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Hoja de Registro de Atención Integral a la Salud, Ejercicios de Enfermería comunitaria

Esta hoja fue diseñada con un objetivo muy especifico, tener el registro y control de la atención brindada a los derechohabientes.

Tipo: Ejercicios

2020/2021
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Subido el 24/10/2021

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2 2
PROMOCION PROMOCION
DE DE
LA LA
SALUDSALUD
3 3
PLANIFICACION PLANIFICACION
FAMILIAR FAMILIAR
4 4
VACUNA VACUNA
APLICADAAPLICADA
NUMERONUMERO
DE DOSISDE DOSIS
55
66
ACTIVIDADES DE VIGILANCIA MATERNAACTIVIDADES DE VIGILANCIA MATERNA
10 10
OTRAS OTRAS
DETECCIONESDETECCIONES
LUGAR DELLUGAR DEL
ACCIDENTEACCIDENTE
1414
13 13
SALUD SALUD
EN EN
EL EL
TRABAJOTRABAJO
1111
ATENCION AL DAÑOATENCION AL DAÑO
PROMOCION Y PREVENCIONPROMOCION Y PREVENCION
1. 1.
ENTREGA ENTREGA
DE DE
CARTILLACARTILLA
INCORPORADOINCORPORADO
TEMAS BASICOSTEMAS BASICOS
ACEPTANTEACEPTANTE
PRODUCTOPRODUCTO
SUBS.SUBS.
VACUNASVACUNAS
ACT. DE VIG.ACT. DE VIG.
MATERNAMATERNA
DETECCIONESDETECCIONES
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LA CITA OLA CITA O
ASIGNADAASIGNADA
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ATENCIONATENCION
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SISTOLICASISTOLICA
DIASTOLICADIASTOLICA
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GLUCOSAGLUCOSA
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CUIDADOS DEL RECI&N NACIDOCUIDADOS DEL RECI&N NACIDO
CRECIMIENTO Y DESARROLLO DELCRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL
NIÑONIÑO
ACCIDENTES Y ACCIDENTES Y
VIOLENCIA FAMILIARVIOLENCIA FAMILIAR
CUIDADOS DEL NIÑO ENFERMOCUIDADOS DEL NIÑO ENFERMO
ALIMENTACION SALUDABLEALIMENTACION SALUDABLE
SALUD BUCALSALUD BUCAL
EJERCICIO FISICOEJERCICIO FISICO
SALUD SEXUALSALUD SEXUAL
ADICCIONESADICCIONES
CLIMATERIO Y MENOPAUSIACLIMATERIO Y MENOPAUSIA
ENVEJECIMIENTO ACTIVOENVEJECIMIENTO ACTIVO
2.2.
3.3.
4.4.
5.5.
6.6.
'.'.
(.(.
).).
10.10.
11.11.
12.12.
1.1.
3.3.
5.5.
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11.11.
13.13.
15.15.
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2525
2'.2'.
2).2).
31.31.
ORAL ORAL
LEVONORGESTRELEVONORGESTRE
LL
ORAL DESOGESTRELORAL DESOGESTREL
INYECTABLE MEDROXIPROGESTERONAINYECTABLE MEDROXIPROGESTERONA
INYECTABLE NORETISTERONAINYECTABLE NORETISTERONA
IMPLANTE SUBDERMICO CON ETONOGESTRELIMPLANTE SUBDERMICO CON ETONOGESTREL
DIU TCu ESTANDARDIU TCu ESTANDAR
DIU BRAZOS CURVOS DIU BRAZOS CURVOS
ESTANDARESTANDAR
DIU BRAZOS CURVOS DIU BRAZOS CURVOS
NULIPARASNULIPARAS
DIU TCu NULIPARADIU TCu NULIPARA
PRESERVATIVO HULE LATEXPRESERVATIVO HULE LATEX
VASECTOMIAVASECTOMIA
OTBOTB
PARCHE ANTICONCEPTIVOPARCHE ANTICONCEPTIVO
DIU MEDICADODIU MEDICADO
ENTREGA PILDORA DE EMERGENCIAENTREGA PILDORA DE EMERGENCIA
INYECTABLE TRIMESTRALINYECTABLE TRIMESTRAL
2.2.
4.4.
6.6.
(.(.
10.10.
12.12.
14.14.
16.16.
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20.20.
22.22.
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26.26.
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3232
11
. BCG. BCG
2. SABIN2. SABIN
3. PENTAVALENTE3. PENTAVALENTE
5. SRP5. SRP
6. SR6. SR
. TD. TD
!. DPT!. DPT
". ANTINEUMOCOCCICA 23 VALENTE". ANTINEUMOCOCCICA 23 VALENTE
#$. ANTI INFLUENZA#$. ANTI INFLUENZA
#2. ANTIHEPATITIS B#2. ANTIHEPATITIS B
#3. #3.
PENTAVPENTAV
ALENTE ACELULARALENTE ACELULAR
#%. ANTI #%. ANTI
ROTAVROTAV
IRUSIRUS
#5. TD PA#5. TD PA
#6. ANTINEUMOCOCCICA CONJUGADA#6. ANTINEUMOCOCCICA CONJUGADA
1. +NICA1. +NICA
2. 1,..2. 1,..
3. 2,.3. 2,.
