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HERPES SIMPLE
Infección producida por virus del herpes simple (HSV)-1 y 2, que afectan piel y mucosas oral o
genital.
El término herpes proviene del griego herpein que significa serpentear. Se caracteriza por grupos de
vesículas que se asientan en una base eritematosa, y desaparecen solas sin dejar inmunidad, por lo
que pueden ser recidivantes. No hay terapéutica específica.
Epidemiología
Más elevada en África con el 87%, mientras que en América del 40% -50%.Cifras del IMSS señalan que
hasta 40% de los mexicanos padecen el virus del herpes oral y al menos 16% podría presentar herpes
genital
● Clasificación:
I. Estomatitis: herpes labial, gingivoestomatitis herpética.
II. Genital: balanitis o vulvovaginitis herpética.
III. Otras: proctitis herpética y herpes perianal, queratoconjuntivitis, herpes perinatal y diseminado,
panadizo y eccema herpéticos.
Cuadro clínico:
En 50 a 75% de los pacientes existen síntomas premonitorios 24 horas antes del episodio, como
parestesias o sensación de ardor. Los accesos se caracterizan por una o varias vesículas agrupadas en
racimos sobre una base eritematosa, que a veces se transforman en pústulas. Después se observan
ulceraciones y costras melicéricas; se acompaña de ardor o prurito leve; pueden sobrevenir adenopatía
regional y síntomas generales. La evolución es aguda, y el proceso desaparece de manera espontánea
en 1 a 2 semanas; a veces ocurre sólo una vez, pero suele recurrir (principalmente cuando depende de
VHS-2) hasta 3 a 8 veces el primer año
Diagnóstico:
● Citodiagnóstico de Tzanck (frotis de Tzanck): Raspado de las bases o bordes de la
vesícula:Revela cel. Multinucleadas con cuerpos de inclusión nucleares.
● PCR
● Diagnóstico definitivo, muestra la presencia del antígeno vírico
● Inmunofluorescencia o Inmunoperoxidasa
● Cultivo: Las células infectadas aumentan de tamaño y tienen un aspecto hinchado. El aislamiento
del virus es la prueba más definitiva para el diagnóstico de infección por VHS. Mediante un
cultivo viral, mediante la incubación de una muestra de la aspiración de la lesión.
La Incubación tarda de 1 a 3 días
● Histológico: Núcleos de queratinocitos de color gris, estan pálidos hinchados y a menudo
sefusionan para formar cél, gigantes multinucleadas. (inclusiones de Cowdry tipo A).
DD:Sífilis, Herpes, zóster, Candidiasis oral, genital. Dermatitis de contacto. Sx Stevens-Johnson,
Impetigo, Aftas, Escabiasis.
Tratamiento:
● Resulta imposible erradicar la infección latente
● Sintomático y Educativo
● ACICLOVIR 1 tableta de 200mg 5 veces al día durante 5-10 días. (Primoinfección 10 días).
Primoinfección 400mg 3 veces al día x el mismo tiempo.
Broptes recurrentes: 200mg 2 veces al día x 5 días
Profilaxis: 400mg 2 veces al día min. Durante 6 meses en 1 año.
● FAMCICLOVIR 250 mg 3 veces al día primoinfección 250 mg 2 veces al día para supresión
● Valaciclovir Dosis variables de 1000 mg 2 veces al día en primoinfección
500mg 2 veces al día en recurrencias
● Herpes Genital: Recomedable la abstinencia sexual durante el brote o uso del preservativo,
Espumas espermaticidas son viricidas in vitroo, Tratamiento psicosexial
● Pronóstico: Excelente con tratamiento y aparecen secuelas en el 1-5%. Sin tratamiento, en un
75% progresan a su forma diseminada o del SNC.
Diagnóstico Clínico:
● Test de Tzank: Detección de inclusiones intracelulares de Cowdry de tipo A y sincitios.
● Prueba de anticuerpos fluorescentes directo frente al antígeno de membrana (FAMA):
En el raspado de lesiones cutáneas o biopsias.
● PCR: Especialmente útil en caso de enfermedad neuronal y sistémica.Histopatología: Células
gigantes multinucleadas y células epiteliales con inclusiones intranucleares acidófilas
(células en bolsa de canicas). En las dermis media y superficial se observan infiltrados
inflamatorios perivasculares, perianexiales y perineurales.
