¡Descarga INFECCION DEL TRACTO URINARIO y más Apuntes en PDF de Pediatría solo en Docsity!
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO – CLASE PFO
DEFINICIONES Y ETIOPATOGENIA
La infección del tracto urinario es la presencia en las vías urinarias, por encima del esfínter de la vejiga urinaria, de microorganismos que crecen en medios de cultivo utilizados de manera rutinaria en laboratorios. La bacteriuria significativa es la presencia de bacterias vivas de una cepa por ml de orina, en una cantidad indicadora de ITU. Dependiendo de la forma de ITU es: ≥ 103 UFC/ml en mujeres con síntomas de cistitis en una muestra de chorro medio. ≥ 104 UFC/ml en mujeres con síntomas de pielonefritis aguda en una muestra de chorro medio. ≥ 105 UFC/ml en el caso de una ITU complicada en una muestra de chorro medio. ≥ 102 UFC/ml en orina extraída por inserción única de sondaje vesical. La bacteriuria asintomática es la presencia de ≥ 105 UFC/ml de una o más cepas de bacterias en orina obtenida por chorro medio, o extraída por sondaje vesical en una persona sin síntomas ni signos de ITU. ¿ITU complicada? Toda ITU en pacientes masculinos. ITU en mujeres con alteraciones anatómicas o funcionales que dificultan el flujo urinario, o que presentan una alteración de los mecanismos de defensa locales o sistémicos. ITU por agentes infecciosos atípicos. La ITU no complicada aparece en la mujer con tracto urogenital normal y sin alteraciones sistémicas o locales de las defensas (es decir sin factores de riesgo para ITU) y está causada por microorganismos típicos. Una ITU recurrente es una nueva ITU que aparece después del tratamiento antibacteriano, debido a la persistencia en el tracto urinario de los microorganismos que causaron el episodio anterior. En la práctica se diagnostica si los síntomas aparecen ≤ 2 semanas después de finalizar el tratamiento previo y se aísla el mismo agente etiológico. La ITU recidivante (reinfección) está producida por un nuevo microorganismo. En la práctica se diagnostica si los síntomas se producen después de dos semanas de finalizar el tratamiento previo, incluso si se aísla el mismo agente etiológico.
ETIOLOGIA Y PATOGENIA
En condiciones normales las vías urinarias son estériles, con excepción de la parte distal de la uretra, donde habitan principalmente estafilococos saprofitos coagulasa negativos (ej. Staphylococcus epidermidis), bacilos vaginales, estreptococos no hemolíticos, corinebacterias y lactobacilos.
Agentes etiológicos
BACTERIAS
Cistitis recurrente y no complicada: E. Coli (70-95% de los casos), Staphylococcus Saprophyticus (5-10% sobre todo en mujeres con actividad sexual), Proteus mirabilis, Klebsiella spp, Enterococcus spp, etc. Pielonefritis aguda no complicada: la mayor proporción son E. Coli, sin presencia de S. saprophyticus.
ITU complicada: E. Coli (≤50%), mayor prevalencia que en la ITU no complicada de otras especies como enterococo (hasta un 20%), Klebsiella (10-15%), Pseudomonas (10%), P. mirabilis e infecciones polimicrobianas. Bacteriuria^ asintomática:^ en^ mujeres^ más^ frecuentemente^ por^ E.^ Coli;^ en^ pacientes^ con^ sonda vesical permanente suelen ser polimicrobianas entre ellos frecuentemente Pseudomonas spp y bacterias ureasa positivas como Proteus spp.
OTROS
Microorganismos no detectados por métodos convencionales : Chlamydia trachomatis, Neisseria Gonorrhoeae, virus (principalmente herpes simple), que son de transmisión casi exclusivamente sexual. Hongos : frecuentemente Candida albicans y otras especies de cándida, Cryptococcus neoformans y Aspergillus, son causantes de – 5% de las ITU complicadas. Aparecen con mayor frecuencia en pacientes diabéticos tratados con antibióticos, con sonda vesical, en personas sometidas a instrumentación del tracto urinario, sobre todo en pacientes inmunosuprimidos. Hongos levaduriformes pueden estar presentes en la orina sin causar ITU. FACTORES DE RIESGO PARA ITU COMPLICADA : estasis de orina, urolitiasis, reflujo vesicouretral, sonda vesical, diabetes, embarazo y puerperio, tratamiento hospitalario por otras razones. Cuadro clínico El cuadro clínico es muy variado, desde la ITU asintomática hasta la sepsis grave. Síntomas : Asociados a la micción ⭢ disuria, polaquiuria, nicturia. Enuresis, en la cistitis suele presentarse en mujeres mayores con prolapso genital, puede deberse al esfuerzo o presentarse independientemente del mismo. Dolor suprapúbico (en cistitis) o lumbar (especialmente a la puño-percusión de esa área en la PNA). Secreción uretral, típico en la cistitis. Generales (indicadores de ITU superior) ⭢ fiebre, escalofríos, cefalea, náuseas y vómitos. La orina maloliente se presenta sobre todo en enfermos con cistitis abacterianas o con vaginitis. Diagnóstico El diagnostico de ITU se establece sobre la base de los síntomas y signos, y los resultados de las exploraciones complementarias. Análisis de orina: leucocituria, cilindros leucocitarios (sugieren pielonefritis), hematuria macroscópica. Análisis de sangre : leucocitosis, VHS elevada, aumento de la PCR. Urocultivo : o Se puede suponer que la cistitis no complicada en una mujer no hospitalizada está causada por E. Coli o S. Saprophyticus y se puede iniciar el tratamiento sin realizar urocultivo. o Hay que realizar urocultivo en todos los demás casos de ITU y en mujeres con síntomas de cistitis si el tratamiento empírico estándar resulta ineficaz, si se sospecha ITU complicada, o si la ITU actual se produce al mes de un episodio anterior. Hemocultivo : indicado en PNA no complicada tratada en el hospital e ITU de curso moderadamente grave o grave que requiere hospitalización. Examen o frotis de secreción uretral : indicado ante sospecha de ITS, presencia de secreción uretral anormal y disuria persistente (con o sin leucocituria) con resultados negativos de urocultivo.
Siempre realizar urocultivo.
PIELONEFRITIS
El tratamiento se inicia en el hospital de igual forma que la PNA no asociada al embarazo. BACTERIURIA ASINTOMATICA Es la presencia de bacterias (≥ 1 cepa) a título de ≥ 105 UFC/ml, independiente de la forma de tomar la muestra de orina. Para diagnosticar la bacteriuria asintomática en mujeres sobre la base del análisis de una muestra tomada de chorro medio es necesario realizar dos cultivos, idealmente en un intervalo de ≥ 2 semanas. No requiere tratamiento con la excepción de: Embarazadas, Varones antes de una resección transuretral de la próstata. El tratamiento antimicrobiano se inicia por la tarde, un día antes de la intervención, con la administración del antibiótico en función del resultado del cultivo, generalmente fluoroquinolona; se mantendrá sólo si permanece con sonda vesical. Antes de un tratamiento urológico durante el cual puede sangrar la mucosa del tracto urinario. CISTITIS NO COMPLICADA
FACTORES DE RIESGO
Relaciones sexuales frecuentes, IU previa, falta de micción tras las relaciones sexuales, uso de diafragma y jabones íntimos.
Cuadro clínico y diagnóstico
Frecuentemente disuria, polaquiuria y dolor suprapúbico, a veces incontinencia urinaria y hematuria, y sensibilidad suprapúbica al tacto. Aparece leucocituria y en general bacteriuria ≥ 105 UFC/ml. Sin tratamiento puede durar desde unos pocos hasta más de 10 días. El diagnóstico por imagen y el urocultivo sólo se realizan cuando los síntomas persisten durante el tratamiento o si se repiten en el curso de 1- semanas.
TRATAMIENTO
General y antimicrobiano. Fármacos de elección : Nitrofurantoina 100 mg VO c/12 hs por 3-5 días. Cotrimoxazol 960 mg VO c/12 hs por 3 días. Fosfomicina 3 g UD. En zonas de resistencia de E. Coli a cotrimoxazol ≥20% sustituir cotrimoxazol y trimetroprim por otro fármaco de elección, fluoroquinolona. Ciprofloxacina 250 mg VO c/12 hs por 3 días. Norfloxacina 400 mg VO c/12 hs por 3 días. Fármacos de segunda elección: Amoxicilina + ac.clavulánico 625 mg VO c/12 hs por 5-7 días. Cefaclor 250 mg VO c/8 hs por 3-7 días.
PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA
CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO
El cuadro clínico es diverso, desde las manifestaciones de cistitis hasta sepsis urológica. En los casos típicos aparecen dentro de las primeras 24 horas: dolor en la región lumbar, malestar, escalofríos y fiebre. Puede acompañarse de disuria, náuseas y vómitos. La puño-percusión sobre la fosa renal es dolorosa, generalmente unilateral y a veces existe también sensibilidad en la parte inferior del abdomen. En todos los casos se debe realizar un análisis de orina y urocultivo antes de iniciar el tratamiento. En pacientes hospitalizados tomar simultáneamente hemocultivos. Realizar ecografía del aparato urinario en todos los pacientes hospitalizados, en caso de un episodio recurrente de PNA o si existen dudas acerca del diagnóstico.
TRATAMIENTO
Inespecífico y antimicrobiano. El tratamiento debe basarse en el resultado del urocultivo y prolongarse 7-14 días, en función del fármaco utilizado. Iniciar tratamiento empírico hasta obtener resultado del urocultivo. Pacientes con síntomas leves, con buen estado general y que cumplen las recomendaciones médicas se pueden tratar ambulatoriamente. Fármacos de elección: Ciprofloxacina 500 mg VO c/12 hs por 7 días. Levofloxacina 750 mg VO c/24 hs por 5 días. Fármacos alternativos : Cefpodoxima 200 mg VO c/12 hs por 10-14 días. Amoxicilina + ac. Clavulánico 1 g VO c/12 hs por 10-14 días. El tratamiento hospitalario está indicado en pacientes con náuseas y vómitos persistentes, falta de mejoría o agravamiento de los síntomas a pesar del tratamiento ambulatorio, diagnostico dudoso y embarazadas. El tratamiento suele administrarse EV inicialmente de forma empírica con uno de los siguientes antibióticos: Ciprofloxacina 400 mg EV c/12 hs (CI en embarazadas). Gentamicina 5-7 mg/kg EV c/24 hs o 1 mg/kg EV c/8 hs en monoterapia o con Ampicilina 1 g EV c/6 hs. Ceftriaxona 1-2 g EV c/24 hs. El tratamiento se modifica según urocultivo y hemocultivo. La remisión de la fiebre y la mejoría clínica (generalmente durante 72 hs) permiten cambiar el tratamiento EV a VO. INFECCIÓN URINARIA COMPLICADA
Tratamiento
Dependiendo de la gravedad de los síntomas y enfermedades concomitantes, el tratamiento se realiza ambulatoriamente o en el hospital. Las indicaciones para la hospitalización: anomalía anatómica de los riñones y vías urinarias, inmunodeficiencia, enfermedad renal crónica, otras enfermedades concomitantes graves.
- Intervención urológica: en muchos casos es esencial. El objetivo es corregir las alteraciones de las vías urinarias, mientras que el tratamiento antimicrobiano es complementario.
- Tratamiento empírico de la ITU complicada: sigue las mismas recomendaciones, el tratamiento oral y la duración que la PNA no complicada.
El sediento urinario se considera patológico si tiene más de 5 leucocitos por campo o más de 26 leucocitos/ul o por más de 10 por mm3. Una muestra de orina sin leucocitos no excluye el diagnóstico de IU. Obtención de la muestra de orina: La recolección mediante “chorro medio” es la más usada en la práctica de nuestro medio. Cateterismo vesical. Las normas americanas recomiendan tomar las muestras de orina por cateterismo en los niños que no controlan esfínteres y consideran recuentos positivos a los mayores de 50000 UFC/ml. El cateterismo vesical tiene poco riesgo de contaminación, debe hacerse con técnica estéril y es el método obligado para pacientes con derivaciones urinarias. La punción vesical es otro método para la obtención de muestras. Es la técnica de menor posibilidad de contaminación, se efectúa a 1-2 cm por encima del pubis, en forma perpendicular a la piel. Es usada preferentemente en RN. Se aconseja hacerla bajo guía ecográfica. Se encontró que Escherichia Coli fue responsable del 77% de las IU en lactantes y niños hasta 14 años. Proteus mirabilis (7%), Enterococo (7%), Klebsiella pneumoniae (5%), Enterobacter (4%). Los virus (adenovirus, enterovirus, coxackie) son causas poco comunes de IU, preferentemente lo son de la cistitis. En pacientes inmunocomprometidos, con tratamientos antibióticos prolongados y/o catéter vesical los hongos pueden ser los causales de IU.