4. 3,.4. 3,.
5. REFUER-O5. REFUER-O
6. ADICIONAL6. ADICIONAL
1.1.
VIGVIG
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NCINCI
A PRA PR
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TATA
L DE 1L DE 1
. VE-. VE-
2.2.
VIGVIG
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NCINCI
A PRENAA PRENA
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3.3.
VIGVIG
ILAILA
NCINCI
A PUA PU
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--
4.4.
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A PUERA PUER
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1. TB PULMONAR1. TB PULMONAR
2. SIFILIS2. SIFILIS
3. HIPOTIROIDISMO CONGENITO3. HIPOTIROIDISMO CONGENITO
4. 4.
DEFECTOS VISUDEFECTOS VISU
ALESALES
5. PLACA DENTOBACTERIANA5. PLACA DENTOBACTERIANA
'. CANCER DE MAMA POR '. CANCER DE MAMA POR
MASTOGRAF/AMASTOGRAF/A
(. TAMI- NEONATAL AMPLIADO(. TAMI- NEONATAL AMPLIADO
). COLESTEROL). COLESTEROL
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2.2.
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4.4.
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5.5.
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1. HIERRO1. HIERRO
2. ACIDO FOLICO2. ACIDO FOLICO
3. HIERROACIDO FLICO3. HIERROACIDO FLICO
4. VITAMINA A4. VITAMINA A
5. APLICACIN TPICA DE5. APLICACIN TPICA DE
FLUORFLUOR
6. AUTOAPLICACIN DE6. AUTOAPLICACIN DE
FLUORFLUOR
'. CEPILLADO DENTAL'. CEPILLADO DENTAL
(. ENTREGA DE CONDONES(. ENTREGA DE CONDONES
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DEL MOTIVODEL MOTIVO
DE CONSULTADE CONSULTA
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PROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTO
DE CONSULTORIDE CONSULTORI
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22
33
44
55
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OTROSOTROS
COMPONENTESCOMPONENTES
!!
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NOMBRE COMPLETONOMBRE COMPLETO
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICONUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO
DIAGNOSTICO PRINCIPDIAGNOSTICO PRINCIP
AL AL
O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIOO PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO
DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE
CONSULTCONSULT
ORIOORIO
DIAGNOSTICO ADICIONADIAGNOSTICO ADICIONA
L L
O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIOO PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO
1. VE-1. VE-
1. VE-1. VE-
1. VE-1. VE-
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0.520.52
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1212
11
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9393
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8:008:00
8:208:20
33
Cuando realicen prueba deCuando realicen prueba de
hipoiroidi!"ohipoiroidi!"o
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"i$ "i$
%"pliado%"pliado
&e!cae de 'ia"ina %&e!cae de 'ia"ina %
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-C nica-C nica
&e!cae de -C&e!cae de -C
&e!cae de ipoiroidi!"o Con),nio&e!cae de ipoiroidi!"o Con),nio
(e"plo de (e"plo de
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&.N. &.N.
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11
(e"plo! del re)i!ro de la  64. (e"plo! del re)i!ro de la  64.
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7acancia "aerna 7acancia "aerna
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¡Descarga Hoja de Registro de Atención Integral a la Salud y más Ejercicios en PDF de Enfermería comunitaria solo en Docsity!

