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Caso clinico sobre un paciente con insuficiencia respiratoria aguda donde aplicamos los patrones funcionales de Marjory Gordon y paes basados en las taxonomias NANDA, NIC Y NOC.
Tipo: Guías, Proyectos, Investigaciones
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Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es una condición clínica caracterizada por una disfunción respiratoria grave que compromete la capacidad del sistema respiratorio para mantener niveles adecuados de oxígeno y dióxido de carbono en la sangre. La OMS destaca que la IRA es una causa importante de morbilidad y mortalidad a nivel mundial, especialmente en personas con enfermedades subyacentes como enfermedades pulmonares crónicas, infecciones respiratorias, trauma o enfermedades cardiovasculares. La insuficiencia respiratoria aguda puede clasificarse en dos tipos: hipoxémica (deficiencia de oxígeno en la sangre) e hipercápnica (acumulación de dióxido de carbono). La OMS subraya la importancia de la identificación temprana y el tratamiento oportuno para prevenir complicaciones graves, destacando el papel del soporte ventilatorio y la atención médica especializada para mejorar el pronóstico de los pacientes. (OMS, 2020) En América Latina, la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es una causa importante de hospitalización y mortalidad, especialmente en personas con enfermedades respiratorias, cardiovasculares o comorbilidades. Factores como la contaminación del aire, el tabaquismo y el acceso limitado a servicios de salud agravan la situación. La OMS destaca la necesidad de mejorar la infraestructura sanitaria, prevenir enfermedades y capacitar al personal médico para tratar eficazmente la IRA y reducir la mortalidad en la región. En Ecuador, la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es un desafío significativo para el sistema de salud, especialmente en pacientes con enfermedades respiratorias crónicas, infecciones pulmonares y comorbilidades como diabetes e hipertensión. La alta prevalencia de infecciones respiratorias, el tabaquismo y la exposición a la contaminación ambiental contribuyen al aumento de casos. La falta de acceso adecuado a atención especializada en algunas regiones del país agrava la situación. La rápida identificación, el tratamiento adecuado y el fortalecimiento de los servicios de salud son esenciales para reducir la mortalidad y mejorar los resultados clínicos en los pacientes con IRA en Ecuador. (OPS, 2022)
Examinar de manera integral la insuficiencia respiratoria aguda (IRA), analizando sus principales causas, mecanismos fisiopatológicos, métodos diagnósticos, opciones de tratamiento y pronóstico, con el propósito de mejorar el manejo clínico de los pacientes, reducir la mortalidad asociada a esta condición y optimizar la calidad de la atención médica a través de enfoques basados en evidencia en el Hospital General Guasmo Sur. OBJETIVOS ESPECIFICOS Identificar las principales causas de la Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA) y su impacto en la función respiratoria. Describir los métodos diagnósticos más utilizados en la evaluación de la IRA, enfocándose en la gasometría arterial y las pruebas de función pulmonar. Explorar las opciones terapéuticas actuales para el tratamiento de la IRA, con énfasis en la oxigenoterapia, la ventilación mecánica y el manejo de las causas subyacentes. Examinar las complicaciones asociadas a la IRA, incluyendo insuficiencia multiorgánica, infecciones secundarias y daño pulmonar irreversible. Evaluar la importancia de la intervención temprana y los factores que influyen en el pronóstico de los pacientes con IRA. Proponer estrategias de prevención y manejo para reducir el riesgo de insuficiencia respiratoria aguda en poblaciones vulnerables.
Ventilación : La ventilación es el proceso mediante el cual el aire llega a los pulmones. Las alteraciones en la ventilación, como en el caso de la obstrucción de las vías respiratorias (por ejemplo, en el asma) o la parálisis muscular (como en la miastenia gravis), pueden reducir la capacidad de los pulmones para eliminar dióxido de carbono (hipercapnia) o absorber oxígeno (hipoxemia). Perfusión : La perfusión es la circulación de sangre por los pulmones. Una disminución en la perfusión puede ocurrir en condiciones como el edema pulmonar o la embolia pulmonar , lo que impide el intercambio adecuado de gases entre los alvéolos y la sangre. Difusión : Es el proceso por el cual el oxígeno se difunde a través de la membrana alveolocapilar hacia la sangre, y el dióxido de carbono se difunde en la dirección opuesta. Las enfermedades pulmonares intersticiales o el daño alveolar, como ocurre en el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) , pueden dificultar este proceso, resultando en una menor absorción de oxígeno. Causas de Insuficiencia Respiratoria Aguda Existen múltiples causas que pueden dar lugar a insuficiencia respiratoria aguda, las cuales pueden ser clasificadas en función del sistema afectado: Patologías pulmonares : Infecciones respiratorias : Neumonía, tuberculosis pulmonar. Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) : A menudo causado por sepsis, traumatismo, o aspiración de contenido gástrico. Edema pulmonar : Generalmente debido a insuficiencia cardíaca aguda. Obstrucción de las vías respiratorias : Causada por cuerpos extraños, asma, o EPOC exacerbada. Patologías cardiovasculares : Insuficiencia cardíaca aguda : En particular, el edema pulmonar cardiogénico, que compromete la perfusión pulmonar. Infarto de miocardio : Cuando afecta la función cardíaca y compromete la circulación pulmonar.
