I. DATOS GENERALES
Fecha de aplicación _________________________________________________________________
Nombre del Psicólogo_________________________________________________________________
Institución por la que se remite_________________________________________________________
Nombre de la persona por la que fue remitido__________________________________________
Nombre del niño/a: ____________________________________________________________________
Edad: ______________________________________________________________________
Nombre de los padres o tutor: _________________________________________________________
Curso escolar actual: _________________________________________________________________
Centro escolar: _______________________________________________________________________
II. MOTIVO DE CONSULTA:
Descripción del problema por los adultos consultantes
Preguntarle al niño si sabe por qué le traen hasta aquí
III. PRUEBAS APLICADAS
Test Gestáltico Visomotor Bender Koppitz
IV. ANTECEDENTES
V. OBSERVACIONES GENERALES
i. Observación física: Cómo llega vestido el niño, aspectos físicos como color de tez,
estatura, peso, tamaño, complexión, llega limpio, se ve desaliñado, etc.
ii. Observación de la conducta durante la evaluación: Comportamiento, Estilo de
enfrentar una tarea nueva. Para realizar las observaciones, se deben apoyar en
el Protocolo, Área de Observaciones.
Niño bien adaptado
Niño con dificultades de comportamiento y/o aprendizaje
Inseguro
Pobre control interno y/o coordinación visomotriz inmadura
Perfeccionista
Falta de atención
Tiempo
Se esfuerza por compensar
Obsesivo
iii. Observación del ambiente:
