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HOJA DE ENFERMERIA PARA LA ATENCIÓN A LA USUARIA OBSTÉTRICA
208C0101 100000 L- 217 - 24 Datos de Identificación 1 / Unidad Médica 2 / Servicio 3 / Núm. de Cama 4 / Nombre de la Usuaria 5 / Fecha de Nacimiento 6 / Edad 7 / Peso 8 / Talla 9 / Grupo Rh 10 / Núm. de Expediente 11 / Fecha 12 / Diagnóstico Médico 13 / Alergias 14 / Habitus Exterior Estado de Consciencia Marcha Movimientos Facies Actitud Constitución Física 15 / Signos Vitales Frecuencia Respiratoria Temperatura^ Frecuencia Cardíaca Hora 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 40 150 140 35 41 130 40.5 120 30 40 110 39.5 100 25 39 90 38.5 80 20 38 70 37.5 60 15 37 50 36.5 40 10 36 30 35.5 20 5 35 10 Presión Arterial Presión Arterial Media Saturación de Oxígeno 16 / Valoración Riesgo Obstétrico Dolor Riesgo de Caídas Riesgo de Úlceras por Presión Escala de Coma de Glasgow Flebitis Coloración Valoración Pupilar Llenado Capilar (Segundos) Glicemia Capilar (mg/dl) Evacuaciones 17 / Dieta Tipo de Dieta Ingesta 18 / Control de Líquidos Ingresos Vía Oral Soluciones Parenterales Medicamentos Intravenosos Hemoderivados Total de Ingresos Egresos Diuresis Evacuaciones Sangrado Emesis Total de Egresos Balance Total Anverso
208C0101 1 00000L- 217 - 24 Reverso 19 / Soluciones Parenterales Soluciones Parenterales Ml/Hora Hora de Inicio Término^ Hora de por Pasar^ Solución Doble Verificación Durante la Preparación Durante la Administración 20 / Medicamentos Medicamentos Horario Dosis Vía Doble Verificación Durante la Preparación Durante la Administración 21/ Dispositivos Invasivos 24 / Registros Durante el Puerperio Inmediato Dispositivo (^) InstalaciónFecha de^ Fecha de Retiro Observaciones Hora Signos Vitales Presión Arterial Frecuencia Cardíaca Frecuencia Respiratoria Temperatura 22 / Hora de inicio de la Lactancia Materna: Llenado Capilar 23/ Identificación de la persona recién nacida y colocación de brazaletes o pulseras. Muñeca Derecha ( ) Tobillo Derecho ( ) Involución Uterina Nombre de la persona que realizó la identificación:
Sangrado Trasvaginal Micción Espontanea 25 / Plan de Cuidados de Enfermería Hora Valoración de Enfermería Hora Diagnóstico de Enfermería Indicador Puntuación Inicial Intervenciones Puntuación Final^ Evaluación del Resultado Obtenido 26 / Plan de Alta y Promoción de la Salud 27 / Observaciones 28 / Personal de Enfermería Responsable Nombre, Firma y Cédula Profesional 28 / Personal de Enfermería Responsable Nombre, Firma y Cédula Profesional 28 / Personal de Enfermería Responsable Nombre, Firma y Cédula Profesional 29 / Fuentes de Consulta en la Atención de la Usuaria 29 / Fuentes de Consulta en la Atención de la Usuaria 29 / Fuentes de Consulta en la Atención de la Usuaria
- Adenoidea Actitud
- Libremente escogida
- Instintiva
- Forzada
- Pasiva Constitución Física
- Ectomorfa
- Mesomorfa
- Endomorfa 15 SIGNOS VITALES Registrar la hora de la toma de los Signos Vitales. Marcar con un punto y registrar la cantidad de medición a lado del punto, utilizando los siguientes colores:
- Tinta verde - Frecuencia Respiratoria
- Tinta roja - Temperatura
- Tinta azul - Frecuencia Cardíaca Unir los puntos para conformar la gráfica correspondiente. Registrar los valores obtenidos con tinta de color de acuerdo al turno de:
- Presión Arterial
- Presión Arterial Media
- Saturación de Oxígeno 16 VALORACIÓN Registrar el resultado de la aplicación de las siguientes escalas y valoraciones:
- Riesgo Obstétrico: Anotar la inicial (B) Bajo, (M) Medio o (A) Alto como resultado de la valoración de la usuaria con base en los Criterios para la Clasificación del Riesgo Obstétrico en el Continuo de la Salud Materna por Enfermería en las Unidades de Atención Médica del ISEM.
