Serie y Folio VX570223Serie y Folio VX570223
Nombre Nombre y y firma firma del del Médico Médico Matrícula Matrícula Nombre Nombre y y firma firma del del Médico Médico que que autoriza autoriza MatrículaMatrícula
VIRIDIANA VIRIDIANA LIZBETH LIZBETH SANCHEZ SANCHEZ GARICA GARICA 99218815 99218815 NO NO APLICA APLICA NO NO APLICAAPLICA
COPIA PATRÓNCOPIA PATRÓN
http://172.19.249.15.9080/
http://172.19.249.15.9080/ServiciosAuxiliares/ ServiciosAuxiliares/ Implncapaciss2.jpsImplncapaciss2.jps?numCifrado=null ?numCifrado=null 0604/20230604/2023
UnidadUnidad
Médica Médica Nivel Nivel Atención Atención Delegación Delegación Expedidora Expedidora Certificado Certificado de de Incapacidad Incapacidad SerieSerie
ExpedidoraExpedidora
UFM UFM No: No: 8 8 2 2 Querétaro Querétaro VR570223VR570223
UMF UMF Adscripción Adscripción Delegación Delegación Adscripción Adscripción Patrón Patrón Puesto Puesto de de trabajotrabajo
UMF UMF No: No: 8 8 QUERÉTARO QUERÉTARO TURISMO TURISMO ALCOCER ALCOCER SA SA DE DE CV CV RECEPCIONISRECEPCIONISTATA
Tipo Tipo incapacidad incapacidad Días Días Autorizados Autorizados (Letra) (Letra) Numero Numero A A partir partir deldel
Subsecuente Subsecuente TRES TRES 3 3 06/04/2306/04/23
Ramo Ramo de de seguro seguro Control Control Maternidad Maternidad Expedido Expedido elel
Enfermedad Enfermedad general general No No 06//04/2306//04/23
Probable Probable riesgo riesgo Días Días AcumuladosAcumulados
TrabajoTrabajo
SI 6SI 6
Al asegurado a quien se Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de laencuentra incapacitado para trabajar a partir de la
fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.
Si el asegurado regresa a Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en esteincapacidad señalado en este
documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, paradocumento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para
que este efectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio.que este efectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio.
Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargocargo
del patróndel patrón
En caso de En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través delProbable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del
formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no un lapso no mayor a 24 horas.mayor a 24 horas.
DIDIRECRECCICI N DE PN DE PRESRE STAT ACICIONO NES MES M DICDI CASA S
CERTIFICADO DE INCAPACIDADCERTIFICADO DE INCAPACIDAD
TEMPORAL PARA EL TRABAJOTEMPORAL PARA EL TRABAJO
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALINSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIALSEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
NSS: NSS: 1917-00-8511917-00-8513 3 A. A. MED.: MED.: 1F2000OR1F2000OR
NOMBRE DEL PACIENTENOMBRE DEL PACIENTE
NANCY GUADALUPE OLVERA GARAYNANCY GUADALUPE OLVERA GARAY
CURP: OEGN001204MDFLRNA8CURP: OEGN001204MDFLRNA8
DELEGACION: QUERÉTARODELEGACION: QUERÉTARO
UNIDAD: UNIDAD: UMF UMF NO. NO. 8 8 CVE CVE PTAL. PTAL. 233002252123300225211010
CONSULTORIO: CONSULTORIO: 8 8 TURNO: TURNO: VESPERTINOVESPERTINO
DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLADOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA
DE SALUD Y CITAS MÉDICASDE SALUD Y CITAS MÉDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION: 3817029084NUMERO DE IDENTIFICACION: 3817029084