UU NN II DD AA DD MM EE DD II CC AA SS EE RR VV II CC II OO MM AA TT RR II CC UU LL AA YY NN OO MM BB RR EE DD EE LL PP RR EE SS TT AA DD OO RR DD EE LL AA AA TT EE NN CC II OO NN COCONSNSULULTOTORIRIOO TUTURNRNOO MM VV DD II AA MM EE SS AA ÑÑ OO

22 PROMOCIONPROMOCION DEDE LALA SALUDSALUD 33 PLANIFICACIONPLANIFICACION FAMILIARFAMILIAR 44 VACUNAVACUNA APLICADAAPLICADA 55 NUMERONUMERO DE DOSISDE DOSIS 66 ACTIVIDADES DE VIGILANCIA MATERNAACTIVIDADES DE VIGILANCIA MATERNA

1010 OTRASOTRAS DETECCIONESDETECCIONES

LUGAR DELLUGAR DEL

1414 ACCIDENTEACCIDENTE

PROMOCIONPROMOCION YY PREVENCIONPREVENCION ATENCION AL DAÑOATENCION AL DAÑO 11111313 SALUDSALUD ENEN ELEL TRABAJOTRABAJO

1.1. ENTREGAENTREGA DEDE CARTILLACARTILLA

INCORPORADOINCORPORADO TEMAS BASICOSTEMAS BASICOS

ACEPTANTEACEPTANTE PRODUCTOPRODUCTO^ SUBS.SUBS.

