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Este documento proporciona una guía detallada sobre la interpretación del complejo qrs, el segmento st y la onda t en el electrocardiograma (ecg). Se explican las características normales de cada componente, así como las alteraciones que pueden indicar diferentes patologías cardíacas. Se incluyen ejemplos de cómo interpretar los cambios en el ecg en diferentes condiciones, como el infarto de miocardio, la insuficiencia mitral, las cardiopatías congénitas, los trastornos del ritmo y las alteraciones del potasio. El documento también aborda la interpretación del ecg en el contexto de la preexcitación ventricular, el bloqueo auriculoventricular completo y la taquicardia ventricular.
Tipo: Guías, Proyectos, Investigaciones
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Un electrocardiograma (ECG) es una medida indirecta de la actividad eléctrica cardiaca. Es la única medida no invasiva disponible para este fin. El ECG permite identificar alteraciones anatómicas (como el crecimiento de cavidades), del ritmo e incluso hemodinámicas (como la sobrecarga de presión a nivel cardiaco). También puede detectar procesos sistémicos como alteraciones iónicas (hiperpotasemia, etc.).
Durante la despolarización del miocito cardiaco, la célula pasa de tener un potencial de membrana negativo (-90 mV) a positivo. Durante la repolarización, se vuelve al potencial de membrana negativo de reposo. La despolarización o repolarización de muchas células cardiacas da lugar a un campo eléctrico, que es lo que detecta el ECG.
Por convención, si el vector de este campo eléctrico se acerca al electrodo, generará una onda (deflexión) positiva en el registro. Si el vector se aleja, una deflexión negativa. Así, el ECG refleja la despolarización y repolarización de las diferentes estructuras cardiacas.
La secuencia de activación cardiaca normal es:
Nodo sinusal (NS) Nodo auriculoventricular (NAV) Ramas derecha e izquierda Ventrículos
El tamaño de la deflexión que se dibuje en el ECG dependerá del tamaño de la estructura que la origina. Así, ni la activación del NS, NAV, Haz de His ni ramas es visible en el ECG convencional.
En el ECG convencional, se observan los siguientes complejos electrocardiográficos:
Onda P: Representación gráfica de la despolarización auricular. Intervalo PR: Tiempo de conducción auriculoventricular, medido desde el inicio de la onda P hasta el comienzo del QRS.
Segmento PR: Línea de trazado normalmente isoeléctrico que une el final de la onda P con el comienzo del QRS. Complejo QRS: Corresponde a la despolarización ventricular, fundamentalmente del ventrículo izquierdo por su mayor masa respecto al resto del corazón. Punto J: Punto de deflexión que marca el final del complejo QRS e inicio del trazado del ST.
Dentro del complejo QRS, se distinguen las siguientes ondas:
Onda Q: Onda negativa que precede a la onda R. Onda R: Todas las ondas positivas. Onda S: Ondas negativas que aparecen tras una onda R.
Se utilizan las letras en mayúsculas o minúsculas para distinguir ondas de voltaje normal en una derivación de ondas de voltaje menor a lo habitual.
Tras el complejo QRS, se observan el segmento ST y la onda T:
Segmento ST: Línea de trazado normalmente isoeléctrico que une el final del complejo QRS (punto J) con el inicio de la onda T. Onda T: Representa la repolarización ventricular.
Realización e interpretación básica de un
electrocardiograma
Nodo sinusal Rama izquierda Haz de His Rama derecha Aurículas Ventrículos Onda P Intervalo PR Complejo QRS Segmento ST Intervalo QT Onda T Onda U Segmento TP
Las derivaciones del ECG son los electrodos que detectan la actividad eléctrica. Existen 12 derivaciones estándar:
Derivaciones de los miembros
Bipolares: I, II, III Unipolares: aVR, aVL, aVF
Estas derivaciones informan de lo que sucede en un plano frontal.
Derivaciones precordiales
V1 a V
Estas derivaciones se utilizan para ver lo que ocurre en un plano sagital.
Además, existen derivaciones especiales como las derechas (V3R, V4R) y las posteriores (V7, V8).
