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Este documento proporciona un instructivo detallado para el diligenciamiento de la historia clínica en el contexto de la odontología pediátrica. Abarca aspectos como la recopilación de información personal del paciente, el registro de la historia de la enfermedad actual, la evaluación del estado de salud general y oral, y la determinación del riesgo de caries dental. Además, incluye instrucciones sobre el uso de convenciones y códigos para el registro de hallazgos clínicos. El objetivo es estandarizar el proceso de documentación clínica y facilitar un abordaje integral del paciente pediátrico, considerando factores de riesgo y estrategias de manejo acordes a cada perfil. Este instructivo es una herramienta valiosa para estudiantes, profesionales y docentes en el campo de la odontología infantil, ya que promueve una práctica clínica sistemática y orientada a la prevención.
Tipo: Ejercicios
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INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIA CLINICA CLINICA INTEGRAL DEL NIÑO
INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIA CLINICA CLINICA INTEGRAL DEL NIÑO
a. Valoración por planos b. Labios c. Mentón d. Nariz C. ANÁLISIS FUNCIONAL
INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIA CLINICA CLINICA INTEGRAL DEL NIÑO
Esta es un instructivo que pretende guiar al estudiante de la Facultad de Odontología de la Universidad Antonio Nariño en el diligenciamiento de la historia clínica correspondiente, para la atención del paciente pediátrico en las diferentes clínicas de pregrado. Por favor siga cada una de las instrucciones dadas a continuación.
Recuerde que la historia clínica es un documento de carácter legal; realícela con letra clara, legible; con ideas coherentes y sustentadas.
No olvide llenarla en su totalidad, es absolutamente prohibido tachar, borrar o enmendar cuando haya equivocaciones coloque en paréntesis la frase errada y aclare por escrito.
Todas las historias clínicas deben estar aprobadas y firmadas por el docente tutor de la clínica.
Todas las historias clínicas deben tener adjunto la fotocopia del documento de identidad del paciente y fotocopia del documento del padre en el cual autorice la realización de los tratamientos
Siempre al inicio de la historia clínica de niños diligencie el espacio correspondiente a:
Historia clínica No: registre en números dígitos el documento de identificación del paciente, para efecto del paciente pediátrico anote tarjeta de identidad o registro civil de nacimiento, recuerde pedir al acudiente una copia del mismo y anexarla a la historia clinica.
Fecha: escriba en números dígitos el día, mes y año en que hace la apertura de historia clínica y el correspondiente examen clínico.
Estudiante y código: escriba el nombre completo del estudiante responsable de la historia clínica con su respectivo código.
Docente: registre el nombre completo del docente tutor asignado para la asesoría de la historia clínica y el paciente.
Ciudad y sede: registre el nombre de la ciudad donde se esta diligenciando la historia clínica y la sede respectiva.
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Recuerde que esta información debe preguntarla al acudiente y no al paciente.
ALERTA MÉDICA : registre aquellas situaciones, enfermedades o condiciones que presenta el paciente que pueden comprometer la vida o integridad del paciente durante la atención odontológica y en las cuales se deben tener consideraciones especiales durante la atención (ejemplo: alergias, cardiopatías, complicaciones sistémicas, etc.). Esta debe colocarse en
mayúscula.
Si no presenta coloque ninguna.
Nombre de paciente : escriba los apellidos y nombres así como aparece en l documento de identificación. Si al niño le agrada que lo llamen de alguna forma, consígnelo en el ítem de apodo.
Sexo : con una ( X) indique si es masculino (M) o Femenino (F)
Edad : escriba en número dígitos la edad en años y meses.
Lugar de nacimiento y fecha : escriba el nombre de la ciudad o población y el departamento en donde nació el paciente; y registre en números dígitos día, mes y año en que nació.
Dirección de vivienda: escriba la dirección de la residencia, barrio y No telefónico, sitios estos donde pueda ubicarse al paciente o su acudiente.
Nombre del padre, madre o acudiente : escriba el nombre completo y número telefónico fijo y/o celular de su lugar de trabajo con su número de extensión si la hay.
Código departamento. Código del municipio. Código de residencia habitual.
Los anteriores códigos son asignados por el Ministerio de Salud par todo el país. Para Cundinamarca es 002 para Bogota 015 y el código de residencia habitual corresponde a las diferentes localidades de Bogota.
MOTIVO DE CONSULTA
Se debe consignar entre comillas las palabras textuales del paciente o acudiente por el cual consulta; en los términos que ellos lo mencionan. Registre la (s) queja (s) por las cuales el paciente asiste.
Si el acudiente es el que menciona el motivo de consulta, registre el padre o madre o acudiente refiere seguido del motivo de consulta entre comillas.
Según lo explicado en el motivo de consulta marque con una (X) en el renglón siguiente según su criterio. No escriba diagnósticos ni nombres de enfermedades. Utilice las palabras del paciente cuando sean la clara expresión de un fenómeno.
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Cardiorrespiratorio : Interrogue sobre hipertensión, cardiopatías congénita o adquirida, infección respiratoria aguda a repetición, antecedentes de infarto y otros. Inmunológico : Interrogue sobre estado nutricional del niño, evalué sobre antecedentes de VIH, asma, cáncer y otros. Infectocontagiosos : Interrogue sobre enfermedades eruptivas de la infancia, gingivo estomatitis herpética primaria y cualquier otra enfermedad infecciosa (Eje: otitis, infecciones urinarias, enfermedades venéreas, etc.) Endocrinológicos: interrogue sobre diabetes, enfermedad tiroidea, desordenes sexuales, mama en estado de gestación y otros. Gastrointestinal: Interrogue sobre alergias alimenticias, antecedentes de gastritis o ulceras gástricas, enfermedad diarreica aguda (EDA), parasitosis. Hematológicos: Interrogue sobre trastornos hemorrágicos, anemias, transfusiones.
Esta sección de la historia clínica correspondiente a historia de vida, contiene aspectos psicosociales básicos que el estudiante necesita conocer del paciente pediátrico, que le permitan una visión más integral del mismo; a la vez le brinda elementos para facilitar la atención del niño y
el poder detectar dificultades que requieran atención psicológica.
Estrato socioeconómico: clasificación de 0 a 6. Utilice clasificación de SISBEN o basada en servicios públicos del núcleo familiar del niño. Escolaridad : enunciada como primaria, bachillerato, formación técnica o profesional, otros para padre y madre. Ingresos mensuales: totalice ingresos económicos de los padres y regístrelo en salarios mínimos, no escriba valor en pesos. (Eje: 2 SMV) Núcleo familiar : anote integrantes del núcleo familiar con edad; padre, madre y hermanos. Anote otras personas que vivan en la casa del niño.
Observaciones: aclare por ejemplo, padres fallecidos, niño abandonado, hogar de paso, adoptado, dinámica familiar (violencia intra - familiar)
A que edad camino el niño: anote en años y meses la edad en el niño caminó solo.
A que edad tuvo control de esfínteres: anote en años y meses la edad en que el niño controlo esfínteres de día y de noche.
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Temperamento del niño : determiné según observación previa del niño. Marque una o más opciones.
Temores o fobias: evalué temores relacionados con el manejo del comportamiento en la consulta odontológica (Eje: Separación de los padres, elementos corto punzantes, batas blancas, sangre, ruidos fuertes etc.). Escolaridad : si es afirmativo determine grado que cursa actualmente (Eje: jardín, primaria etc),
datos indicadores del desarrollo cognitivo del niño, la escolaridad puede indicar grado de cooperación del niño, posibilidad de entender conceptos y de aceptar órdenes.
Rendimiento escolar: Determínelo como excelente, aceptable, insuficiente, según referencia del acudiente, escriba el grado de escolaridad que cursa al momento del diligenciamiento de la historia clínica. Observaciones : Aclare de ser necesario cualquier ítem anterior (Eje: enuresis, bajo tratamiento
psicológico, asiste a programa de educación especial etc.).
D. ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS
Esta es la primera cita al odontólogo: marque con (X) SI – NO, tenga en cuenta toda experiencia en sillón odontológico Actitud al tratamiento odontológico: determínela según la experiencia anterior del niño a la
consulta odontológica, que tipo de comportamiento tuvo y marque (X) la que usted considere según lo referido por el acudiente. En esta sección tenga en cuenta la escala de comportamiento de Frankl
Fecha del último examen: consigne día, mes y año o fecha aproximada. Patología diagnosticada : escriba en términos médicos, caries, gingivitis, mal oclusión, etc. Para tratamiento realizado , escriba en términos médicos, examen odontológico, prevención, operatoria, exodoncia, Otros. Ha recibido flúor : marque (X) Si – No. Tipo (enjuague, gel, consultorio, colegio) cuando, fecha (s) de aplicación. Le han colocado anestesia local: marque (X) SI – No; determine la reacción (Eje: Alergia, efecto adverso, o normal reacción) Tipo de dieta : para determinarla pregunte sobre la alimentación en un día normal del niño, que desayuno?, que almorzó?, lonchera. Dieta sacarolitica será la que contenga más de 5 momentos de azúcar al día. Historia de lactancia materna o artificial : especifique hasta que edad recibió lactancia materna, si es artificial especifiqué contenido del tetero, tiempo y frecuencia de uso. Uso del cepillo dental : marque(X) Si - No, quien le cepilla los dientes , persona que con mayor frecuencia lo hace, mamá, empleada, cepillado no asistido. Cuantas veces al día : Numero de cepillados y momento del día (Eje: una vez, después del desayuno). Otros hábitos de higiene oral : Uso de seda dental, enjuagues, crema dental, otros abrasivos. Menciones que tipo de crema usa (cantidad de flúor) Uso chupo: marque (X) Si – No. Hasta que edad , si su respuesta es afirmativa especifique intensidad, frecuencia y duración. Edad en años y meses. Ha recibido golpes en la cara, boca y\o dientes : marque (X) Si – No. Especifique el tipo de trauma, sitio de ubicación (maxilares-dientes) fecha, secuelas, conducta seguida. Si hubo trauma dentoalveolar determine el tipo de trauma, si hubo daño en tejido dental, estructura osea, tejido blando, y otros. Tenga en cuenta este dato para analizar en la radiografías y determine si hay o no fractura radicular. Si se presentó trauma facial, investigue fracturas en los maxilares y si se llevó a cabo algún procedimiento, tipo, fecha y resultados. Observaciones : espacio para cualquier aclaración en este interrogatorio de componente odontológico. Ej.: Porqué abandono su tratamiento odontológico, quien le suministra el tetero al
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Punto glabela para tercio superior. Punto subnasal tercio medio. Punto pogonión tercio inferior, determine: -Perfil Recto: si la relación de estos tres puntos forma una línea recta. -Perfil Convexo : subnasal puede estar desplazado en posición anterior en relación a los otros dos puntos o combinación de las dos situaciones. -Perfil Cóncavo : punto pogonión en posición adelantada en relación a subnasal y/o combinación
de las dos situaciones.
Relacione en el plano sagital paralelamente el perfil con la posición del maxilar y de la mandíbula; determine protrusión, retrusión o normalidad.
-Protrusión: posición adelantada de uno de los maxilares con respecto al otro. -Retrusión: posición posterior de uno de los maxilares con respecto al otro. -Normal: relación armónica maxilar y mandibular.
Vertical: en el plano vertical correlacione tercio superior, medio e inferior y establezca si existe o no proporcionalidad, desde el punto de vista clínico (valoración cualitativa). Transversal: tenga en cuenta al hacer la interpretación, que es normal cierto grado de asimetría entre la mitad derecha e izquierda de la cara. Observaciones : en caso de normalidad escriba que existe un balance armónico en el plano sagital,
vertical y transversal. EN OBVERVACIONES MENCIONES DATOS ADICIONALES, APOR EJEMPLO SI EL PACIENTE PRESENTA HERIDAS EN CARA, CICATRICES, ETC…. En caso contrario anote el plano, la hemicara y el tercio donde se esta presentando el desequilibrio
cráneo maxilofacial.
Antecedentes Faciales Familiares: De ser posible examine las características faciales del padre y de la madre, sino pregunte por ellas. Indique sobre malformaciones faciales en la familia Eje: madre y padre presentan perfiles ortognáticos, presencia de hendiduras labiales, etc… familiares con antecedentes de cirugías ortoganticas. Etc…
b. Labios Es importante valorar en el contexto facial los labios y en ellos observar las variaciones respecto al balance estético de la masa muscular, su posición, tonicidad, longitud, grosor, para relacionarlos con las alteraciones dentarias, óseas y/o funcionales. Adicionalmente evalue si presenta resequedad, hendiduras, etc ( Examine el paciente en posición horizontal y utilizando una porción de seda dental o un
instrumento metálico visualice la línea de Rickets (punta de nariz a pogonión) y determine posición, tono y tamaño para labio superior e inferior.
