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INFORME ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE
No.
EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO
salud total 3005 colpensiones
AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO
porvenir SEGURO SOCIAL^ SI NO x CUÁL
I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO
SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN
NI CC CE N.U
DIRECCIÓN TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS
CENTRO DE TRABAJO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
DEL CENTRO DE TRABAJO
CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD
ECONÓMICA DEL CENTRO DE
TRABAJO
DIRECCIÓN TELÉFONO
DEPARTAMENTO MUNICIPIO
II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ
TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIEN
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO
CC CE N.U TI PA D D M M
DIRECCIÓN TELÉFONO
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO
U R
OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO OCUPACIÓN
HABITUAL
TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DE
ACCIDENTE
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
D D M M A A A A (1) DIURNA^ (2) NOCTURNA
III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL AC
D D M M A A A A H H M M LU^ MA
JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?
(1) NORMAL (2) EXTRA (1) SI (2) NO CUÁL? (Diligenciar sólo en caso negativo)
TOTAL TIEMPO LABORADO
H H M M
TIPO DE ACCIDENTE
PREVIO AL ACCIDENTE (1) VIOLENCIA^ (2) TRÁNSITO^ (3) DEPORTIVO^ (4) RECREATIVO O CULTURAL
CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE MUNICIPIO DEL ACCIDENTE
(1) SI (2) NO
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA
O CONTRATANTE
ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARL
CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL
NTE O COOPERATIVA
COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO
CÓDIGO
NÚMERO
PA
TELÉFONO FAX
MUNICIPIO ZONA
U R
ADOR CÓDIGO
O NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE
RABAJO:
IGO DE LA ACTIVIDAD
NÓMICA DEL CENTRO DE
BAJO
TELÉFONO FAX
ZONA
U R
IDENTÓ
(5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)
SEGUNDO NOMBRE
NTO SEXO
A A A A M^ F
TELÉFONO FAX
CARGO
ÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL
D D M M
ABITUAL
(3) MIXTO (4) TURNOS
E
NA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
MI JU VI SA DO
CÓDIGO
(4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO
ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE U R
UNA X CUÁL O CUÁLES)
(70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN AGUDA O ALERGIA
(80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE (81) ASFIXIA clusión o pérdida del ojo) (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
(90) LESIONES MÚLTIPLES
(99) OTRO. (Especifique) ENTO
MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE
(1) CAÍDA DE PERSONAS
(2) CAÍDA DE OBJETOS
(3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES
(4) ATRAPAMIENTOS
(5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O
FALSO MOVIMIENTO
(6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA EXTREMA
(7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
(8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS, RADIACIONES O SALPICADURAS
(9) OTRO. (Especifique)
CIARON EL ACCIDENTE
ARON EL ACCIDENTE? SI NO
EN CASO AFIRMATIVO, DILIGENCIAR LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:
TOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CC CE N.U TI PA
No.
TOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CC CE N.U TI PA
No.
EL INFORME (Representante o Delegado)
TOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CC CE N.U TI PA
No.
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL
INFORME DEL ACCIDENTE
D D M M A A A A
F 2015 - PR VERSIÓN 3
ERO NEGRO
INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO DE INFORME PARA
ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE
Responda cada una de las preguntas indicadas, con letra imprenta clara o a máquina de escribir.
NOTA: No llene los espacios sombreados. Estos únicamente deben ser diligenciados por la entidad administrad
EPS a la que está afiliado: Hace referencia a la entidad promotora de salud a la que se encuentra afiliado el trabajador q
Código EPS: Anote el código establecido por la Superintendencia Nacional de Salud para la entidad promotora de salud co
ARL a la que está afiliado: Hace referencia a la administradora de riesgos laborales a la que se encuentra afilia
Código ARL: Anote el código establecido por la Superintendencia Bancaria para la administradora de riesgos la
AFP a la que está afiliado: Marque con una X en la casilla correspondiente si se trata o no del Seguro Social. En caso neg
Código AFP o Seguro Social: Anote el código establecido por la Superintendencia Bancaria para la administradora de fon
I. IDENFIFICACIÒN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
Identificación del empleador, contratante o cooperativa: e refiere a los datos de identificación del empleador, contra
Sede Principal: Corresponde a los datos del empleador o contratante. En los casos de empresas temporales corresponde
Nombre de la actividad económica: Mencione la actividad económica a la que pertenece el empleador o contra
Código: Espacio que debe ser diligenciado únicamente por la entidad administradora de riesgos laborales, se d
Nombre o razón social: Especifique el nombre o la razón social del empleador o contratante, tal como se encuentra inscr
Tipo de Identificación: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del empleador
Dirección: Escriba la dirección de la sede principal del empleador o contratante.