Tratamiento farmacológico:
Molestias que acompañan a las lesiones cutáneas son aconsejables analgésicos.
● Aciclovir: 800mg V.O, 5 veces/día durante 7-10 díaso
● Brivudina: 125mg V.O, una vez/día durante 7 días.
Alternativas:
● Famciclovir: 500mg V.O, 3 veces/día durante 7 días.
● Valaciclovir: 1g vo, 3 veces/día durante 7 días.
● Complicaciones: Zoster variceliforme, con posibilidad de complicaciones oculares o neurológicas,
Neuralgia posherpética. En algunas personas, el dolor del zóster continúa mucho tiempo
después de la desaparición de las ampollas, Pérdida de la visión, Problemas neurológicos,
Infecciones de la piel.
SÍFILIS
La sÌfilis es una infección crónica generalizada causada por Treponema pallidum subespecie
pallidum , la cual suele transmitirse por vía sexual y se caracteriza por episodios de actividad separada
por periodos de latencia.
Casi todos los casos de sÌfilis se adquieren por contacto sexual con personas portadoras de lesiones
contagiosas (es decir, chancro, placas mucosas, exantemas cutáneos o condilomas planos).
SÍNTOMAS
Los síntomas varían en las diferentes etapas. Generalmente empiezan 21 días después de la infección,
pero pueden aparecer en un plazo de entre 9 y 90 días.
La sÌfilis primaria se manifiesta generalmente por una única úlcera (chancro sifilítico) en el lugar de la
inoculación. El chancro primario puede pasar desapercibido.
La erupción cutánea de la sÌfilis secundaria puede ser muy diversa y puede imitar otros trastornos
infecciosos o no infecciosos, pero afecta de manera característica a las palmas de las manos y las
plantas de los pies.
Las manifestaciones principales de la sÌfilis terciaria son la enfermedad neurológica (neurosÌfilis), las
enfermedades cardiovasculares (cardio sífilis) y los granulomas (lesiones gomosas o goma sifilÌtica). La
neurosÌfilis puede aparecer en cualquier etapa de la infección sifilÌtica, incluso en los primeros meses.
Las manifestaciones neurológicas iniciales consisten en alteraciones agudas del estado mental,
meningitis (inflamación de las membranas que rodean el cerebro y la médula espinal), accidente
cerebrovascular, disfunción de pares craneales, y anomalÌas auditivas u oftálmicas y oculares.
CHANCRO SIFILITICO
ESCABIASIS
DEFINICIÓN: Trastorno pruriginoso causado por la infestación por el ácaro Sarcoptes scabiei var.
hominis.
GENERALIDADES
→ Afecta a 300 millones de personas.
→ Prurito intenso, especialmente por la noche.
→ Transmisión: contacto cercano directo con una persona infectada o por fómites.
→ Período de incubación: 2 a 6 semanas.
→ El tratamiento requiere la prescripción de un escabicida.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Clasificación: Escabiasis de lactantes, niños, adultos, ancianos, de personas limpias, nodular e
incógnita, y sarna noruega.
→Lactantes y niños: Es generalizada; piel cabelluda, palmas de las manos, plantas de los pies y
pliegues.
→Adultos: casi nunca afecta la cabeza, piernas y pies. Limitada por líneas imaginarias que pasan
por los hombros y las rodillas (líneas de Hebra).
Habitualmente, se producen pápulas eritematosas pequeñas junto con un grado variable de
excoriación.
El signo patognomónico es la formación de surcos, que representa el túnel que un ácaro hembra
excava mientras pone los huevos. Sin embargo, en muchos pacientes no se observan surcos
evidentes durante la exploración, especialmente en climas cálidos. Casi siempre existen otros
miembros de la familia afectados. Puede haber prurito.
“Produce una erupción intensamente pruriginosa, de predominio nocturno, con un patrón de distribución
característico, que se transmite por contacto directo o fomites (Ropa, donde el parásito permanece
viable de 2-5 días”
Las lesiones son muy escasas; predominan en axilas, pliegues interdigitales y genitales. A veces
sólo hay prurito y pueden aparecer ronchas o dermografismo.
