INTEGRACION DE LOS DATOS DE LA ENTREVISTA
HISTORIA CLÍNICA
1.- FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre
Sexo
Fecha y lugar de nacimiento
Edad
Escolaridad
Ocupación
Domicilio
Numero de teléfono
Estado civil
Religión
Datos del padre: edad, escolaridad, ocupación
Datos de la madre: edad, escolaridad, ocupación
Derivado por:
Fecha de entrevista
2.- DESCRIPCION DEL PACIENTE
Aspecto general del paciente, si es agradable, si tiene alguna característica física que los distinga, aliñado,
vestimenta, etc.
3.- MOTIVO DE CONSULTA
Manifiesto y latente. Anotar el motivo de consulta tal y como lo verbaliza el paciente, aun cuando incluya
tecnicismos mal empleados, por ejemplo “soy muy neurótico”, “estoy mal de los nervios”, “vengo porque me
pongo muy histérica”, en tal caso explorar lo que el paciente entiende por dicha palabra, pedir explicación
descriptiva de la conducta por la cual acude a consulta.
4.- PADECIMIENTO ACTUAL O DESCRIPCION DEL PROBLEMA
Especificar cuando apareció el problema y desde cuando lo noto, como y porque lo noto, porque
considero esto un problema , a que causas lo atribuye y como ha evolucionado (variaciones que ha
mostrado el paciente hasta la fecha)
Que ha hecho hasta ahora que se “dio cuenta”, por que tomo esa decisión, que resultados le dio a que
atribuye dichos resultados
Que otras áreas se han visto afectadas (su vida laboral, su intimidad, sus relaciones interpersonales,
salud, etc.)
Cual es el concepto idóneo de si mismo, porque cree que debiera ser así y como explica que no lo sea:
cualquier fantasía es muy importante.
Porque decidió venir (a recibir atención), quien influyo en la toma de esta decisión.
5.- CONDICION ACTUAL DE VIDA
Condiciones familiares, laborales, existenciales, de salud, patrones de autoayuda y autoconservación
(satisfacción de necesidades de subsistencia, Eje, quien lava la ropa, cocina, etc.). Como y con quien vive
actualmente, especificar si estas circunstancias son comunes o son temporales y porqué.
6.- ANTECEDENTES FAMILIARES