Frecuencia cardiaca (FC)
Se calcula dividiendo 60 segundos entre el intervalo RR. Bradicardia: FC < 60 lpm Taquicardia: FC > 100 lpm
Ritmo
Ritmo sinusal (RS): Ondas P sinusales, intervalo PR constante. Bradicardia sinusal: RS con FC < 60 lpm. Taquicardia sinusal: RS con FC > 100 lpm. Arritmia respiratoria: Variaciones fisiológicas de la FC con la respiración. Otros ritmos: Ritmo auricular, ritmo nodal.
Onda P
Morfología regular, simétrica, voltaje máximo de 0,25 mV y duración máxima de 0,12 s. Onda "P pulmonale": Ondas P difásicas, con primer componente > 0, mV en V1. Onda "P mitrale": Onda P mellada en II y III, con componente final ancho en V1 y duración > 0,12 s.
Intervalo PR
Duración normal: 0,12 a 0,20 s. Variabilidad del PR puede indicar ritmo auricular bajo o conducción a través de vía accesoria.
Complejo QRS
Eje: Vector resultante de la activación ventricular, normalmente hacia abajo y a la izquierda. Morfología: Configuración del complejo QRS en las diferentes derivaciones. Duración: Normalmente < 0,12 s.
Segmento ST: Normalmente isoeléctrico, entre punto J y comienzo de onda T. Intervalo QT: Mide la despolarización y repolarización ventricular. Onda T: Originada por la repolarización de los ventrículos. Onda U: De significado incierto, atribuida a la repolarización del sistema de conducción intraventricular.
Velocidad de registro: 25 mm/s Amplitud: 10 mm = 1 mV
Siempre se debe comprobar la correcta calibración del ECG para su adecuada interpretación.
La figura 13 muestra un ejemplo de eje derecho, donde las derivaciones inferiores son isodifásicas, I y aVL son predominantemente negativos, y aVR también es isodifásico. Esto indica que el vector se encuentra a medio camino entre las derivaciones inferiores y aVR, y opuesto a I y aVL.
Morfología en derivaciones precordiales
La conducción intraventricular normal se transmite de derecha a izquierda en el plano frontal, por lo que el complejo QRS pasa progresivamente de ser predominantemente negativo a predominantemente positivo de V1 a V6, con la transición normal en V3-V4.
Un QRS mayor de 0,12 segundos (3 cuadritos) puede indicar: - Estímulo originado a nivel ventricular - Marcapasos artificial - Trastorno de la conducción intraventricular (bloqueo de rama) - Preexcitación a través de una vía anómala
Un QRS de voltaje mayor del habitual puede indicar crecimiento ventricular:
La figura 14 muestra signos de hipertrofia de ventrículo izquierdo, y la figura 15 muestra signos de hipertrofia de ventrículo derecho.
Trastornos de la conducción intraventricular
QRS mayor de 0,12 segundos (bloqueo completo) o menor (bloqueo incompleto) Patrón rSR' en V1-V2 + alteraciones de la repolarización Onda S ancha y empastada en V4-V Eje normal
QRS mayor de 0,12 segundos
Patrón RR' en V5-V6, I y aVL Onda S ancha y mellada en V1-V Alteraciones inespecíficas de la repolarización Eje normal
Se producen por un trastorno en la conducción a nivel de uno de los fascículos de la rama izquierda del haz de His. No se ensancha el QRS, pero sí se produce una desviación característica del eje eléctrico en el plano frontal.
Hemibloqueo anterior izquierdo
Afecta la despolarización de la cara anterior y lateral del ventrículo izquierdo El vector eléctrico se desvía hacia arriba y a la izquierda Ondas S profundas en II-III y aVF, ondas R de alto voltaje en la cara lateral
Hemibloqueo posterior izquierdo
La despolarización de la cara posterior del ventrículo izquierdo se retrasará. El vector eléctrico se desviará hacia abajo y a la derecha. La polaridad del QRS será predominantemente positiva en la cara inferior (ondas R altas en II-III-aVF) y negativa en cara lateral alta (ondas S profundas en I y aVL). A efectos prácticos, el hemibloqueo posterior izquierdo se identifica cuando existe un eje derecho sin una causa identificable.
