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Interpretación de hemograma en pediatría
Pediatría - 24 de agosto Generalidades ● En general todos los parámetros del hemograma automatizado vienen estandarizados para los adultos y es por esto que nunca debemos guiarnos de estos. ● En pediatría ○ Existen unas tablas dependiendo de la edad del niño. ○ No se debe pedir hemograma a todos los niños, esto se debe a que nos podemos llevar muchísimas sorpresas y después no sabremos cómo interpretarlo o manejarlo, incluso en muchos niños, especialmente los neonatos o prematuros se pueden ver mas afectados que beneficiados por esta conducta debido a que es la principal causa de anemia en recién nacidos (extraccion sanguinea por venopunción → principal causa de anemia). Hemograma como reflejo de la Hematopoyesis: ● Hematopoyesis : ○ Comienza hacia la 8va semana de gestación con el seno endodérmico, luego pasa a ser en el hígado y el bazo fetal ■ Hacia el 4to 5to mes de gestación la médula ósea es la que se encarga de los procesos de hematopoyesis ○ Por cada 5000 células inmaduras tenemos una célula madre hematopoyética ○ Célula madre pluripotencial que dará origen a 2 linajes: ■ Linfoide → Linfocitos ■ Mieloide → Los otros linajes ● Origina un mieloblasto que da origen neutrófilos, eosinófilos, basófilos, monocitos, megacariocitos (darán origen a plaquetas) ○ Reticulocito tiene tinción azul por los restos que quedan en su citoplasma, no por el núcleo ○ La producción se realiza en la médula ósea que está distribuida en todo el cuerpo y luego se localiza en todos los huesos planos. ● ¿Qué se ve en el hemograma? → Traducción de como esta la fabrica de sangre = Reflejo de la hematopoyesis Hemograma: ● Definición→ Análisis cuantitativo y cualitativo de los componentes celulares de la sangre periférica (reflejo de la médula ósea). El resultado del hemograma va a depender del tipo de hemograma que tengamos y dependiendo de este tendremos más o menos datos. ● La precisión depende del tipo de hemograma que tenga la institución de salud. Por ejemplo, en HUSI hay hemogramas tipo 4 y 5, que son de lo más avanzado que hay y saca índices eritrocitarios y divide las plaquetas ○ Tipo IV : Todos los datos del hemograma + extendido de sangre periférica (morfología, tamaño). ■ No nos darán los reticulocitos, se deben pedir aparte ○ Tipo II: HB, algunos volúmenes, plaquetas pero no discrimina por volumen plaquetario, esto es importante para saber a quien se manda a urgencias y a quien se le hace control. Limitaciones:
→ Existen limitaciones en los rangos de referencia ya que estos deben ser ajustados según: ● Edad: Los recién nacidos pueden tener menos 1000 neutrófilos y es normal. ○ Hasta > 15 años podemos fiarnos de los hemogramas estandarizados. ○ Los neonatos nacen con un recuento leucocitario muy alto, con una neutrofilia que se va reponiendo con linfocitos. Desde recién nacido hasta 1 año la definición de neutropenia cambia. En el menor de 1 año neutropenia está por debajo de 1000 (absolutos). ● Raza negra ○ Recuento de neutrófilos más bajos que la población caucásica ○ Hasta 600 neutrófilos absolutos, incluso neutropenias familiares y no hacen infecciones, úlceras orales o aftas y son completamente sanos. Siempre se debe comparar con el de los padres ● Infecciones ○ Las infecciones virales pueden producir linfopenia severa, neutropenia y trombocitosis, pero si es un niño sin megalias y síntomas B puedo mirarlo con controles. Si tiene signos