Labio superior Para determinar posición evalúe: -Proquelia: si el labio superior sobre pasa la línea estética de ricket. Esto puede hacerlo con una seda dental y lo puede determinar si el labio superior una depresión marcada con la colocación de
la seda siguiendo la línea de rickets. -Retroquelia : si el labio superior en promedio esta por detrás 2mm o mas en relación a la línea de Rickets. -Normal: si el borde del labio superior esta en promedio a una distancia de 2 a 0 mm en relación a
la línea de Rickets.
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Labio inferior
Para determinar posición evalúe: -Proquelia: si la seda deprime la parte media del labio inferior. Si esta del plano de rickets o por delante. -Retroquelia : si el borde del labio inferior se aleja 2 o mas mm de la línea de Rickets. -Normal: el labio inferior se encuentra 1 mm por detras
Tonicidad y tamaño labial Utilice la observación y palpación para esta valoración. -Hipertónico: el labio al tacto se presenta de consistencia dura, adosado a la superficie ósea o dentaria, de difícil manipulación y el tamaño se muestra disminuido o corto, aplica para el labio superior e inferior. -Hipotónico: el labio al tacto se encuentra blando, flácido, alejado de la superficie subyacente y el tamaño se ve aumentado o largo. Aplica para labio superior e inferior. Para valorar si un labio es grueso o delgado recuerde que la relación de tamaño del labio inferior respecto del superior es de 2: 1, tomadas de subnasal a estomion y de estomion a proyección de mentón.
Labios en reposo Normal: labios competentes en posición de descanso se tocan sin ningún esfuerzo muscular. Incompetencia: termino aceptado para aquella musculatura que está separada en posición de descanso. Sobresellado: se determina por la estrecha relación entre el borde del labio superior y el borde del labio inferior en posición de reposo.
Línea labial Gingival: labios en reposo muestran el borde cérvico gingival. Medio: labios en reposo dejan ver el tercio medio de la corona clínica de los dientes superiores anteriores. Incisal: labios en reposo permiten observar de 1 – 3 mm del borde incisal de los dientes superiores anteriores.
Línea de sonrisa Gingival: al sonreír el labio superior descubre la totalidad de la superficie dentaria mostrando a su vez parte de la encía libre y adherida. Normal: al sonreír el labio superior debe descansar cerca del borde cérvico gingival de los incisivos. Baja: al sonreír, el labio superior no muestra el borde incisal de los dientes anteriores superiores.
Surco mentolabial La profundidad del surco se puede relacionar con la tonicidad y la posición labial a partir de la línea estética de rickets. Pronunciado : cuando la distancia del surco mentolabial a la línea en mención está a más de 4 mm Normal: surco mentolabial en relación a la línea descrita se encuentra a una distancia promedio de 2 a 4 mm. Leve: surco mentolabial se encuentra en contacto directo con la línea o una distancia por delante de 2mm y se 0. En algunas ocasiones sobrepasa la línea de Rickets.
c. Mentón Relacione el tamaño con la tonicidad.
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Observaciones: respecto al hábito presente, especifique Intensidad (fuerza), Frecuencia (que tan a menudo), Duración (por cuento tiempo). Ej: paciente se chupa el dedo pulgar de forma activa durante las noches desde el año de edad, sin manejo a la fecha.
D. EXAMEN INTRAORAL
Marque con (X) aspectos anormales. Si no presenta anormalidades debe describir las características de cada uno de los tejidos. -Mucosa de revestimiento : Valore paladar blando, carrillos, piso de boca en relación a color, textura, grado de humectación, evalué permeabilidad de conductos excretores salivales de glándulas sublinguales en piso de boca y conducto de stenon para glándula parótida en carrillos.
-Lengua: para su examen traccionela con gasa tomándola por su ápice o punta. Se debe examinar el dorso, presencia de saburra, zonas depapiladas, fisuras en zonas laterales, evalué la presencia de Indentaciones, y también observe parte ventral. Adicionalmente evalúe movilidad y simetría
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-Frenillos: recuerde que debe evaluar los frenillos labiales, linguales y laterales. Retraiga suavemente el labio para el examen de frenillo labial .No debe presentar isquemia .No se considera alteración la inserción baja de este frenillo en dentición temporal ni la presencia de mamelones embrionarios recuerde que el frenillo migra en sentido apical durante el proceso de recambio y su inserción debe ser la línea mucogigival .Examine el frenillo lingual haciendo colocar la punta de la lengua contra el paladar, la inserción superior debe estar en promedio en al unión del tercio anterior y medio de la parte ventral de la lengua y el inferior en la mucosa de revestimiento del piso de boca en límite con la encía adherida permitiendo el movimiento funcional de la lengua.
-Orofaringe Los límites son pilares anteriores y posteriores del paladar, la úvula y la superficie faríngea de la lengua .para su examen coloque la cabeza del niño hacia atrás pídale que pronuncie la vocal A con un espejo bucal presione la base de la lengua. Observe: color, estructura, presencia de vesículas, ulceraciones, tamaño de las amígdalas, criptas, membranas, vegetaciones adenoideas, secreción. Para las amígdalas observe su ubicación en la fosa amigdalina, en niños es normal el aumento de tamaño .Recuerde que las amígdalas son un agregado de tejidos linfático pueden observarse como criptas, sin exudados, no deben aproximarse ni estar en contacto en línea media.
-Paladar: se divide en paladar duro inmóvil zona anterior ósea y paladar blando móvil zona posterior fibrosa. En el paladar duro observe : color, estructura, forma del paladar, profundidad, rugas palatinas, papila incisiva, rafe palatino medio. Evalúe la presencia de torus. En paladar blando el límite entre paladar duro y blando es fácilmente identificable se distingue con un cambio de coloración, siendo el paladar blando de un color rosado más oscuro con un tono amarillento .Determine continuidad e integridad de la úvula.
-Encías: Observe encía libre y adherida .La evaluación incluye alteraciones de color (en el niño es rojo más intenso que en el adulto), textura sin punteado gingival, continuidad del margen (romo en el niño), presencia de sangrado, exudados y fístulas. Realice sondeo periodontal en caso de encontrar inflamación, exudado y movilidad dentaria patológica concomitantes.
Observaciones: si marco uno de los aspectos anteriormente enunciados explique en detalle. Ej. Lengua saburral, amígdalas hipertróficas con presencia de exudado, inflamación de encía libre en segmento posterior, fístula activa en encía adherida asociada a diente 54.
Etapa de dentición: determínela como dentición temporal, dentición mixta temprana, dentición mixta intertransicional, dentición mixta tardía, dentición permanente. Para esta clasificación tenga en cuenta desarrollo de la dentición y la oclusión en relación a cronología y secuencia. Forma de arco: esta corresponde a la distribución de los dientes en la arcada: ovalada, triangular y rectangular. Determínelo para cada maxilar Tipo de arco: teniendo en cuenta la clasificación Baume determine solo para dentición temporal. Arco tipo I: arco con espacio fisiológico Arco tipo II: arco sin espacios fisiológicos o con apiñamiento. Si se presenta dentición permanente o mixta registre: No aplica.
a. Alteraciones dentales Numero: registre supernumerarios o agenesias, mesodientes.
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0 - No restaurado ni sellado 0 – Sano, no hay evidencia de caries 1 - Sellante parcial 1 – Primer cambio visible en esmalte seco 2 - Sellante completo 2 – Cambio visible en esmalte húmedo 3 - Restauración color diente 3 – Ruptura localizada del esmalte debido a caries sin dentina expuesta visible 4 - Restauración con amalgama 4 – Sombra subyacente de dentina 5 - Corona de acero inoxidable 5 – Cavidad detectable con dentina visible 6 - Corona o carilla en porcelana, MP 6 – Cavidad extensa con dentina visible más del 50 % 7 - Restauración perdida o fracturada 8 - Restauración temporal
97 – Diente ausente, extraído por caries 98 – Diente ausente por otras razones 99 – Diente no erupcionado.
Las superficies con defectos de desarrollo del esmalte, tales como hipomineralización localizadas y/o generalizadas (incluyendo fluorosis), lesiones no cariosas (atrición, abrasión y erosión) y manchas extrínsecas o intrínsecas se registran como sanas para el código de caries. DEFECTOS DE DESARROLLO DEL ESMALTE
HP - Hipoplasias FD – Faceta de desgaste HMDe – Hipomineralizacion demarcada ABF – Abfraccion HMDi– Hipomineralizacion difusa ABR – Abrasión E – Erosión FX - Fractura AT. Atrición
Los códigos de ICDAS II, se deben colocar por superficie dental, realizando un diagnostico visual de acuerdo al protocolo y luego confirmando con RX coronal para detección de caries interproximales, y tener en cuenta la actividad de la caries y determinar si esta ACTIVA o DETENIDA.