Trastornos neuromusculares : Enfermedades como miastenia gravis , esclerosis lateral amiotrófica (ELA) o lesiones de la médula espinal pueden afectar la capacidad de los músculos respiratorios para funcionar adecuadamente. Depresión del centro respiratorio : Ocurre en situaciones de intoxicación por fármacos depresores (como opioides) o en condiciones que afectan el centro respiratorio en el cerebro. Alteraciones metabólicas : Acidosis metabólica o alcalosis pueden contribuir a la aparición de insuficiencia respiratoria. (NIH, 2022) Diagnóstico El diagnóstico de IRA se basa en la evaluación clínica del paciente y en pruebas de función respiratoria, como: Gasometría arterial : Para evaluar los niveles de oxígeno (PaO2) y dióxido de carbono (PaCO2), fundamentales para clasificar el tipo de insuficiencia respiratoria. Radiografía de tórax : Ayuda a identificar patologías subyacentes como neumonía, edema pulmonar o atelectasias. Espirometría : En casos de enfermedades obstructivas como el asma o la EPOC. Tratamiento El tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda depende de la causa subyacente y la gravedad de la condición. Las principales opciones incluyen: Oxigenoterapia : Para mejorar los niveles de oxígeno en la sangre, administrando oxígeno suplementario mediante mascarillas o cánulas nasales.
Si el paciente no responde al tratamiento inicial, el pronóstico puede empeorar significativamente. Estado general de salud del paciente : Comorbilidades como diabetes, hipertensión y enfermedades pulmonares crónicas (por ejemplo, EPOC) aumentan el riesgo de complicaciones y mortalidad. Edad avanzada también es un factor importante, ya que los pacientes mayores tienen una menor capacidad para recuperarse y pueden ser más susceptibles a infecciones secundarias o insuficiencia multiorgánica. Tiempo de intervención : Cuanto más rápido se diagnostique y trate la insuficiencia respiratoria, mayores son las probabilidades de un pronóstico favorable. Los retrasos en el tratamiento pueden llevar a un daño irreversible en los pulmones y otros órganos. Complicaciones asociadas a la Insuficiencia Respiratoria Aguda Insuficiencia multiorgánica : La insuficiencia respiratoria aguda grave puede desencadenar el fallo de otros sistemas orgánicos. El fallo renal , el fallo hepático , y la disfunción cardíaca son comunes en pacientes con IRA no tratada a tiempo. La hipoxia (bajos niveles de oxígeno en sangre) y la hipercapnia (altos niveles de dióxido de carbono) pueden afectar el funcionamiento de los riñones y el hígado, además de aumentar la carga sobre el corazón. Daño pulmonar irreversible : Daño alveolar difuso (como en el SDRA) puede ser una complicación grave que afecta la capacidad de los pulmones para intercambiar gases. Esto puede resultar en fibrosis pulmonar crónica, que es difícil de tratar y puede causar disfunción respiratoria crónica a largo plazo. Ventilación mecánica prolongada, aunque necesaria en algunos casos, puede inducir lesión pulmonar asociada a la ventilación (VILI, por sus
siglas en inglés), un tipo de daño que ocurre debido al uso de ventiladores para mantener la respiración del paciente. Infecciones secundarias : La insuficiencia respiratoria aguda, especialmente cuando es tratada con ventilación mecánica, aumenta el riesgo de infecciones nosocomiales, como la neumonía asociada a la ventilación mecánica (VAP). Esto puede prolongar la estancia hospitalaria y aumentar el riesgo de complicaciones y mortalidad. Trombosis y embolismo : Los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda pueden tener un mayor riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar debido a la inmovilidad prolongada y la alteración del flujo sanguíneo. La hipoxia prolongada puede inducir cambios en la coagulación sanguínea, aumentando el riesgo de formación de coágulos que puedan viajar hacia los pulmones y provocar una embolia pulmonar. Complicaciones metabólicas : Los pacientes con insuficiencia respiratoria pueden desarrollar alteraciones del equilibrio ácido-base debido a la incapacidad de los pulmones para eliminar el dióxido de carbono de manera efectiva (acidosis respiratoria). Hiperlactatemia (niveles elevados de lactato) también puede ocurrir como resultado de la hipoxia y la mala perfusión, lo que contribuye a una mayor disfunción metabólica y cardiovascular. Mortalidad : Mortalidad elevada es un riesgo considerable en pacientes con IRA grave. Las tasas de mortalidad son especialmente altas en aquellos con insuficiencia respiratoria hipercápnica no tratada, SDRA , y aquellos que requieren ventilación mecánica invasiva por períodos prolongados. La mortalidad también está influenciada por la causa subyacente de la IRA. Por ejemplo, la sepsis y el shock severo aumentan considerablemente el riesgo de muerte.