de alarma si debe ir a urgencias ● Deficiencias nutricionales: ○ Principalmente anemia ferropénica - Fe (microcitosis). ■ Hasta el 52% de <24 meses tienen anemia ferropénica. ○ Ácido fólico y Vitamina B12 folatos (macrocitosis aisladas). ● Medicamentos: Los anticonvulsivantes son los principales que producen linfopenia severa y leucopenia, hay que preguntarse siempre por la posible toxicidad de medicamentos. ● Patologías: ○ Leucemia, anemias, policitemia vera. ○ Por fuera o dentro de la médula ósea ○ Enterocolitis necrotizante que tuvieron resección de intestino van a tener problemas de absorción, además niños alergias alimentarias → alteraciones en el hemograma. Examen físico e historia clínica: ● Todo parte de la historia clínica y del examen físico. Es muy importante indagar sobre los antecedentes del niño y de la familia ○ Existen cosas que orientan a pedir el hemograma, a un niño que va normal en su consulta de crecimiento y desarrollo seguramente no se le pide ■ Ej: Si el niño presenta síntomas B para detectar leucemia o linfoma (primer y segundo cáncer en niños) si se le pide. ○ Muchas veces los papás exigen que se tome el hemograma, pero es competencia del médico evaluar la pertinencia del examen. ● ¿En qué caso es pertinente pedirlo? ○ Niñas adolescentes con macrocitosis → Pensar siempre en un un déficit nutricional severo por anorexia. ○ Fiebre (puede ser intermitente durante varias semanas) sin una infección ○ Sudoración profusa durante la noche ○ Pérdida de peso , más del 10% en los últimos 6 meses. ○ Adenomegalia : Ganglio único o conglomerado mayor a 2.5 cm, o de localización inusual: supraclavicular, epitroclear o poplíteo. ■ Si es mayor de 2.5 cm se debe biopsiar, a menos que se tenga un proceso infeccioso en el cual se debe hacer seguimiento del ganglio en 4 semanas. ○ Hepato o esplenomegalia palpable ○ Anemia hemolítica : niño ictérico, hiperesplenismo, y no necesariamente es maligno ○ Pancitopenia : puede ser aplasia medular ○ Palidez o ictericia
■ Después del año, vuelve a cambiar esta relación ○ Leucopenia después del año: Recuento <4.500 leucos. LEUCOPENIA ES UN RECUENTO MENOR A 4500 LEUCOS. ○ Hiperleucocitosis > 100 mil leucos ○ Reacción leucemoide mayor a 50 mil ○ Desviación a la izquierda es aparición de formas inmaduras de neutrófilos por procesos infecciosos o por hiperreactividad de la médula ósea ■ Desviación a la izquierda en leucocitosis → Habla que hay formas inmaduras de neutrófilos del proceso de maduración de estos (bandas, metamielocitos, promielocitos) ● Son reportados en el diferencial manual ● No es patológico, usualmente asociado a infecciones ● Después de una semana es muy raro encontrar más de 30’000, acá empiezan a bajar a 20’ ● Monocitosis: En general se define como un recuento > 1000 y no se habla de monocitopenia. ○ Monocitosis por encima de 1500 se puede ver en mononucleosis (principalmente por E. Barr o Citomegalovirus) o enfermedad inflamatoria intestinal. ■ En los casos de mononucleosis infecciosa se pueden ver mucho más aumentados. ○ Es un muy buen parámetro de recuperación hematológica. ● Blastos: Las formas inmaduras se pueden reportar como blastos, y aunque estas son células completamente normales, necesitan evaluación de médula ósea → Es una célula patológica que no debe estar en sangre periférica ○ No es igual a desviación a la izquierda ○ Por lo que todo niño con blastos en su hemograma debe ser remitido a institución de 4to nivel para valoración por hematología.