Bloqueo bifascicular: concurrencia de un bloqueo completo de rama derecha con un hemibloqueo anterior o posterior (bloqueo de dos de los tres fascículos). Bloqueo trifascicular: bloqueo bifascicular + PR alargado.
Bloqueo de rama alternante: patrón de BRD y BRI alternantes, indicando enfermedad de todos los fascículos de conducción intraventricular. Bloqueo de rama intermitente: alternan latidos conducidos normalmente y otros con patrón de bloqueo de rama, normalmente trastornos funcionales, frecuencia dependientes.
Isquemia subepicárdica: Elevación del segmento ST, típicamente de morfología convexa. Isquemia subendocárdica: Descenso del segmento ST.
Anchura superior a 0,04 segundos (1 "cuadrito"). Altura (voltaje) superior a ¼ de la altura de la onda R o superior a 0, mV (2 "cuadritos"). Ondas Q en derivaciones que habitualmente no las muestran.
Descenso del segmento ST. Inversión de la onda T. ECG normal.
Ondas T positivas, simétricas y picudas. Elevación del segmento ST, mayor de 0,2 mV (2 "cuadritos") en precordiales y superior a 0,1 mV (1 "cuadrito") en el resto. Normalización progresiva del ST, aparición de ondas T negativas y ondas Q patológicas.
Fase crónica del infarto de miocardio
Normalización completa del segmento ST Progresiva positivización de ondas T Ondas Q pueden llegar a desaparecer después de años
La elevación del segmento ST en el infarto agudo de miocardio se acompaña de un descenso especular, es decir, de un descenso del ST en las derivaciones de polaridad opuesta a aquellas en las que se ha producido el ascenso. Cuando se observa un descenso del ST, se debe buscar si existe ascenso del ST en otras derivaciones para descartar un infarto de miocardio con elevación del ST.
La aparición de novo de un BCRI se considera equivalente a la elevación del ST como criterio electrocardiográfico para el diagnóstico del infarto. Las alteraciones de la repolarización en el ECG basal del paciente pueden dificultar la evaluación de los cambios del segmento ST, por lo que se debe prestar atención a la clínica y a los biomarcadores.
En el infarto agudo con elevación del ST, la localización del infarto viene dada por las derivaciones en las que se observa elevación del ST. En el infarto sin elevación del ST, el descenso del ST tiene una especificidad menor para localizar el área isquémica. En el infarto antiguo, la localización de las ondas Q también ayuda a definir la localización.
Infarto septal: V3-V Infarto anterior: V3-V Infarto lateral alto: I y aVL Infarto lateral bajo: V5-V Infarto inferior: II-III y aVF Infarto del ventrículo derecho: V3R-V4R Infarto posterior: V7-V
Debido a la variabilidad anatómica coronaria y a la localización de las lesiones, pueden aparecer patrones combinados que no se limiten a una sola región.
Una elevación persistente del ST más allá de 6 meses post-infarto debe hacer sospechar un aneurisma ventricular.
Valvulopatías y electrocardiograma
Signos de crecimiento de la aurícula izquierda: onda P "mitrale", mellada, con componente final ensanchado en V1 y duración >0,12 s. Fibrilación auricular es frecuente. En etapas avanzadas: signos de crecimiento de aurícula derecha y ventrículo derecho.
CIA Ostium Primum
Sobrecarga de cavidades derechas Hemibloqueo anterior izquierdo Bloqueo AV de primer grado
CIA Ostium Secundum
Sobrecarga de cavidades derechas Desviación del eje hacia la derecha Bloqueo de rama derecha
CIA Seno Venoso
Extrasistolia auricular Bloqueo AV de primer grado
Signos de crecimiento biventricular Signos de crecimiento de la aurícula izquierda
Ductus Arterioso Persistente
Signos de sobrecarga ventricular izquierda
Transposición de Grandes Vasos
Signos de sobrecarga ventricular derecha Desviación del eje hacia la derecha
Atresia Tricuspídea
Sobrecarga de cavidades izquierdas
Anomalía de Ebstein
Ondas P sugerentes de crecimiento auricular derecho, altas y picudas en II y V Asociación a síndrome de WPW
Trastornos aislados del ritmo
Onda P' de morfología diferente a la P sinusal
Intervalo PR diferente al basal Complejo QRS estrecho Pausa no compensadora
Onda P' retrógrada, negativa en II-III y aVF, positiva en aVR Complejo QRS estrecho Pausa compensadora
Sin onda P precedente QRS ancho, superior a 0,12 segundos, con morfología de bloqueo de rama derecha o izquierda Pausa compensadora
Aparecen tras una pausa sinusal mayor que el intervalo PP basal Ritmo de escape nodal: FC 35-60 lpm, ausencia o visualización retrógrada de ondas P Ritmo de escape ventricular: FC 40-50 lpm si por encima del haz de His, inferior a 40 lpm si infrahisiano
Taquicardias
Ritmo sinusal con FC superior a 100 lpm
Ondas P' de morfología diferente a la P sinusal, pero todas iguales entre sí PR constante
Frecuencia auricular aproximada de 300 lpm Frecuencia ventricular habitualmente de 150 lpm (bloqueo 2:1) Ondas en "dientes de sierra" negativas en II-III y aVF
Ondas P' retrógradas, negativas en II-III y aVF Intervalo RP' inferior al intervalo P'R
La conducción AV se produce no solo por el nodo AV, sino también por la vía accesoria, más rápida. Intervalo PR corto, inferior a 0,12 s. QRS ancho. Onda delta: pequeña muesca en el QRS, símbolo del empastamiento generado por la conducción simultánea a través del nodo AV y una vía accesoria.
Taquicardia por reentrada AV ortodrómica: La conducción anterógrada se produce a través del nodo AV y la retrógrada a través de la vía accesoria. Observaremos ondas P retrógradas tras los complejos QRS.
Es una taquicardia regular de QRS estrecho y la forma más frecuente.
Taquicardia por reentrada AV antidrómica:
La conducción anterógrada se lleva a cabo a través de la vía accesoria, y la retrógrada a través del nodo AV. Observaremos una taquicardia regular de QRS ancho.
Taquicardia auricular multifocal
Se genera por múltiples focos auriculares ectópicos. Observaremos ondas P' de morfología no sinusal y diferentes entre sí, identificando al menos tres ondas P' diferentes consecutivas. Intervalos PR variables, ya que cada foco ectópico se localizará a una distancia diferente del nodo AV.
Fibrilación auricular
No existen ondas P. La línea basal se sustituye por una ondulación sutil, irregular y rápida conocida como ondas "f". Es una arritmia "irregularmente irregular": los intervalos RR son variables y no siguen un patrón concreto.
En pacientes con FA crónica adecuadamente tratados con fármacos frenadores del nodo AV, se observará un ECG sin ondas P, con ritmo
irregularmente irregular, pero con una FC controlada, entre 60- lpm.
Ocurre cuando un paciente sufre simultáneamente FA y algún grado de bloqueo a nivel del nodo AV, siendo la respuesta ventricular lenta (menor de 60 lpm). Si el bloqueo AV es completo, se instaurará un ritmo de escape desde un foco ectópico que descargará de manera regular.
Taquicardia supraventricular conducida con
aberrancia
Trastorno de la conducción intraventricular previo:
Si el paciente tenía un bloqueo de rama izquierdo o derecho fijo en su ECG basal, el QRS seguirá siendo ancho durante la taquicardia.
Trastorno de la conducción intraventricular frecuencia dependiente:
Algunos pacientes pueden sufrir trastornos de la conducción a nivel de las ramas del haz de His que no tengan repercusión a ritmo normal, pero que se hagan evidentes al aumentar la frecuencia cardiaca.
Taquicardia supraventricular en presencia de fármacos antiarrítmicos o alteraciones hidroelectrolíticas que causen ensanchamiento del QRS.
Taquicardia supraventricular conducida a
través de una vía accesoria
Cualquier paciente con una vía accesoria con capacidad de conducción anterógrada (atrio-ventricular) y que tenga además una taquicardia supraventricular, podrá presentar una taquicardia de QRS ancho.
Cuando un paciente con vía accesoria cae en fibrilación auricular, el ECG mostrará una taquicardia irregular con respuesta ventricular muy rápida y QRS anchos de amplitud y morfología variable.
Taquicardia ventricular (TV)
Ante una taquicardia de QRS ancho, se debe considerar y manejar siempre como si fuera una TV, hasta que se demuestre lo contrario.
infiltración y engrosamiento del miocardio causan complejos QRS de bajo voltaje, trastornos de la repolarización inespecíficos (segmento ST y onda T) y alteraciones de la conducción a diferentes niveles (bloqueos AV, BCRI).
Miocardiopatía restrictiva
En la amiloidosis, se observa una discordancia entre los hallazgos electrocardiográficos y las pruebas de imagen. Generalmente, el ecocardiograma muestra un engrosamiento miocárdico que no se refleja en el electrocardiograma (ECG), el cual presenta bajos voltajes (ver Figura 2). Además, es común encontrar trastornos de la conducción o arritmias supraventriculares, como la fibrilación auricular. En fases avanzadas, también pueden aparecer arritmias ventriculares.
En el momento agudo, es frecuente observar taquicardia sinusal. Las manifestaciones electrocardiográficas típicas de esta patología siguen una evolución en diferentes etapas:
Etapa 1
Elevación del segmento ST de forma difusa, con morfología cóncava (en colgadura o como el "bigote de Salvador Dalí") Descenso del segmento PR (este es el signo más específico) Para comprobar que el segmento PR no es isoeléctrico, se debe comparar con la línea basal, es decir, el segmento TP que lo separa del ciclo consecutivo.
Etapa 2
Normalización del segmento ST El segmento PR puede permanecer descendido.
Etapa 3
Aplanamiento y posterior negativización de las ondas T.
Etapa 4
Normalización de la onda T con regresión al ECG basal del paciente.
Enfermedades del pericardio
El derrame pericárdico en cualquier cuantía puede causar bajos voltajes tanto de las ondas P como de los complejos QRS de forma difusa. Si un paciente con pericarditis aguda sufre también derrame puede presentar estas alteraciones electrocardiográficas asociadas a las descritas previamente.
En el taponamiento cardiaco podemos encontrar múltiples patrones en el ECG, desde un registro rigurosamente normal, bajo voltaje generalizado o anomalías inespecíficas de la repolarización. Sin embargo, la manifestación más característica del derrame pericárdico severo, aunque no específica ni patognomónica, es el fenómeno de la alternancia eléctrica: alternancia del voltaje de las ondas P y complejos QRS-T, variando con el ciclo respiratorio y observándose complejos de voltaje normal que se intercalan con otros de voltaje disminuido.
El ECG es absolutamente inespecífico en esta patología pero podemos encontrar trastornos como complejos QRS de bajo voltaje, ondas T aplanadas o invertidas de forma difusa, signos de crecimiento auricular, trastornos de la conducción intraventricular o arritmias: fibrilación auricular o bloqueo AV.
Marcapasos
Los marcapasos son dispositivos electrónicos utilizados para la estimulación artificial del corazón. Se componen de dos elementos fundamentalmente: el generador y el electrodo.
Existen marcapasos tanto temporales como permanentes. Los temporales son aquellos que se implantan de manera provisional para solucionar situaciones emergentes o temporales. Los marcapasos permanentes son aquellos utilizados como tratamiento definitivo y el generador se implanta subcutáneamente.
De forma genérica podemos dividirlos en dos tipos: unicamerales y bicamerales. Los unicamerales son aquellos que disponen de un solo cable localizado a nivel auricular o ventricular. Los bicamerales disponen de dos electrodos, uno en la aurícula y otro en el ventrículo derecho. Un tipo especial de marcapasos son los dispositivos de resincronización cardiaca.