En niños suele haber pústulas y costras melicéricas en los dedos, lo que impide cerrar las manos o
pies (Signo del cirujano) Abdomen: las pápulas y costras son tan abundantes que dan el aspecto
de “cielo estrellado”
DATOS DE LABORATORIO Ninguno es indispensable para el diagnóstico, el cual se confirma con el
dato epidémico familiar.
→Ácaro Test (Gold standard)
TRATAMIENTO: Los miembros de la familia se tratan simultáneamente.
La aplicación de un insecticida en el cuarto y la cama por 2 o 3 días es recomendable.
Puede lavarse la ropa, las sábanas y las toallas utilizadas durante la semana anterior con agua
caliente y secarse a alta temperatura.
El prurito y las lesiones cutáneas pueden persistir durante 2-4 semanas o más, especialmente las
vesiculopustulosas acras en los lactantes y los nódulos.
DOSIS
→Ivermectina 200 microgram/kg. Día 1 y repite el día 8.
→Crotamitón 10%. Aplicar por la noche por 3 a 5 días.
→Permetrina crema 5%. Aplicar por la noche los días 1 y 8.
PEDICULOSIS
Padecimiento causado por insectos del orden Anoplura, género Pediculus, especies P. capitis, P.
vestimenti y género Phthirus especie P. pubis se localizan en piel cabelluda, cejas, pestañas, cuerpo o
pubis, se caracterizan por prurito intenso y persistente.
Datos epidemiológicos:
Es cosmopolita, favorecida por mala higiene, promiscuidad, migraciones, indigencia. A menudo
causan epidemias familiares; llegan a constituir un problema de salud pública
Afecta a todas las razas y a ambos sexos, en todos los estratos socioeconómicos; la frecuencia es baja
en afroamericanos.
Etiopatogenia:
En humanos se origina por tres especies de insectos del orden Anoplura, género Pediculus: P.
humanus con dos variedades, capitis y corporis , o piojos de la cabeza y del cuerpo o de la ropa, y
Phthirus pubis o ladilla.
Tienen predilección por ciertas regiones y muy rara vez emigran a otras; se adhieren a la piel y se
alimentan de la sangre que extraen; la saliva que inyectan produce las lesiones dermatológicas de tipo
macular o roncha; las picaduras son indoloras; sólo producen sensación de cosquilleo.
Sobreviene un prurito intenso; son vectores primarios de las enfermedades causadas por Rickettsia,
Borrelia y Bartonella, y ocasionan tifus y fiebres recurrentes de las trincheras.
Tratamiento sistémico (Son pediculicidas. No están aprobados por la FDA)
● IVERMECTINA: Es una lactona macrocíclica producidas por Streptomyces avermitilis, causa la paralisis del parásito. Se administran 200 μg/kg por vía oral (2 tabletas de 6 mg en adultos), se recomienda repetir el tratamiento una semana después. No se recomienda en menores de 2 años o con peso menor a 15 kg, tampoco en mujeres embarazadas o que estén amamantando. ● Trimetoprim/Sulfametoxazol, 80/400 mg. Por vía oral cada 12 horas durante tres días, el efecto pediculicida depende del trimetoprim, el prurito se exacerba durante el tratamiento. Se tiene una mayor eficacia en combinación con permetrina al 1%.
Pediculosis pubis
La Guía Europea 2017 recomienda: Tratamiento tópico de primera línea: Permetrina 1% crema o piretrinas con butóxido de piperonilo. Aplicar en áreas afectadas, dejar por 10 minutos y lavar con agua, repetir el tratamiento 7-10 días después, son seguros durante el embarazo. Segunda línea: Fenotrina 0.2%. Aplicar en el vello seco, lavar después de 2 horas. Malatión 0.5% loción. Aplicar en el vello seco y lavar después de 12 horas. También se puede utilizar ivermectina 200 μg/Kg, en casos severos 400 μg/Kg, repetir a los 7 días.