● Basofilia: ○ El aumento de los basófilos puede verse en numerosos procesos, como la varicela, el sarampión o la tuberculosis. ○ Basofilia asociada a hiperleucocitosis, trombocitosis → Habitualmente es una manifestación de enfermedad inflamatoria o neoplásica → Asociada a leucemia mieloide crónica. ○ Mastocitosis → Se puede producir en procesos alérgicos ● Eosinofilia : > 500 eosinófilos absolutos ○ Puede ser causada por alergias, parasitosis, algunas vasculitis, enfermedades reumatológicas, enfermedades linfoproliferativas o signo de alarma en de enfermedades malignas. ■ En procesos linfoproliferativos, ya sea al diagnóstico o después, predominando la producción del tracto respiratorio, gastrointestinal. ○ En colombia, la principal causa de eosinofilia es parasitosis ■ Un niño con leucemia no se ve igual a uno con parásitos, en caso de confusión primero lo desparasito y si persiste si hago el abordaje hacia enfermedad maligna. ■ Siempre que encontremos eosinofilia en hemograma, acompañado de anemia pensar en→ Parasitosis en nuestra población. ○ Se clasifica en ■ Leve ■ Moderada ■ Severa ● Neutrófilos : Tanto la neutrofilia como la neutropenia pueden ser sugestivo de infección en el niño. ○ La neutrofilia es causada por procesos reactivos como infecciones, cirugías, quemaduras, etc. ■ Elevación de en neutrófilos del valor absoluto para su edad y la desviación a la izquierda por aparición de células inmaduras ■ No sólo es infección, también Indica inflamación → Neutrofilia transitoria ● Neutrófilos marginales → Están pegados al endotelio y cuando hay estrés/inflamación, estos se desprenden y van a circulación periférica, generando alteraciones transitorias en los valores de neutrófilos, conociéndose como una neutrofilia transitoria ○ Neutropenia : disminución en el recuento absoluto de neutrófilos ■ Se puede clasificar en leve moderada y severa. Es importante el abordaje directo hacia inmunodeficiencias congénitas o adquiridas ■ En menores de 1 año se considera neutropenia como < 1000 neutros absolutos , mientras que en mayores de 1 año es < 1500 neutros absolutos y en un niño sano se puede clasificar en: ● Neutropenia leve: 1000- 1500 neutrófilos absolutos. ● Neutropenia moderada : 500- 1000 neutrófilos absolutos. ● Neutropenia severa : < 500 neutrófilos absolutos. → No aplica para niño en condición oncológica ■ Se puede ver un freno medular por infecciones, medicamentos, deficiencias nutricionales graves (anemia ferropénica severa que se acompaña con otras citopenias), neoplasias, proceso infiltrativos de médula ósea (generalmente 2 o más líneas comprometidas), hiperesplenismo (captura las células y las destruye en su sistema reticular) ● La médula ósea no tiene sustratos para producir otras células donde se pueden ver otras citopenias ● Generalmente la causa más frecuente de infección en el niño que lleva a neutropenia son las virales (parvovirus B19).
Eritrograma
● Recuento absoluto de eritrocitos (RAE) → Primera orientación. ○ No solo habla de RAE, también de la morfología de estos. ○ El RAE se debe pedir adicional, no lo saca el hemograma automatizado ● Hemoglobina : Parámetro directo que mejor define la anemia ○ Evaluar anemia o policitemia ■ Definición de anemia: La anemia se define por la disminución del número de hematíes y de la concentración de hemoglobina (Hb) por debajo de dos desviaciones estándar (DE) con respecto a la media que corresponde a su edad y sexo ○ En el recién nacido: ■ Como viene de vivir en un ambiente hipóxico, tiene una masa eritrocitaria y un nivel de hemoglobina mucho más alto, normalmente un recién nacido puede llegar a tener 16 de Hb. Cuando