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Clínicas
Introducción al expediente clínico
Medico – Paciente Empatía Lenguaje claro Respeto Privacidad Tener cara de jugador de póker.
Expedientes clínicos
Se basan en las guías practicas clínicas y normas oficiales mexicanas. Esto lleva un expediente clínico Refiere. Utilizado para decir que te mencionaron los padres sin traducir el lenguaje. El tratamiento tiene que ser basado en las guías de practica clínica y las normas oficiales mexicanas. Estar al tanto del código del CIE-
Estructura, Función y Integración (Expediente clínico)
Existe un manual para el expediente clínico electrónico.
Si ustedes ven a un paciente quejándose la prioridad es atenderla, preguntar si es alérgica a medicamentos
Historia clínica Directa:
En este documento se expresa directamente el resultado de la anamnesis del medico con el paciente, en su entrevista y su inspección según el procedimiento semiología.
Historia clínica Indirecta:
A través del estudio de la semiología clínica se procede a evaluar y examinar al paciente, pero en caso la información de la entrevista es proporcionada por una familiar o persona responsable.
Estructura de una historia clínica
Factor de riesgo
Datos que podemos saber o sospechar solo
observando
Sexo Preferencias sexuales Edad aprox. Nivel educativo
Estado civil: Migrantes Etnias Raza Lugar de residencia Epidemiológica Escolaridad Comprensión de enfermedad Comprensión de indicaciones Seguimiento de casos Religión Ocupación; Enfermedad relacionada con la ocupación Ejemplos; accidentes, stress, medio ambiente
Antecedentes herdei familiares
Continen un registro de ciertas enfermedades que padezcan o padecieron familiares cercanos al paciente como los son padres, abuelos, tios, hermanos.
De quien nos interesan
Abuelos Padre Madre Hermanos Tíos paternos maternos Pareja Hijos
Como se describen
Nombre Edad Padecimiento Viven Causa de muerte (señalar la causa de muerte [finado por]) Normalmente que se pregunta
Ejemplo de historia clínica
AHF: Abuelo paterno finado 85@ IAM, padre con DM2 vive, Madre con HAS vive, Hermano con HAS vive. Resto preguntados y negados.
Antecedentes personales no patológicos
En este apartado se indagan los datos del paciente ……….
Pasatiempos o ¿Que hace en sus tiempos libres? Vacaciones o Acostumbras viajar? o ¿Cada cuando? Inmunizaciones o Tiene todas sus vacunas o Cual fue su ultima vacuna o Tiene cartilla de vacunación? o Nota: mencionar si muestra o no muestra cartilla de vacunación Estado de anime o Que animo tiene normalmente o Ha cambiado su estado de animo recientemente
Antecedentes personales patológicos
En este apartado se indaga todas las enfermedades que ha tenido el paciente a lo largo de su vida. Incluyendo cirugías realizadas. Se pregunta: Ejemplo
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Semiología: definición Síntoma signo Patognomonico
Antecedentes:
- Andrologicos (hombres)
- Gineco-bsterico (mujer)
Antecedentes Andrológicos
- Inicio de vida sexual (IVSA)
- Numero de parejas sexuales (NPS)
- Método de planificación familiar (desde cuando, cuales, cuanto tiempo)
- Orientación sexual (HSH hombre que tiene sexo con hombre)
- Sostiene relaciones de alto riesgo (¿pareja estable, varias parejas a la ves, prostitución, sexo anal?)
- Alteraciones de la libido (reducción del deseo sexual)
- Enfermedades de transmisión sexual (cuales, cuando, tratamiento, son de repetición)
- Priapismo (erección persistente, persiste por horas, es muy dolorosa, mayores de
- Alteración de la erección y/o eyaculación (disfunción eréctil, eyaculación precoz)
- Secreción uretral (¿sale algo por el pene, desde cuando, de que color, huele mal, ha pasado antes?)
- Dolor testicular (desde cuando, alguna masa palpable, cuanto duele)
- Alteraciones escrotales (hay cambios en la piel del testículo, cambio en la textura de la piel)
- Andropausia (síndrome de la deficiencia de la testosterona, 45/55años)
Gineco-obstetricos
- Inicio de vida sexual
- Métodos de planificación familiar (MPF, algún efecto secundario, le fallo el MPF)
- Orientación sexual (
- Si sostiene relaciones sexuales de alto riesgo (
- Alteración de libido (disminución, aumento, anorgasmia)
- Enfermedades de transmisión sexual
- Menarca( a que edad tubo su primera menstruación, 12-15 normal)
- Telarca ( el inicio del desarrollo de las mamas, 10-16 normal, siempre una mama crece primero que la otra es normal) etapas de taner.
Asociación internacional para el estudio del dolor definió el dolor como “una experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular real o potencial”. Preguntas que se hacen cuando tiene dolor Donde le duele (describir la región anatómica de manera detallada y clara) Desde cuando le duele (describir hace cuantos, meses, días u horas de evolución. Insistir en este dato) Como es el dolor (punzante, quemante, opresivo, etc.) Que tan fuerte es (describir la intensidad y corroborar con la observación, Nota: atención con lo niños y las personas que dependen de terceras personas) Ya le ha dolido antes (¿había presentado este dolor en tiempo atrás o en alguna etapa de su vida?, ayudar a recordar) Que lo mejora (describir que ayuda a disminuir el dolor, ayudar al paciente a describir esto) Que lo agrava (describir que lo agrava, ayudar al paciente a describirlo) Se va a otro lado el dolor (irradiaciones, ayudar al paciente con la exploración a describir esto)
Tipos de dolor según su duración
Tipos de dolor según su patogenia
Tipos de dolor según la localización
Tipos de dolor según el curso
Tipos de dolor según la intensidad
Escala visual analógica - EVA