LARVA MIGRANS
Larva migrans es una dermatosis aguda producida por parásitos móviles en la piel, como Ancylostoma caninum y A. braziliense; se adquiere por contacto con heces de perros y gatos , presentes en suelos arenosos; predomina en espalda y extremidades, sobre todo en las plantas de los pies; se caracteriza por trayectos sinuosos eritematosos móviles, migratorios y pruriginosos; puede curar sola. Datos epidemiológicos: Aparece en cualquier raza, edad y sexo. El anquilostoma se encuentra más a menudo en suelos arenosos de las zonas tropicales. Etiopatogenia: Se origina por varias especies de nematodos, como A. caninum y A. braziliense y Uncinaria stenocephala cuyo huésped natural y reservorio son los perros y gatos (en el intestino), los cuales eliminan en las heces huevos fecundados (25 000 a 30 000 huevos por día) que, en suelos arenosos y condiciones favorables de humedad y calor, eclosionan en 24 horas en larvas rabditiformes no infectantes, al cabo de una semana, estás maduran a larvas filariformes infectantes y penetran por la piel. Cuadro Clínico: Puede afectar cualquier parte del cuerpo, con predominio en plantas de los pies, espalda, nalgas y muslos. Empieza con una pápula a las pocas horas de la penetración , y en 4 a 6 días se establecen las lesiones, que se caracterizan por una o varias trayectorias ligeramente elevadas, móviles y migratorias, sinuosas y eritematosas, de 2 a 4 mm de ancho y varios centímetros de largo , con una vesícula en la parte terminal; avanza varios milímetros o 1 a 2 cm cada día, sobre todo por la noche. La evolución es aguda y muy pruriginosa o dolorosa; hay excoriaciones, costras y en ocasiones infección secundaria por Staphylococcus aureus y estreptococos, que pueden dar lugar a glomerulonefritis. El padecimiento es autolimitado y puede durar 2 a 8 semanas.
Datos de laboratorio: Eosinofilia y elevación de IgE. Es auxiliar la dermatoscopia, se pueden observar estructuras color marrón, translúcidas, con arreglo segmentario, que corresponden al cuerpo de la larva Tratamiento: ● Destrucción de la larva por aplicación de cloruro de etilo o cloroformo , o criocirugía en la parte terminal del túnel. ● Es satisfactoria la respuesta a la IVERMECTINA , 200 μg/kg (dos tabletas de 6 mg en adultos) en dosis única. ● En adultos también se recomienda albendazol, 400 mg (20 mL de suspensión contienen 200 mg, y una tableta, 200 mg) en dosis única; es posible que se requiera durante 3 a 7 días
LEISHMANIASIS
Enfermedad crónica de piel, mucosas o vísceras , producida por diferentes especies de protozoarios intracelulares del género Leishmania , que se transmiten al humano por vectores insectos de la familia Psychodidae de los géneros Lutzomyia y Phlebotomus. Los reservorios naturales del parásito son varios tipos de roedores silvestres. En México es de notificación obligatoria semanal.
LEISHMANIASIS CUTÁNEA LOCALIZADA (LCL) ● Viejo mundo -Amplia distribución -Leishmania major ● Nuevo mundo
- CA y SA
- L. Braziliensis y mexicana
- Morfología: ● Lesión solitaria 1 sem/3m ● Pápula eritematosa ● Úlcera de 6 - 12 m ● La mayoría curan solas de 6 meses a 4 años. ● Formas clínicas. -Húmedo (rural) cabeza y extremidades con abundantes lesiones, pocos parásitos en HP. -Urbano, cara con nódulos que se ulceran, HP pocos parásitos. ● Complicaciones: -10% de infección secundaria Cicatriz residual. LEISHMANIASIS CUTÁNEA DIFUSA (LCD) ● Variedad alérgica -diseminada -inmunodeficiencia celular -Asemeja Lepra Lepromatosa ● L. Mexicana y L. Amazonensis -CA y SA (común) ● Lesión: -Nódulos no ulcerados -Parásitos ++++ -Codos, cara y dedos -No invade órganos internos pero puede dañar tejidos profundos y persistir indefinidamente. ● Respuesta parcial al TX, puede llegar a ser incurable, ● Frecuentes recidivas. LEISHMANIASIS RECIDIVANTE ● Forma rara, representa 3- 10% de todos los casos de Leishmaniasis ● Caracterizada por nuevas lesiones alrededor de los bordes de una lesión curada. ● Agente: L. Tropica y Braziliensis ● Lesiones: -Papulas con eritema y/o escama (sin cicatriz o lesiones sanas) -Formas verrugosas ● Mecanismo:
-Estado latente 1 a 15 años -Resistentes al tx/cronicidad -No se curan sin tratamiento LEISHMANIASIS MUCOCUTÁNEA (MCL) O ESPUNDIA. GENERALIDADES -Nuevo mundo L. Braziliensis +++ Aparece 1 - 5 años de curado, el px o cuando esta afectado; forma cutánea -⅓ sin antecedentes de lesiones -Cuadro: ● Eritema y ulceras en orificios nasales “Nariz de Tapir” ● Signo temprano “epistaxis” ● Mutilación y afección del tracto respiratorio.