tienen un volumen corpuscular medio bajo se debe sospechar talasemias. ● Eritrocito fetal tiene una vida media mucho menor, es alrededor de 90 días, se van perdiendo hacia los dos meses de vida ○ Los niveles de Hb empiezan a caer rápidamente hacia el primer mes y su nivel más bajo o pico inferior ocurre en el segundo mes por: ■ 1. Los glóbulos rojos del neonato viven menos días (aprox 90) → Cuando son niños más grandes ya viven 120 días. ■ 2. El estímulo de la EPO no va a estar in útero, entonces aproximadamente después del 2do mes es cuando la EPO puede empezar a estimular el riñón para que se produzcan los glóbulos rojos, disminuyendo su producción con respecto a la vida fetal, generando una anemia del lactante, presentándose entre 2-6 meses ● Es fisiológica ■ En prematuros se da suplemento con hierro para evitar que esta caída sea mucho más acelerada, se busca prevenir la anemia La anemia en el prematuro produce muchísimas complicaciones como apnea, retinopatía, sangrados del sistema nervioso, etc. ● Hematocrito : volumen ocupado por GR en relación con el volumen total de la sangre ● CHM : contenido medio de Hb de cada hematíe ● Concentración de hemoglobina corpuscular media: relación superficie volumen, habla de la deshidratación eritrocitaria ○ Este valor no cambia mucho a lo largo de la vida ○ Elevado: > 36 ■ Sospechar esferocitosis hereditaria, especialmente si el paciente hace crisis hemolíticas o si tiene 6 años y llega con un cuadro de colelitiasis a urgencias. ● Volumen corpuscular medio (VCM) → Tamaño del GR ● Ancho de distribución eritrocitaria: grado de dispersión ○ Saber el tamaño de los eritrocitos, saber sí están más grandes o más pequeños ○ Nos sirve para evaluar anemia. ■ Si está por debajo de 15 → Es homogénea ■ Si está por encima de 15 → Es heterogénea por compensación de la médula ósea. ● Recuento de reticulocitos: Se debe solicitar adicional porque no sale en el hemograma tipo VI. ○ Capacidad eritropoyética de la médula ósea ○ Normal → Entre 25 mil y 75 mil reticulocitos. ○ También se miran los valores absolutos. ○ Se piden en porcentaje y de acuerdo al hematocrito se corrige.
○ 2-10% el valor normal 20.000 a 70.000 o 100.000 me habla de si mi médula está sana y si produciendo GR, pero está sacando formas inmaduras (por falta de sustrato) y saca reticulocitos, es un glóbulo rojo con residuo de retículo endoplásmico. ○ Cálculo de reticulocitos corregidos: (% de reticulocitos) x (% por HTCO del mi paciente)/% de hematocrito ideal para ese px ■ Luego a este resultado le hago una regla de tres: Por ejemplo si me da 2 % pues cojo el absoluto de glóbulos rojos y le sacó el 2%. ○ Tener en cuenta que: ■ Recuento corregido de reticulocitos x total de GR= Recuento absoluto de reticulocitos ● El reticulocito no está en sangre periférica, está en médula ósea ○ Cada vez que el hematocrito baja 10 puntos, se tendrán reticulocitos en sangre periférica para compensar perdida ○ Si empiezo terapia con hierro vamos a tener pico de reticulocitos en el 3er y 5to día. Si no hay pico de reticulocitos pueden haber problemas en la médula ósea. Anemia : ● Se define como niveles de Hb < 2 desviaciones estándar para su edad. ○ RN: Es policitémico → Hb 18,5, HTO 55 ■ Límite inferior: 9 → A los 2 meses, se va recuperando con el tiempo ○ Entre 6-8 años tiene masa eritrocitaria del adulto, masomenos entre 4-5 millones de GR