Teléfono: Escriba el número telefónico de la sede principal del empleador o contratante.
Fax: Escriba el número de fax de la sede principal del empleador o contratante.
Correo electrónico (e-mail): Anote el correo electrónico del representante del empleador o contratante, o de su delegad
del accidente de trabajo que se reporta.
ador que sufrió el accidente de trabajo.
persona dependiente, contratante aquel que tiene contrato con un trabajador independiente y cooperativa aquella entidad que puede ac
er diligenciada con los datos del contratante.
ra el Sistema General de riesgos laborales.
do con lo dispuesto en la clasificación de actividades económicas vigente.
entifica al empleador o contratante. Se entiende NI= Nit, CC= cédula de ciudadanía, CE= cédula de extranjería, NU= Nuip o número úni
aquella entidad que puede actuar como empleador o contratante, pero para efectos de la presente resolución, se marca X sólo cuando e
ería, NU= Nuip o número único de identificación personal, PA= pasaporte.
empleador o contratante. En el espacio sombreado la administradora de riesgos laborales anotará el código correspondien
or o contratante. En el espacio sombreado la administradora de riesgos laborales anotará el código correspondiente a ese
pleador o contratante ya sea cabecera municipal-Urbana (U) y Resto- Rural (R).
abora el trabajador. En el espacio de Código la administradora de riesgos laborales anotará el número de código así: 1 si e
ro de trabajo donde labora el trabajador o donde se encuentra en misión, la cual debe estar relacionada con la tabla de ac
por la entidad administradora de riesgos laborales.
e trabajo en el cual labora el trabajador. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos laborales anotará el código
en el cual labora el trabajador. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos laborales anotará el código corresp
abajo en el cual labora el trabajador, ya sea cabecera municipal- Urbana (U) y Resto-Rural ( R ).
ajador, así: (1) planta, (2) en misión, (3) cooperado, (4) estudiante o aprendiz, (5) Independiente. Cuando se trate de tra
rá el código correspondiente a ese departamento según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por e
go correspondiente a ese municipio según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio d
úmero de código así: 1 si el centro de trabajo es único o corresponde a la misma sede principal; 2 al primer centro de traba
cionada con la tabla de actividades económicas vigente para el Sistema General de riesgos laborales.
aborales anotará el código correspondiente a ese departamento según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto se
anotará el código correspondiente a ese municipio según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por
nte. Cuando se trate de trabajador independiente, se deberá anotar el código correspondiente a la actividad económica qu
Apellidos y nombres completos: Especifique los apellidos y nombres del trabajador que sufrió el accidente de trabajo en
Tipo de identificación: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del trabajador
Fecha de nacimiento: Escriba la fecha correspondiente, en el orden en que se especifica en el formato (día, mes, año).
Sexo: Marque con una X la casilla correspondiente, M= si el trabajador es masculino o F= si es femenino.
Dirección: Escriba la dirección de la residencia permanente del trabajador que sufrió el accidente de trabajo.
Teléfono: Escriba el número telefónico permanente del trabajador que sufrió el accidente de trabajo.
Fax: Escriba el número de fax del trabajador que sufrió el accidente de trabajo, si lo tiene.
Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la residencia permanente del
Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la residencia permanente del trabajad
Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra la residencia del trabajador que sufrió el a
Ocupación habitual: Hace referencia al oficio o profesión que generalmente se define en términos de la combinación de t
Código de ocupación habitual: Espacio para ser diligenciado por la administradora de riesgos laborales, según
Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente: Hace referencia al tiempo en días y meses en que el trabaj
Fecha de ingreso a la empresa: Hace referencia al día, mes y año en que se vinculó a la empresa el trabajador que sufr
Salario u honorarios: Indique el valor del salario mensual que recibe el trabajador al momento de ocurrencia del acciden
Jornada de Trabajo habitual: Marque con una X la casilla correspondiente a la jornada de trabajo que normalmente des
III. INFORMACIÒN SOBRE EL ACCIDENTE
Fecha del accidente: Escriba la fecha en que ocurrió el accidente de trabajo en el orden en que se especifica en el format
Hora del accidente: Escriba la hora en que ocurrió el accidente, en el orden como se especifica en el formato, hora y min
Día del accidente: Marque con una X la casilla correspondiente al día de la semana en que ocurrió el accidente, así:
LU = Lunes
MA = Martes
rabajo en orden de primer y segundo apellido, primer y segundo nombre.
