blanco” o anulares. — Síntomas y signos: Se acompañan de ardor o dolor y síntomas generales como fiebre, cefaleas, artralgias. Las causas son variadas: virus, gérmenes, medicamentos. Eritema nudoso : Síndrome constituido por nudosidades dolorosas acompañadas de síntomas generales. — En los niños la causa más frecuente es la tuberculosis, en los adultos hay varias causas : lepra, coccidioidomicosis, medicamentos, bacterias.