D
1. 3. 5. 7. 9.
2. 4. 6. 8. 10.
*
2. ALERGIA
ANESTESIA
3. HEMORRAGIAS
4. VIH /
SIDA
5. TUBERCULOSIS
6. ASMA
7. DIABETES
8. HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
9. ENF.
CARDIACA
1. CARDIOPATÍA
16
DESCRIBIR LA PATOLOGÍA DE LA REGIÓN AFECTADA REGISTRANDO EL NUMERO
G. EXAMEN DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO
14
15
17
25
18
55
52
63
13
10. OTRO
54
53
28
F. CONSTANTES VITALES
MOVILIDAD
7. ENF.
MENTAL
48
72
83
81
85
84
83
31
34
32
41
26
37
LEVE
35
TIPOS DE OCLUSIÓN
GINGIVITIS
ANGLE I
CÁLCULO
HIGIENE ORAL SIMPLIFICADA
PLACA
RECESIÓN
I. INDICADORES DE SALUD BUCAL
E. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
PIEZAS DENTALES EXAMINADAS
42
33
MOVILIDAD
45
46
44
43
47
RECESIÓN
21
22
71
74
26
27
P
C
D
O
TOTAL
NIVEL DE FLUOROSIS
61
62
75
64
36
38
37
ENFERMEDAD
PERIODONTAL
73
12
11
51
71
e
c
SEVERA
MODERADA
MODERADA
ANGLE II
75
rojo
d
SNS-MSP / HCU-form.033/ 2021
ODONTOLOGÍA (1)
TOTALES
46
47
31
41
85
X azul
PÉRDIDA POR CARIES
---
PRÓTESIS FIJA
INDICADA
27
11
0 - 1 - 2 - 3
0 - 1 - 2 - 3 -
9
J. ÍNDICES CPO-ceo
36
21
65
SEVERA
ANGLE III
51
D. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA
1. ALERGIA
ANTIBIÓTICO
NÚMERO DE ARCHIVO
23
24
A. DATOS DE ESTABLECIMIENTO Y USUARIO / PACIENTE
ESTABLECIMIENTO DE SALUD
NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA
No. HOJA
UNICÓDIGO
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
SEXO
U
PÉRDIDA (OTRA CAUSA)
K. SIMBOLOGÍA DEL ODONTOGRAMA
═
PRÓTESIS TOTAL
INDICADA
═
PRÓTESIS TOTAL REALIZADA
(-----)
PRÓTESIS REMOVIBLE
INDICADA
™azul
OBTURADO
CORONA
INDICADA
CORONA REALIZADA
azul
SELLANTE REALIZADO
r
ENDODONCIA POR
REALIZAR
X rojo
EXTRACCIÓN INDICADA
ENDODONCIA
REALIZADA
---
PRÓTESIS FIJA REALIZADA
rojo
CARIES
(-----)
PRÓTESIS REMOVIBLE REALIZADA
A
AUSENTE
o
TOTAL
0 - 1
PINTAR CON: AZUL PARA TRATAMIENTO REALIZADO Y ROJO PARA PATOLOGÍA ACTUAL
MOVILIDAD Y RECESIÓN: MARCAR (1, 2, 3 ó 4), SI APLICA
H. ODONTOGRAMA
LEVE
16
17
55
65
SELLANTE NECESARIO
8. ENF.
INFECCIOSA
9. MAL
FORMACIÓN
B. MOTIVO DE CONSULTA
C. ENFERMEDAD ACTUAL
10. OTRO
2.
HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
3. ENF. C.
VASCULAR
4. ENDÓCRINO
METABÓLICO
5. CÁNCER
6. TUBERCULOSIS
EMBARAZADA
SI
NO
EDAD
CONDICIÓN EDAD (MARCAR)
M
A
H
TEMPERATURA °C
PULSO / min.
FRECUENCIA
RESPIRATORIA / min.
PRESIÓN ARTERIAL
(mmHg)
LABIOS
GLÁNDULAS
SALIVALES
ORO FARINGE
A. T. M.
GANGLIOS
11.
12.
OTROS
13.
MEJILLAS
MAXILAR SUPERIOR
MAXILAR INFERIOR
LENGUA
PALADAR
PISO DE LA BOCA
CARRILLOS