La relación molar para dentición temporal tenga como parámetro los quintos superiores e inferiores y determine si está en : plano terminal recto, escalón mesial o escalón distal; no son determinables si no están en oclusión o si hay ausencia de alguno de ellos La relación molar en dentición permanente, tenga en cuenta los primeros molares permanentes que estén en el plano de oclusión y determine si están en: clase I molar, clase II molar o clase III molar; no son determinables si no están en oclusión o si hay ausencia de alguno de ellos. Para la relación canina si uno es temporal y el otro es permanente no será determinable. Diligencie marcando con una (X) la casilla que corresponda para cada situación clínica. Si es no aplicable escríbalo en la casilla: N.A. Sobre mordida vertical: es el sobrepaso del borde incisal superior sobre las caras vestibulares de los anteriores inferiores. Determínelo en mm o en %
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Sobre mordida horizontal: es el espacio que hay entre la cara palatina de los incisivos superiores y la cara vestibular de los incisivos inferiores; determínelas en mm, con números enteros positivos o negativos. Estos espacios quedaran sin diligenciar únicamente cuando se encuentre en erupción sin legar al plano oclusal o haya ausencia. Marque (X) según observe la alteración o no. Mordida cruzada: puede ser anterior o posterior unilateral o bilateral, y mordida en tijera, relacione los dientes afectados por esta alteración oclusal Se determinara ósea cuando sea concomitante con asimetría facial para mordida cruzada posterior y con perfiles cóncavos y maloclusiones clase III. Mordida abierta: determinar si es anterior o posterior unilateral o bilateral, y si el overbite es negativo, con dientes anteriores completamente erupcionados. Se relaciona con respiradores orales o con hábito de empuje lingual o interposición lingual y succión digital. Borde a borde: si el overbite y el overjet son de 0 mm, se relaciona con maloclusiones pseudoclase III. Mordida profunda: overbite superior al 60% en dentición temporal y permanente completa, relacionada con maloclusiones clase II división 1 o 2. Deslizamiento de primer contacto a máxima intercuspidacion: determínelo a través de manipulación mandibular.
LÍNEA MEDIA COINCIDE: De frente a su paciente observe: Dental: debe coincidir línea media superior con inferior en máxima oclusión, caso contrario marque no y aclare en observaciones. Esqueletal: una vez determinada línea media dental, evalué asimetrías faciales, de estar presentes aclare en observaciones. Funcional: cuando ocurran desplazamientos laterales desde oclusión céntrica hasta oclusión habitual y se observe asimetría facial acompañada de línea media dental desviada .se determina como línea media funcional alterada, de ser necesario aclare en observaciones.
Siga los siguientes pasos para establecer el índice en cada uno de los pacientes: Aplique revelador de placa en todas las superficies dentales expuestas. Tenga en cuenta que si utilizas pastillas, debe usar por lo menos dos para lograr una buena tinción .En los niños menores de siete años o en los pacientes discapacitados es preferible emplear el revelador liquido mediante una mota de algodón bien empapada en él. Haga que su paciente realice un buche fuerte con agua corriente o enjuáguele la boca con la jeringa triple. Inspeccione la boca y seguidamente cuente las superficies dentarias que se encuentran teñidas con el relevador, si lo prefiere no es necesario marcar las superficies manchadas en formato alguno .Cuente cada superficie solo una vez, aunque observe varías manchas aisladas en diferentes sitios de las mismas .Cuente el número de dientes presentes en la boca y multiplique por 4 para determinar el número total de superficies examinadas u observadas. Determine el valor del índice mediante una simple regla de tres: número de superficies teñidas sobre el número total de superficies examinadas por 100.
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Un signo o un síntoma no constituye por sí mismo una patología esto no es un diagnóstico .Si se realiza un diagnostico debe existir para el mismo una terapéutica (significa: hacer algo respeto a…) por esto y teniendo en cuenta la filosofía preventiva de la odontología pediátrica, es un diagnostico por ejemplo: “salud dental“; pues implicara el establecimiento de terapéuticas que mantengan esta situación (índice de higiene oral, flúor, sellantes, instrucción de dieta) o el diagnostico de una etapa del desarrollo de la dentición y la oclusión por ejemplo: “paciente en dentición mixta temprana”, pues implicara la programación de controles para la vigilancia de un adecuado desarrollo de la oclusión y el manejo de las posibles patologías que de ella deriven, ejemplo: gingivitis asociada a erupción ,erupción ectópica, manejo temprano de alteraciones del esmalte de los nuevos elementos dentales, modificaciones en la técnica de cepillado.