abajador que sufrió el accidente de trabajo y en el espacio No. escriba el número correspondiente al tipo de documento que identifica a
ente del trabajador que sufrió el accidente de trabajo. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos laborales an
rabajador que sufrió el accidente de trabajo. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos laborales anotará el c
sufrió el accidente de trabajo, cabecera municipal - Urbana (U) y Resto-Rural (R).
ación de trabajo, tareas y funciones desempeñadas por el trabajador que sufrió el accidente.
s, según la clasificación Internacional Uniforme de Ocupaciones CIUO- 88, hasta tanto sea definida por el Ministerio de la
el trabajador, que sufrió el accidente de trabajo, ha desempeñado su oficio u ocupación habitual; se refiere a la experiencia del trabaja
que sufrió el accidente de trabajo.
l accidente o de los honorarios (mensuales) cuando se trate de trabajadores independientes, según el caso.
mente desempeña el trabajador que sufrió el accidente, (1) diurno, (2) nocturno, (3) mixto (ocupa ambas jornadas o se trata de jornada
el formato (día, mes, año).
ora y minutos, (de 0 a 23 horas).
dadanía, CE= cédula de extranjería, NU=Nuip o número único de identificación personal, TI= Tarjeta de identidad, PA= pasaporte.
ón del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protección Social para el Sistema de Información
DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protección Social para el Sistema de Información.
ulación a la empresa actual.
MI = Miércoles
JU = Jueves
VI = Viernes
SA = Sábado
DO = Domingo
Jornada en que sucede: Marque con una X la casilla correspondiente, (1) normal si el trabajador al momento del acciden
Estaba realizando su labor habitual: Marque con una X (1) SI o (2) NO, según corresponda, si el trabajador realizaba o
Registre en el espacio correspondiente cuál labor realizaba si no era la habitual. En el espacio sombreado la administradora
Total Tiempo laborado previo al accidente: Colocar la totalidad de las horas y minutos laborados antes de ocurrido el a
Tipo de accidente: Marque con una X la casilla correspondiente a las circunstancias del accidente.
Recuerde: Si en el accidente de trabajo que está reportando estuvo involucrado al menos un vehículo en movimiento, por
favor seleccione la opción TRÁNSITO.
Causó la muerte al trabajador: Marque con una X, (1) SI o (2) NO, según corresponda.
Departamento del accidente: Escriba el nombre del departamento donde ocurrió el accidente. En el espacio som
Municipio del accidente: Escriba el nombre del municipio donde ocurrió el accidente. En el espacio sombreado
Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde ocurrió el accidente de trabajo, ya sea cabecera munic
Lugar donde ocurrió el accidente: Marque con una X la casilla correspondiente, si el accidente sufrido por el trabajador
(1) Almacenes o depósitos: Hace referencia a las áreas locativas que sirven como almacén o depósito de materias prima
(2) Áreas de producción: Hace referencia a las áreas de la empresa en las cuales se desarrolla el proceso productivo de
(3) Areas recreativas o deportivas: Hace referencia a las áreas de la empresa en las cuales se desarrollan actividades r
(4) Corredores o pasillos: Hace referencia a las áreas comunes dentro de la empresa en las que no se desarrolla el proc
(5) Escaleras: Hace referencia a escaleras fijas, aquellas que hacen parte de la estructura o construcción como área comú
(6) Parqueaderos o áreas de circulación vehicular: Hace referencia a las áreas en las cuales se realiza el parqueo o ci
(7) Oficinas: Hace referencia a las instalaciones donde funciona la parte administrativa de la empresa. Incluye despachos
o extra o suplementario.
de ocurrir el accidente.
e departamento según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protección Socia
io según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protección Social para el Siste
de los listados en el formato, ocurrió el accidente. Si el sitio de ocurrencia no corresponde a ninguno de los expuestos en el formulario,
es de aseo, andamios o grúas, laboratorios, cultivos, área de producción de servicios, patios de labor, etc.
onal, visitantes o aquellos relacionados con el proceso productivo o en general, cuando se trata de lugares fuera de la empresa.
erio de la Protección Social para el Sistema de Información.
ección Social para el Sistema de Información.
s expuestos en el formulario, marque con una X otro y especifique el sitio donde ocurrió. Si se trata de lugares fuera de la empresa, per
fuera de la empresa.