○ ADE : ancho de distribución eritrocitaria → evalúa tamaño ■ Homogéneas (< 15) ■ Heterogéneas (> 15) ○ Reticulocitos : Nunca se interpretan porcentajes, solo números absolutos ■ Regenerativas. ● Produzco reticulocitos en estímulo a esa anemia ● > 100. ■ Arregenerativas. ● < 25.000 → Quiere decir que médula está infiltrada o no tiene sustrato para producir GR ■ Para ver si se trata de una anemia regenerativa o arregenerativa → Se puede interpretar en el extendido de sangre periférica cuando se ve la palabra Policromatofilia que es igual a reticulocito en sangre periférica y por ende es igual a hemólisis o sangrado grave. ● Para saber las desviaciones estándar (DE) y poder clasificar el tamaño de la anemia se pueden hacer las siguientes ecuaciones en caso de que no tengamos las tablas, aplica hasta los 15 años: ○ Niño <10 años → 70 fentolitros + la edad del niño en años = DE para la edad, límite inferior. ○ Niño >10 años→ 84 + (0.6 por cada año que tiene el niño por encima de los 10 años )= DE ● Recuento de leucocitos corregido, se corrige sí: ○ Px tiene anemia y el hematocrito está por debajo de lo ideal ● En el extendido de sangre periférica : ○ Alteraciones en el tamaño de eritrocitos → Anisocitosis ■ Normal es ver el de la mitad de abajo ■ Anemias por deficiencia: anillo con centro pálido ■ Anemias megaloblásticas: circulo que pueden reportar con más hemoglobina, pero no es por esto, es por el tamaño
○ Alteraciones en la forma → Poiquilocitosis ■ Esferocitos ● Esferocitosis hereditaria: Pierden centro pálido y disminuyen el tamaño ● GR redondos, más pequeños sin palidez central con un aspecto + rojo ● Por pérdida de la membrana del eritrocito Se convierte en esfera ● Aumentada en: Esferocitosis hereditaria, anemias hemolíticas autoinmunes y anemias hemolíticas microangiopáticas ■ Estomatocitos ■ Esquistocitos: GR se están rompiendo en la circulación = Anemia hemolítica ● Síndrome hemolítico urémico ● Púrpura trombocitopénica ● Microangiopatia trombotica ■ Drepanocitos
● Concentración de hemoglobina corpuscular media: Solo sirve para diagnosticar esferocitosis hereditaria ○ El punto es 36, niño ictericia, hemólisis, CHCM:36 → Extendido donde reportan esferocitos. ● Alteraciones en el color ○ Hipocromía ○ Anisocromía ○ Policromasia ■ Reticulocitos→ Tiene restos de retículo endoplásmico y se ve de diferente color, por eso se reporta policromasia. ● Inclusiones citoplasmáticas en los eritrocitos: ○ Cuerpos de Howell Jolly→ Esplenectomía, anemias hemolíticas ■ Inclusiones basofílicas solitarias, pequeñas y densas en la C. Roja ■ Compuestos de ribosomas precipitados y RNA ■ Indican síntesis afectada de Hb ■ Asociados con: Plomo o metales pesados, aumento del recambio de GR y alteración de síntesis de Hb (hemoglobinopatías, estados diseritropoyeticos) ○ Punteado basófilo Policitemia ● Aumento del contenido de Hb o del número de eritrocitos totales, > a 2 DE para la edad y sexo ○ Después de los 6 años→ Hb > 17 g/dl y un hematocrito > 50-55% ○ Hematocrito > 65%→ Mucho riesgo de síndrome de hiperviscosidad ● Policitemias falsas (relativas) ○ Pérdida de volumen plasmático (Hemoconcentración) → Aumento falso en hematocrito ■ En deshidratados, concentrados ○ Grandes quemaduras o deshidratados ● Policitemias primarias ○ Policitemia vera: trastorno mieloproliferativo raro en al infancia ■ Hb > 20 con compromiso de estas líneas celulares ■ Mutación específica en JAK ○ Policitemia a eritrocitosis: Trastorno benigno que no afecta a otras series y tiene una índice hereditario ● Policitemias secundarias → La más frecuente en pediatría