Datos del Paciente Nombre: N/N Edad: 56 años Sexo: Masculino Raza: Mestizo Nacionalidad: ecuatoriano Estado civil: Soltero Lugar de nacimiento: Guayaquil Ocupación: Ninguna Nivel de educación: Bachiller Peso: 59 Kg Talla: 172 cm Antecedentes Patológicos Personales: Tuberculosis hace 30 años, y fibrosis hace 10 años. Antecedentes Patológicos Familiares: Padre y Madre con Diabetes e Hipertensión Antecedentes Quirúrgicos: No refiere Hábitos: Marihuana hace 40 años de manera ocasional. Diagnóstico Definitivo: Insuficiencia Respiratoria Aguda.
Paciente masculino de 56 años de edad, con antecedentes de tuberculosis hace 30 años y fibrosis hace 10 años acude al área de emergencia consiente orientado en tiempo y espacio, manifiesta tos productiva y cefalea holocraneana. Además, refiere “que le falta el aire y dolor del cuerpo”. Se observa aleteo nasal, piel y mucosas deshidratadas, edema en miembro inferiores. Se valoran signos vitales de PA: 81/67 mmhg FC:105X1, T: 36.4oC FR: 38X1; SpO2: 98%. Examen físico Cabeza: Normocéfalo sin alteraciones Orejas: simétricas sin lesiones Cuero cabelludo : Sin lesiones con abundante cabello y bien implantado. Piel: Integra, pero deshidratada Cuello: sin adenopatías Tórax: simétrico con taquipnea marcada, al auscultar manifiesta campos pulmonares hiperventilados con presencia de romcus Ojos: Movimientos oculares conservados, paralelos. Abdomen: blando depresible, doloroso a la palpación en el epigastrio Nariz: Aleteo nasal Miembros superiores: simétricos sin lesiones Boca: mucosas orales secas Miembros inferiores : presencia de Edema
BIOQUIMICA Urea 41.61 mg/dl 16.8 a 43. Creatinina 0.59 mg/dl 0.7- 1. Bilirrubina Total 0.32 mg/dl 0.3-1. Bilirrubina directa 0.12 mg/dl 0.1-0. TGO/AST 11.47 U/L < TGP/ALT 41.09 U/L < LDH 155.37 U/L Mujeres <247 Hombres < ELECTROLITOS Sodio 134.46 mmol/l 135- Potasio 41.17 mmol/l 35- Cloro 99.32 mmol/l 96- Calcio iónico 1.13 mmol/l
Medicación
Patrón de Eliminación: No se reportan alteraciones en la eliminación urinaria ni intestinal. Patrón de Sexualidad y Reproducción: No se reportan alteraciones en este ámbito. Patrón de Valores y Creencias: No se evidencia alteración en este ámbito. DISFUNCIONALES Patrón de Percepción y Manejo de la Salud: Antecedentes de tuberculosis hace 30 años y fibrosis pulmonar hace 10 años, Consumo ocasional de marihuana desde hace 40 años. Patrón Nutricional-Metabólico: Mucosas orales secas y piel deshidratada sugieren posible desbalance en el estado de hidratación. Patrón de Actividad y Ejercicio: Insuficiencia respiratoria aguda, taquipnea (FR: 38X1), hiperventilación y fatiga generalizada, PA: 81/67 mmHg (hipotensión), FC: 105x1 (taquicardia). Patrón de Sueño y Descanso: Disconfort respiratorio que puede afectar la calidad del sueño mas el dolor por todo el cuerpo. Patrón Cognitivo-Perceptual: Cefalea holocraneana y signos de hiperventilación pueden indicar desequilibrio ácido-base o hipoxia previa, PCO2: 62.6 mmHg (elevado, posible retención de CO2), HCO3: 41.2 mmol/L (elevado, posible compensación metabólica). Patrón de Autopercepción y Autoconcepto: Diagnóstico de insuficiencia respiratoria aguda puede generar ansiedad y cambios en la percepción de salud. Patrón de Rol y Relaciones: Estado civil soltero, sin referencias a una red de apoyo familiar o social. Patrón de Adaptación y Tolerancia al Estrés: Posible estrés asociado a la enfermedad y hospitalización, Glucosa: 142 mg/dL (elevada), Sodio: 134.46 mmol/l (ligeramente bajo), BE: 15.0 mmol/L (alterado), pO2: 296.9 mmHg (elevado), Sífilis: Positivo.
Patrón de Sueño y Descanso 00132 Dolor agudo