VACUNASVACUNAS ACT. DE VIG.ACT. DE VIG. MATERNAMATERNA DETECCIONESDETECCIONES

HORAHORA DEDE

LA CITA OLA CITA O

ASIGNADAASIGNADA

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ATENCIONATENCION

HORAHORA DEDE

INICIOINICIO DEDE

ATENCIONATENCION

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SISTOLICASISTOLICA

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GLUCOSAGLUCOSA

CUIDADOS DEL RECI&N NACIDOCUIDADOS DEL RECI&N NACIDO

CRECIMIENTOCRECIMIENTO YY DESARROLLODESARROLLO DELDEL

NIÑONIÑO

ACCIDENTES YACCIDENTES Y VIOLENCIA FAMILIARVIOLENCIA FAMILIAR

CUIDADOS DEL NIÑO ENFERMOCUIDADOS DEL NIÑO ENFERMO

ALIMENTACION SALUDABLEALIMENTACION SALUDABLE

SALUD BUCALSALUD BUCAL

EJERCICIO FISICOEJERCICIO FISICO

SALUD SEXUALSALUD SEXUAL

ADICCIONESADICCIONES

CLIMATERIO Y MENOPAUSIACLIMATERIO Y MENOPAUSIA

ENVEJECIMIENTO ACTIVOENVEJECIMIENTO ACTIVO

1.1. 3.3. 5.5. '.'. ).). 11.11. 13.13. 15.15. 1'.1'. 1)1) 21..21.. .. 2525 2'.2'. 2).2). 31.31. ORALORAL LEVONORGESTRELEVONORGESTRELL ORAL DESOGESTRELORAL DESOGESTREL INYECTABLE MEDROXIPROGESTERONAINYECTABLE MEDROXIPROGESTERONA INYECTABLE NORETISTERONAINYECTABLE NORETISTERONA IMPLANTE SUBDERMICO CON ETONOGESTRELIMPLANTE SUBDERMICO CON ETONOGESTREL DIU TCu ESTANDARDIU TCu ESTANDAR DIU BRAZOS CURVOSDIU BRAZOS CURVOS ESTANDARESTANDAR DIU BRAZOS CURVOSDIU BRAZOS CURVOS NULIPARASNULIPARAS DIU TCu NULIPARADIU TCu NULIPARA PRESERVATIVO HULE LATEXPRESERVATIVO HULE LATEX VASECTOMIAVASECTOMIA OTBOTB PARCHE ANTICONCEPTIVOPARCHE ANTICONCEPTIVO DIU MEDICADODIU MEDICADO ENTREGA PILDORA DE EMERGENCIAENTREGA PILDORA DE EMERGENCIA INYECTABLE TRIMESTRALINYECTABLE TRIMESTRAL 2.2. 4.4. 6.6. (.(. 10.10. 12.12. 14.14. 16.16. 1(.1(. 20.20. 22.22. 24.24. 26.26. 2(.2(. ** 3232

  1. BCG. BCG

  2. SABIN2. SABIN

  3. PENTAVALENTE3. PENTAVALENTE

  4. SRP5. SRP

  5. SR6. SR . TD. TD !. DPT!. DPT ". ANTINEUMOCOCCICA 23 VALENTE". ANTINEUMOCOCCICA 23 VALENTE #$. ANTI INFLUENZA#$. ANTI INFLUENZA #2. ANTIHEPATITIS B#2. ANTIHEPATITIS B #3.#3. PENTAVPENTAVALENTE ACELULARALENTE ACELULAR #%. ANTI#%. ANTI ROTAVROTAVIRUSIRUS #5. TD PA#5. TD PA #6. ANTINEUMOCOCCICA CONJUGADA#6. ANTINEUMOCOCCICA CONJUGADA

1. +NICA1. +NICA

5. REFUER-O5. REFUER-O

6.6. ADICIONALADICIONAL

1.1. VIGVIGILAILANCINCIA PRA PRENAENATATAL DE 1L DE 1. VE-. VE-

2.2. VIGVIGILAILANCINCIAA PRENAPRENATATALL SUBSESUBSECUECUENTENTE

3.3. VIGVIGILAILANCINCIA PUA PUERPERPERAERAL DE 1L DE 1. VE. VE--

4.4. VIGVIGILAILANCINCIA PUERA PUERPERPERAL SUBAL SUBSECSECUENUENTETE

  1. TB PULMONAR1. TB PULMONAR 2.2. SIFILISSIFILIS 3.3. HIPOTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO CONGENITO CONGENITO 4.4. DEFECTOS VISUDEFECTOS VISU ALESALES
  2. PLACA DENTOBACTERIANA5. PLACA DENTOBACTERIANA '. CANCER DE MAMA POR'. CANCER DE MAMA POR MASTOGRAF/AMASTOGRAF/A (. TAMI- NEONATAL AMPLIADO(. TAMI- NEONATAL AMPLIADO ).). COLESTEROLCOLESTEROL 1.1. ACACCICIDEDENTNTES DE TES DE TRARABABAJOJO 2.2. ACCACCIDEIDENTENTE ENEN TRATRAYECYECTOTO 3.3. ENENFERFERMEMEDADAD DE TD DE TRARABABAJOJO 4.4. INCINCAPAPACACIDAIDAD PERD PERMANMANENTENTE POR RE POR RTT 5.5. DEDEFUFUNCNCIOION PN POROR RTRT 6.6. INVINVALIALIDE- DDE- DELEL ASEASEGURGURADOADO '.'. BENBENEFIEFICIACIARIO IRIO INCANCAPAPADITDITADOADO (.(. AATENTENCIOCION AN A CASCASO DEO DE DEMDEMANANDADA ).). PROPROBABABLEBLE RIERIESGOSGO DE TDE TRABRABAJOAJO 1010 .. ALALTTAA