○ Aumento del estímulo medular mediado por EPO, generalmente por hipoxemia mantenida ■ Por condiciones que generen ambientes de hipoxia como→ cardiopatías congénitas cianosantes, neumopatía crónica, pc que viven en grandes alturas, enfermedades relacionada con meta/carboxihemoglobina ○ Tumores secretores de EPO Trombograma Plaquetas: ● Puede haber un análisis cuantitativo si no hay extendido, o cualitativo de los parámetros relacionados con las plaquetas en sangre periférica ○ Recuento de plaquetas ○ Volumen medio plaquetario→ tamaño de las plaquetas ○ Ancho de distribución de las plaquetas→ si hay microplaquetas, macroplaquetas. ○ Plaquetocrito: % del volumen de plaquetas sobre el volumen total de la sangre ○ Índice de plaquetas inmaduras ● Un recuento normal está entre 150 mil y 450 mil, es el mismo a lo largo de la vida, pero un recuento alterado puede ser: ○ Trombocitopenia: Recuento absoluto < 100.000x 109/L. ■ Hay personas que tienen 100,000 -150,000 plaquetas y son sanas. ■ Siempre descartar (primera causa) → Pseudotrombocitopenia que son agregados que sólo se pueden ver en un extendido de sangre periférica sin clínica en el niño = Trombocitopenia falsa ● Se ve alrededor plaquetas sueltas y un gran agregado plaquetario, esto sucede en algunos casos por el efecto anticoagulante del frasco (LTDA) → No siempre genera patología ● Si reportan trombocitopenia con agregados plaquetarios hay que pensar en pseudotrombocitopenia ■ Plaquetas marginales entre 100 y 150 mil. ■ Clasificación: ○ Trombocitopenia leve: Entre 100 mil y 50 mil, ○ Trombocitopenia moderada : Entre 50 y 20 mil ○ Trombocitopenia severa : Menos de 20 mil. ● Congénitas→ Manifestaciones tempranas (sangrado) ○ Megacariocitos no están o tienen alteración y no producen suficientes plaquetas ● Adquiridas ○ Centrales ○ Periféricas ■ Inmunes ■ No inmunes ○ Trombocitosis: Generalmente reactiva a procesos infecciosos, inflamatorios, quirúrgicos o anemia ferropénica porque los GR y las plaquetas se derivan del mismo precursor, entonces si no se producen GR, se hace trombocitosis reactiva. En pediatría nos preocupamos por trombocitosis en:
● Los pacientes con bicitopenia o pancitopenia se le debe realizar un estudio de médula ósea → es decir se remite a urgencias/hemato. ● Tener cualquier cantidad de blastos en sangre periférica es anormal. Caso clínico 10 años , 27 kg, histérica, bajo rendimiento escolar, pálida, no adenomegalias ni visceromegalias ● anemia microcítica hipocrómica heterogénea arregenerativa (ferropenia) + trombocitosis ○ Línea blanca: sin alteraciones ■ Leucos 8. ■ Linfocitos 2. ■ Monocitos 0. ■ Neutrófilos 5. ■ Eosinófilos 0 ○ Recuento de rojos 3.7 x10^ ○ Hb: 7.4 ** (baja) ○ HTO: 24. ○ VCM: 65.9 ** (bajo) ■ Debería tener 80 ○ HCM: 19.9*** (baja) ○ CMCH 30 ○ RDW: 21.6 ** (alto)** → Heterogénea ■ Se comienzan a formar GR más pequeños para compensar, por eso la anemia es heterogénea. ○ PLQ: 757.9 mil (trombocitosis) ■ Es secundaria a la ferropenia ○ Ferritina 1, ○ Recuento de reticulocitos 1.3% y corregido 0.7% ○ Recuento corregido de reticulocitos x total de GR= recuento absoluto de reticulocitos ■ % de reticulocitos * HTO del paciente * HTO ideal ● El hcrito ideal es 40, ella tiene 24.4 = 0. ○ Si el % de retículo es 0,79, y el total de GR es 3,7x10^6, se hace una regla de 3: ■ (0,7 x 3,7x10^6)/100= 25’ ■ El reticulocito no esta en sangre periférica, esta en médula ósea ● Cada vez que el hematocrito baja 10 puntos, se tendrán reticulocitos en sangre periférica para compensar perdida ○ Frotis Hipocromía moderada, policromatofilia ligera, anisocitosis moderada, neutrófilos con granulaciones tóxicas ○ Si es ferropénica → se le da hierro ■ Se pueden pedir reticulocitos → Pico reticulocitario ● Entre dia 7 y 10 de tto → si se está produciendo reticulocitos esta respondiendo a la anemia ○ Ferropenia → Ferritina < 20 ■ Con Trombocitosis: EPO se parece a trombopoyetina por lo que la EPO también estimula la trombopoyesis