TRATAMIENTO
La mayoría de los niños pueden ser tratados con antibióticos orales o endovenosos seguidos de antibióticos orales. El tratamiento intravenoso suele ser necesario en RN y lactantes pequeños con sospecha de sepsis. El tratamiento oral de la IU en niños que no impresionan sépticos y con buena tolerancia incluye las cefalosporinas de 1 °G, amoxicilina-clavulánico o trimetoprima-sulfametoxazol. Cefalexina 50-100 mg/kg/día, dosis c/6-8 hs. Amoxicilina-clavulánico 40 mg/kg/día, dosis c/8 hs. Cefadroxilo 30 mg/kg/día, dosis c/12 hs. Cefixime 8 mg/kg/día, dosis c/24 hs. Trimetoprima-sulfametoxazol 6-8 mg/kg/día, dosis c/12 hs. Ciprofloxacina 20-30 mg/kg/día, dosis c/12 hs. Los niños con IU sintomática deben ser tratados con antibióticos sin demora, pero no antes de obtener una muestra para urocultivo. Duración del tratamiento: en la IU febril se aconseja entre 7 a 14 días de tratamiento. Para cistitis agudas cursos cortos de 2 a 4 días han resultado tan efectivos como cursos prolongados de 7-10 días. No se aconseja en pediatría una dosis única.
Estudios por imágenes después de una IU febril
Los objetivos de los estudios por imágenes tras una IU febril son la detección de anormalidades del tracto urinario (patologías obstructivas, RVU) que incrementarían el riesgo de IU recurrentes y detectar niños con daño renal.
Ecografía renal y vesical
La ecografía es la modalidad de imágenes de primera línea en la evaluación del tracto urinario en niños. El examen ecográfico renal debe consignar posición, forma, dimensiones, características del parénquima (ecogenicidad, grosor, diferenciación de elementos coticomedulares) y del seno renal. La ecografía renal permite reconocer signos sugestivos de daño renal congénito tales como: Disminución del tamaño renal. Hiperecogenicidad del parénquima. Pérdida de la diferenciación corticomedular. Presencia de pequeños quistes corticales. 1 ° IU con buena respuesta al antibiótico ecografía renal y vesical normal <1 año CUGM, DMSA si tiene RVU
1 año No se realiza más estudios A todo paciente con IU sin importar el sexo, edad o tipo de IU, se indica ecografía renal y vesical. En niños menores de 1 año, pacientes con IU recurrente y/o atípica con ecografía renal y vesical confiable normal, se debe realizar CUGM al mes del episodio y centellografía renal con DMSA a los 6 meses. En niños de 1 año o mayores, sólo se realizará centellografía renal con DMSA, si es normal no se realizarán estudios adicionales y si es patológica se indicará CUGM. IU atípica o complicada Ecografía renal y vesical normal Niño menor de 1 año
CUGM
DMSA a 6 meses del episodio Niño mayor de 1 año DMSA a 6 meses del episodio Normal Anormal CUGM
PROFILAXIS ANTIBIoTICA
En el consenso de IU (SAP 2015) se recomendó iniciar profilaxis antibiótica: A los menores de un año con primer episodio de IU que aún no se hayan realizado estudios de imágenes y a los que tengan RVU de cualquier grado. A los mayores de 1 año que tengan RVU mayor o igual a grado 3, los que presenten escaras y RVU, aquellos con disfunciones vesicales asociadas a RVU y en pacientes sometidos a estudios de pesquisa, por ej. por hidronefrosis antenatal a los que se les halló RVU. Serán utilizados Cefalexina hasta los 2-3 meses de edad, luego Nitrofurantoína y Trimetoprima- Sulfametoxazol en dosis única nocturna según la edad. Nitrofurantoína 1-2 mg/kg/día. Trimetoprima-Sulfametoxazol 1-2 mg/kg/día. Cefalexina 20 mg/kg/día. Consejos generales: abundante ingesta de líquido y micciones frecuentes.