1. HIERRO1. HIERRO

2. ACIDO FOLICO2. ACIDO FOLICO

3. HIERROACIDO FLICO3. HIERROACIDO FLICO

4. VITAMINA A4. VITAMINA A

5. APLICACIN TPICA DE5. APLICACIN TPICA DE

FLUORFLUOR

6. AUTOAPLICACIN DE6. AUTOAPLICACIN DE

FLUORFLUOR

'. CEPILLADO DENTAL'. CEPILLADO DENTAL

(. ENTREGA DE CONDONES(. ENTREGA DE CONDONES

11 .. HHOOGGAARR

22 .. TTRRAABBAAJJOO

3.3. VVIAIA PUPUBBLILICCAA

4.4. RRECECREREACACIIONON

55 .. EES CS CUUEELLAA

66 .. OOTTRROOSS

CODIFICACIONCODIFICACION

DEL MOTIVODEL MOTIVO

DE CONSULTADE CONSULTA

OO

CLAVE DECLAVE DE

PROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTO

DE CONSULTORIDE CONSULTORI

CC^ II TT^ AA DD^ OO PP^ RR OO MM OO^ CC IIOO NN DD^ EE LL^ AA SS^ AA LL^ UU DD PP^ LL AA^ NN IIFF IICC AA^ CC IIOO NN FF^ AA MM^ II LL^ II AA^ RR VV^ AA CC^ UU NN^ AA AA^ PP LL^ II CC AA^ DD AA NN^ UU MM^ EE RR^ OO DD^ EE DD^ OO SS^ II SS VV^ II GG IILL AA^ NN CC^ II AA MM AA^ TT EE^ RR NN^ AA GG^ EE SS^ TT AA YY SS^ EE MM .. DD^ EE GG^ EE SS^ TT AA^ CC IIOO NN CC^ AA NN^ CC EE^ RR CC^ EE RR^ VV IICC OO UU^ TT EE^ RR IINN OO CC^ AA NN^ CC EE^ RR MM^ AA MM AA^ RR IIOO OO^ TT RR^ AA SS OO TT^ RR OO^ SS CC^ OO MM PP^ OO NN^ EE NN^ TT EE^ SS DD^ II AA^ SS DD^ EE IINN CC^ AA PP^ AA CC^ II DD^ AA DD SS^ AA LL^ UU DD EE^ NN EE^ LL TT^ RR AA^ BB AA^ JJ OO LL^ UU GG^ AA RR DD^ EE LL AA^ CC CC^ II DD^ EE NN^ TT EE RR^ EE FF^ EE RR^ EE NN^ CC IIAA

CINTURA "CINTURA "

OTROSOTROS

COMPONENTESCOMPONENTES

H!H!

NOMBRE COMPLETONOMBRE COMPLETO

NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICONUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO

DIAGNOSTICO PRINCIPDIAGNOSTICO PRINCIPALAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIOO PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DEDIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTCONSULTORIOORIO

DIAGNOSTICO ADICIONADIAGNOSTICO ADICIONALL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIOO PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

1. VE-1. VE- 1. VE-1. VE- 1. VE-1. VE-

NIÑONIÑO

8:008: 8:208:

Cuando realicen prueba deCuando realicen prueba de

hipoiroidi!"ohipoiroidi!"o

(nre)a de la Carilla(nre)a de la Carilla #a#a"i$"i$ %"pliado%"pliado &e!cae de 'ia"ina %&e!cae de 'ia"ina %

&e!cae de -C&e!cae de -C -C nica-C nica

&e!cae de ipoiroidi!"o Con),nio&e!cae de ipoiroidi!"o Con),nio

(e"plo de (e"plo de un Nioun Nio &.N.&.N. a 3a 3 da!da!