- No se cura de forma espontánea Muerte: desnutrición y neumonía aguda LEISHMANIASIS VISCERAL ● Sistémica: -Granuloma primario -Fiebre ondulante, ataque al estado general -Pérdida de peso y trombocitopenia -Visceromegalia y distensión abdominal ● L Donovani: Transmite entre personas “reservorios” ● Tratamiento: 95 al 98% es exitoso Quedan como portadoras Inmunosupresión recidiva LEISHMANIASIS POST KALA AZAR DERMICA ● Leishmania Donovani ● Endémica este de África e India ● Presente en el 5% px curados de LV (africa) y 20% de los px en india (1-2 años) Cuadro clínico: ● Rash, papulas eritematosas/manchas finas ● Peribucal, menton, oído, ss extensoras brazos y MI/ Tronco ● Ocurre a los 6 meses de empezar la visceral y típicamente desaparece al año s/tx ● India es resistente: tx sistémico (altas dosis)
-Combina con metilbencetonio (antiseptico) cura 74 al 85%
MICOSIS
-Los hongos son un importante reino, carecen de clorofila y no sintetizan CH -Las micosis superficiales: adquieren por contacto indirecto o directo, se localizan en la epidermis, pelo, uñas y mucosas. -Niños son frecuentes, inmunocompetentes: Levaduras (candida, Malasezzia y dermatofitos). Inmunodeprimido: Mohos, levaduras, que causan invasion. ● La Etiología puede variar con la edad: -Levaduras en área del pañal -Dermatofitos en cabeza y piel lampiña hasta la preadolescencia -Adolescencia afectación de pliegues y uñas, con prevalencia de infecciones por malassezia.
MICOSIS SUPERFICIALES
-Grupo de 40 hongos filamentosos -Se clasifican en tres géneros: Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton -Hábitat se clasifica en: Antropófilos, Zoófilos, Geofilos. ● Antropofilos -Contacto directo -Pelo retenido (reservorio): prendas de vestir, peines, gorros, medias y toallas. -Adaptacion al humano: provoca respuesta de leve a no inflamatoria. ● Zoofilos -Transmiten animales: contacto directo, pelo infectado. -Afecta a zz expuestas +++: Cuero cabelludo, barba, cara y brazos. ● Geofilos -Infeccion esporadica -M. Gyseum +++ -Diseminacion epidemica: Causan intensa respuesta inflamatoria.
TIÑAS
Datos epidemiológicos: La distribución es mundial. ● La tiña de la cabeza se observa en niños (98%). ● La tiña del cuerpo aparece a cualquier edad y en ambos sexos, constituye 15 a 25% de los casos de dermatofitosis. ● Las tiñas de la ingle y de los pies predominan en varones adultos, y constituyen 17 y 20 a 51%, respectivamente
● De los hongos causales, el más frecuente es T. rubrum (36 a 52% y hasta 80%); le siguen M. canis (14 a 24%), T. tonsurans (15 a 18%), T. mentagrophytes y E. floccosum (3 a 8%); en México son raros M. gypseum, T. violaceum y T. verrucosum. Clasificación : I. Formas superficiales: Tiña de la cabeza. Tiña del cuerpo. Tiña inguinal. Tiña de las manos. Tiña de los pies. Tiña de las uñas. Tiña imbricada. II. Formas profundas: Dermatofitosis inflamatorias. Tiña de la barba. Querión de Celso. Favus. Granuloma tricofítico. Micetoma. Enfermedad dermatofítica (de Hadida). Cuadro Clínico: El periodo de incubación dura días a semanas. ● La tiña de la cabeza (tinea capitis) es casi exclusiva de niños y predomina en los preescolares y escolares; depende predominantemente de M. canis (80%) y T. tonsurans (15%). La variedad seca se manifiesta por descamación y “pelos tiñosos” , es decir, pelos cortos (2 a 3 mm), gruesos, quebradizos, deformados y en ocasiones con una vaina blanquecina. Las tiñas tricofíticas genera alopecia difusa con placas pequeñas e irregulares, intercaladas con los pelos sanos; los pelos afectados semejan granos de pólvora (puntos negros); por este mismo hongo se observa una presentación clínica con descamación difusa tipo pitiriasis capitis.