- Dolor
- Riesgo de Caídas
- Riesgo de Úlceras por Presión
- Escala de Coma de Glasgow
- Flebitis Coloración: Registrar las siguientes iniciales según corresponda:
- I – Ictérica
- P – Pálida
- R – Rosada
- C – Cianótica
- RB – Rubicunda
- M – Marmórea
- T – Terrosa Valoración Pupilar: Registrar las siguientes iniciales según corresponda.
- Iso - Isocórica
- Mid - Midriática
- Mio - Miótica
- Ani – Anisocórica Llenado Capilar y Glicemia Capilar: Registrar con número el resultado del valor obtenido Evacuaciones: Registrar con número el resultado con base en la Escala de Bristol. 17 DIETA Tipo de Dieta: Anotar tipo de dieta indicada, en caso de actualizar encerrar en un paréntesis y registrar el tipo de dieta actual. Ingesta: Registrar los alimentos consumidos por la usuaria, en el turno correspondiente. 18 CONTROL DE Ingresos: Registrar la cantidad total en mililitros (ml) por turno de:
LÍQUIDOS (^) • Vía Oral
- Soluciones Parenterales
- Medicamentos Intravenosos
- Hemoderivados
- Total de Ingresos Egresos: Registrar la cantidad total en mililitros (ml) por turno de:
- Diuresis
- Evacuaciones
- Sangrado
- Emesis
- Drenajes
- Total de Egresos Balance Total: Anotar el resultado obtenido del Total de Ingresos menos el Total de Egresos. 19
SOLUCIONES
PARENTERALES
Soluciones Parenterales: Registrar la solución a infundir. Ml/Hora: Registrar la solución parenteral a infundir por hora. Hora de Inicio: Registrar utilizando el formato de 24 horas (hh:mm). Hora de Término: Registrar utilizando el formato de 24 horas (hh:mm). Solución por Pasar: Registrar la cantidad que falta por pasar. Doble Verificación: Anotar la inicial del nombre o nombres, primer y segundo apellido y firma de las dos personas que realizan la doble verificación durante la preparación y administración de electrolitos concentrados (META-AESP 3). 20 MEDICAMENTOS Medicamentos: Registrar el nombre genérico. Los medicamentos de “ALTO RIESGO” se anotarán con letras mayúsculas, los medicamentos “LASA” con letras minúsculas y serán subrayados; en caso de administrar de manera conjunta medicamentos “LASA y ALTO RIESGO”, se registrarán con letras mayúsculas y serán subrayados. Cuando se suspenda un medicamento, tiene que registrarse describiendo la causa (META-AESP 3). Horario: Registrar utilizando el formato de 24 horas (hh:mm) y circular con tinta correspondiente al turno (META-AESP 3). Dosis: Registrar el gramaje o unidades internacionales de acuerdo a indicaciones médicas. Vía: Registrar la vía de aplicación sin abreviaturas. Doble Verificación: Anotar la inicial del nombre o nombres, primer y segundo apellido y firma de las dos personas que realizan la doble verificación durante la preparación y administración de electrolitos concentrados (META-AESP 3). 21
DISPOSITIVOS
INVASIVOS
Dispositivo: Anotar el tipo de dispositivo y calibre colocado. Fecha de Instalación: Registrar utilizando el formato (dd/mm/aaaa). Fecha de Retiro: Registrar utilizando el formato (dd/mm/aaaa). Observaciones: Registrar datos o información relevante. 22
HORA DE INICIO
DE LA LACTANCIA
MATERNA
Hora de Inicio de la Lactancia Materna: Registrar utilizando el formato de 24 horas (hh:mm). 23
IDENTIFICACIÓN
DE LA PERSONA
RECIÉN NACIDA Y
COLOCACIÓN DE
BRAZALETES O
PULSERAS.
Registrar con una “X” dentro del paréntesis al realizar la identificación en muñeca derecha y tobillo derecho (META-AESP 1), así como, el nombre o nombres, primer y segundo apellido de quien realiza la identificación de la persona recién nacida.