UP $UP $

(e"plo! del re)i!ro de la  64.(e"plo! del re)i!ro de la  64.  64/1 64/1  7acancia "aerna eclu!ia " 7acancia "aerna eclu!ia "adreadre a!e)urada. a!e)urada.  64/264/2  7acancia " 7acancia "aerna eclu!ia "aerna eclu!ia "adre beneiciaria adre beneiciaria  64/364/3  7acancia "aerna co"7acancia "aerna co"ple"enaria "adre a!e)urada ple"enaria "adre a!e)urada  64/464/4  7acancia "aerna 7acancia "aerna co"ple"enaria "aco"ple"enaria "adre beneiciaria (e"plo! del re)i!ro de la  65. dre beneiciaria (e"plo! del re)i!ro de la  65.  65/165/1  7acancia "aerna7acancia "aerna abandono anecedene! laborale! abandono anecedene! laborale!  65/265/2  7acancia "aer 7acancia "aernana

UP 6%&#UP 6%&#

<OO<OOAA

NOMBRE COMPLETO

H!

" DIAGNOSTICO SECUNDARIO^ O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

1. VE- 1. VE- c"

DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

1. VE- ! ""

/ H!

NOMBRE COMPLETO DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

1. VE- 1. VE- 1. VE-

DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

H!

1. VE- 1. VE- 1. VE-

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NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO

DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

H!

1. VE- 1. VE- 1. VE-

NOMBRE COMPLETO

NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO

c"

NIÑO

8:20^ 0.

UP'3!&#

UP $

UP6%&

UZOOA

NIÑO F()*+ N+). ,#$'#2'2$$6-

I=(>

NIÑO

#a"i$ a" pliado

&e!cae de 'ia"ina %

&e!cae de ipoiroidi!"o Con),nio

(nre)a de carilla

#e"a -+!ico de reci,n nacido

=o!i!

=o!i!

&e!cae de -C @ epaii! -

2 1(0(0 A 3 MESES

F()*+ N+). ,#$'#$'2$$6-

&e!cae de Carilla enaalene acelular

=o!i!

'acuna &oairu!

'acuna %nineu"ococcica

'acuna %niepaii! -

F()*+ N+). ,#2'$2'2$$-

 A

<OO%

 A

EN LOS CASOS SOSPECHOSOS SE ANOTA EN RAIS LA

CLAVE UP 5" O UP 6$ O UP 6#O UP 62

NOMBRE COMPLETO

/ H!

" DIAGNOSTICO SECUNDARIO^ O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

1. VE- 1. VE- c"

DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1. VE-

/ H!

NOMBRE COMPLETO DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

1. VE- 1. VE- 1. VE-

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DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

H!

1. VE- 1. VE- 1. VE-

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NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO

DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

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H!

1. VE- 1. VE- 1. VE-

NOMBRE COMPLETO

NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO

c" A.500 NIÑO

F()*+ N+). ,#$'$'2$$6- I=(N NIÑO

NIÑO F()*+ N+). ,#$'$2'2$$6-

0.A

95 2 13 5 910 2? 10? 5

N7890 (  1(0(0 !"#$ : ## 1(0(

AÑO

F()*+ N+). ,#$'$!'2$$5- # AÑO 6 MESES

UP $

UP $

UZOOB

UP $

LLENADO POR EMI

UZ$$A

UZ$$B

IN'I(&NO

6/A

>INIB#&%& 'I# % (N BN'

NOMBRE COMPLETO

/ H!

" DIAGNOSTICO SECUNDARIO^ O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

1. VE- 1. VE- c"

DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1. VE-

/ H!

NOMBRE COMPLETO DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

1. VE- 1. VE- 1. VE-

DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

H!

1. VE- 1. VE- 1. VE-

NOMBRE COMPLETO

NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO

DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

H!

1. VE- 1. VE- 1. VE-

NOMBRE COMPLETO

NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO

c" NIÑO

NIÑO F()*+ N+). ,#$'$2'2$$5-

F()*+ N+). ,#$'$2'2$$%- NIÑO

NIÑO F()*+ N+). ,#$'$2'2$$3-

6/A/

A

A

A

2 AÑOS & 2 /+ 3 AÑOS & 2 1(0(

A

% AÑOS & # 1( F()*+ N+). ,#$'$2'2$$2- 5 AÑOS & 3 1(0(

 <OO-

 A

UZOOB

UP $

UZOOB

UP $

<OO-

DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

H!