La tiña fávica (favus) se origina por T. schoenleinii o M. gypseum, y se caracteriza por escútulas o cazoletas fávicas, constituidas por costras y masas de filamentos que despiden un olor a rata mojada. La tiña del cuerpo (tinea corporis, herpes circinado o tiña de la piel lampiña o glabra) puede depender de M. canis, T. rubrum, T. tonsurans, T. mentagrophytes y E. floccosum. Existe eritema y escamas en placas redondeadas, con bordes vesiculares activos, con prurito. En la tricofítica hay pocas placas de gran tamaño, que son más abundantes y llegan a confluir en quienes habitan en regiones tropicales; T. tonsurans predomina en niños, y T. rubrum en adultos. La tiña de la ingle (tinea cruris o eccema marginado de Hebra) , se presenta en las regiones inguinocrurales y el periné; en ocasiones se extiende hacia abdomen y nalgas, y rara vez hacia el escroto y pene. Se observan placas eritematoescamosas con borde vesicular; la evolución crónica y el prurito intenso dan lugar a pigmentación y liquenificación. Es frecuente en zonas calurosas y en quienes permanecen sentados mucho tiempo. Depende de T. rubrum, E. floccosum y T. mentagrophytes.
La onicomicosis por dermatofitos (tiña de las uñas o tinea unguium) se clasifica en: subungueal, distal-lateral, blanca superficial, blanca proximal subungueal, distrófica total, endonyx y paroniquia. La leuconiquia puede ser ocasionada por T. Rubrum y T. mentagrophytes, pero fundamentalmente por Candida , o puede deberse a especies de Fusarium, Acremonium, Aspergillus y Scopulariopsis. Afecta las uñas de las manos (27%), de los pies (70%) o ambas (3%); se manifiesta por engrosamiento, fragilidad, estrías, coloración amarillenta o café (marrón) oscura y predominio distal (onicomicosis subungueal distal); en casos avanzados se presenta una forma distrófica total. Datos histopatológicos: No se requiere biopsia, salvo en las formas profundas. En las formas superficiales se observa hiperqueratosis y tapones córneos foliculares, y la tinción con ácido peryódico de Schiff (PAS) o de Gomori-Grocott demuestra filamentos; puede haber exocitosis de neutrófilos, vasodilatación e infiltrados linfohistiocitarios de intensidad variable; hay presencia de pelos en fase catágena. TRATAMIENTO: ● Tiña de la cabeza debe administrarse el antibiótico micostático griseofulvina, por vía oral, 10 a 20 mg/kg/día , durante 2 a 3 meses; un esquema práctico consiste en dar 125 mg a menores de tres años, 250 mg a niños de 4 a 7 años de edad, 375 mg a los de 8 a 12, y 500 a 1 000 mg/día a adultos. ● Querion recomiendan prednisona, 0.5 mg/kg/día por vía oral durante dos semanas, junto con el antimicótico. ● En la tiña de la cabeza , en especial por M. canis, se administra itraconazol , 3 mg/kg/día de manera intermitente (“pulsos”) durante una semana de cada mes, durante 3 a 4 meses, o bien terbinafina, 10 mg/kg/día por vía oral en tiña tricofítica, cuando menos durante ocho semanas. ● Tiñas de piel lampiña puede administrarse localmente, durante 1 a 2 meses, imidazoles en crema o solución al 1 o 2%, como miconazol, clotrimazol o isoconazol dos veces al día. ● Las onicomicosis son más resistentes al tratamiento tópico; se aumenta la penetración de los fármacos por medio de oclusión, o se elimina la queratina infectada mediante extirpación quirúrgica parcial, limado continuo de la lámina ungueal, o bien la aplicación de removedores químicos, como la urea al 40%, También pueden aplicarse tioconazol al 28% o ciclopirox al 8% (ambos a diario), amorolfina al 5% (1 o 2 veces por semana), o efinaconazol en solución al 10%; todos en barniz o laca; los tres últimos tienen buena penetración y persistencia. El fluconazol se recomienda en dosis única semanal de 150 mg durante ocho meses, o de 300 mg por períodos más breves.