PSICOSOCIAL Incluye diagnostico individual (niño) y/o colectivo (núcleo familiar-entorno) Ej: deprivación psicoafectiva por conflicto familiar, padres separados, maltrato infantil por negligencia núcleo familiar armónico. Este aspecto determina de manera fundamental el pronóstico de tratamiento. Tenga en cuenta que las alteraciones de comportamiento son parcialmente determinados por situaciones particulares al entorno del niño.
SISTÉMICO Incluye condición de salud o enfermedad sistémica (general) que implican o no modificación del plan de tratamiento odontológico; apóyese en anamnesis médicas e interconsultas.
Ejemplo: *Paciente con faringoamigdalitis a repetición. Este diagnóstico determina obstrucción de vía aérea (respiración oral) y limita pronóstico de tratamiento de corrección de la maloclusión. *Paciente con cardiopatía congénita. Este paciente requiere protocolo específico de manejo odontológico.
FUNCIONAL Incluye diagnóstico de respiración, deglución, fonación, masticación, función de la articulación temporomandibular y presencia de hábitos. Ejemplo: *Deglución atípica en dicción y deglución. *Succión digital de alta intensidad, frecuencia y duración.
FACIAL Consigne aquí tipo facial y cefálico, presunción de clase esquelética, alteración en tercios y asimetrías. Ejemplo: paciente braquicéfalo, europrosopico, clase III esquelético (?) tercio inferior disminuido, simetría facial.
TEJIDOS BLANDOS Consigne diagnóstico de anomalías de las diferentes estructuras intraorales: mucosa, periodonto, frenillos, encía, cicatrices de fistula, hiperplasias, tipo de lengua, etc. Ejemplo:
TEJIDOS DUROS Incluye patología ósea de alteración estructural de los maxilares y patología dental. Ejemplo para diagnostico óseo:
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TEJIDOS DUROS - DENTAL Diagnostique el patrón de caries que prevalece en el paciente (no trascriba el odontograma), según guía de práctica clínica basadas en ICCMS – ICDAS II. Ejemplo: caries coronal primaria (van los Dx más relevantes individuales) Establezca si es el caso el diagnostico “dientes sanos”. Consigne los diagnósticos pulpares y periapicales para cada diente. Ej.: diente #85 pulpitis irreversible sintomática, diente # 65 periodontitis apical asintomática. También debe hacer referencia a diagnósticos de trauma dentoalveolar. Eje: fracturas coronales, radiculares. También consigne Defectos de desarrollo del esmalte, lesiones no cariosas.
OCLUSIÓN Determine el estadio de desarrollo de la oclusión en que se encuentra el paciente (tiene implicación terapéutica), tipo de arco, clasifique dentalmente al paciente (clase I, clase II, división 1 o 2, clase III), anote los diagnósticos de mal oclusión del paciente Eje: mordida abierta anterior, mordida cruzada posterior derecha, otros. PRONOSTICO Marque (X). Para determinar bueno, reservado o malo tenga en cuenta los factores de riesgo para este individuo. Recuerde que la presencia y desarrollo de la enfermedad no solo dependen de los factores biológicos, mejor llamados “Determinantes biológicos”, sino también de la interacción de una serie de factores sociales, qué incluyen diferentes variables culturales, económicas, etc.
EXPLIQUE FACTORES DE RIESGO
INSTRUCTIVO RIESGOGRAMA
Evaluación de Riesgo
La evaluación de los factores de riesgo en caries dental es una estrategia para mejorar la eficiencia y efectividad de los programas y acciones de prevención y medidas terapéuticas en el paciente de acuerdo al resultado de la valoración
individual. El riesgo en caries dental es importante ya que con su análisis se puede evaluar la probabilidad de que un individuo desarrolle nuevas lesiones de caries y la progresión de las lesiones ya existentes durante un período específico de tiempo, condicionado a la exposición permanente a factores de riesgo.
I. EXPOSICIÓN FLUORUROS: Pregunte a su paciente, o padre/acudiente en caso de ser menor, si ha tenido a aplicación profesional de flúor, utiliza crema dental fluorada 1100 ppm durante el cepillado dental, suplementos fluorados como enjuagues bucales, fuentes de agua. Se considera riesgo presente cuando no usa crema dental con