1. VE- 1. VE- 1. VE-

NOMBRE COMPLETO

NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO

DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

H!

1. VE- 1. VE- 1. VE-

NOMBRE COMPLETO

NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO

DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

H!

1. VE- 1. VE- 1. VE-

NOMBRE COMPLETO

NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO

ADOLESCENTE F()*+ N+). , - #$  ## AÑOS

#.3% F()*+^ N+).^ ,^ -^ #2'#3'#%'#5 AÑOS

F()*+ N+). , - #6 A #" AÑOS

UP3!&#

ADOLESCENTE

ADOLESCENTE

L+ (4>(=+ ( )9494(0 (0 + +>7> ( 90 #$

A

L+ +)u4+ SR + +>7> ( 90 #2 +890 ( (+

L+ (4>(=+ ( >(0(>+790 0( )+u>+ + +>7> ( 90 #$ +

A+>7> ( 90 #2 +890 SR

DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

H!

1. VE- 1. VE- 1. VE-

NOMBRE COMPLETO

NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO

DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

H!

1. VE- 1. VE- 1. VE-

NOMBRE COMPLETO

NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO

DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

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DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

H!

1. VE- 1. VE- 1. VE-

NOMBRE COMPLETO

NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO

DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

H!

1. VE- 1. VE- 1. VE-

NOMBRE COMPLETO

NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO

#.5$ MUJER (^) F()*+ N+). , -

#. F()*+ N+). , -

#. F()*+ N+). , - %5 ' %" AÑOS

#.62 F()*+^ N+).^ ,^ -^ 5$ '^ 5"^ AÑOS #2$ !$ 120 !$ "" #2$ !$ ! ! ! !

UP'3!&#

MUJER MUJER

 23

 !

X X

 235 X X 5

MUJER A49+> ( >(0u+9 ( (())74 ( )9(0(>9 A49+> ( >(0u+9 ( (())74 ( )9(0(>9

2$2#2223 : 2% AÑOS D( 25 + %% AÑOS ( (+

A +>7> ( 90 3$ +

A +>7> ( 90 25 +

C++ +

M(7)74 ( )74u>+

SR *+0+ 90 3"

A +>7> ( 90 %5 +890 C9(0(>9 + +>7> ( 90 %

>a!o)raa a parir de lo! 50

DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

H!

1. VE- 1. VE- 1. VE-

NOMBRE COMPLETO

NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO

DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

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DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

H!

1. VE- 1. VE- 1. VE-

NOMBRE COMPLETO

NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO

66.$$ #.3 ADULTO MAYOR^ F()+ N+). , - +49+> /+ 1(0 : +89. F()+ N+). , - +49+> /+ 1(0 : +89. ##$ "$

#. ##$ "$ !$ !$ ! !

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ADULTO MAYOR

" #  235 #$ 6

A49+> ( >(0u+9 ( C9(0(>9 A49+> ( >(0u+9 ( C9(0(>9 !<2$ !<2$ 6$ ' 6% AÑOS HOMBRES 65 Y MAS AÑOS HOMBRES

UP'

DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

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DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

H!

1. VE- 1. VE- 1. VE-

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NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO

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DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

H!

1. VE- 1. VE- 1. VE-

NOMBRE COMPLETO

NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO

DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

H!

1. VE- 1. VE- 1. VE-

NOMBRE COMPLETO

NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO

#.

F()*+ N+). ,/+ 1(0 : +89- 6$ ' 6% AÑOS MUJER

#.

F()*+ N+). , ; - 65 ' 6" AÑOS MUJER

##$ #2$ !$ "$ "

#.

F()*+ N+). , ; - $ Y  AÑOS MUJER

#2$ !$ "$ !$

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ADULTO MAYOR ADULTO MAYOR ADULTO MAYOR

X X

X

A49+> ( >(0u+9 ( C9(0(>9

A49+> ( >(0u+9 ( C9(0(>9

A49+> ( >(0u+9 ( C9(0(>9

!<2$ !<2$ !<2$