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ATENCIÓN INTEGRADA A LA MUJER RIESGO PRECONCEPCIONAL
ATENCIÓN INTEGRADA A LA MUJER RIESGO PRECONCEPCIONAL
FECHA: DÍA ____ MES: ____AÑO: _____ HORA: ____________ N° HISTORIA CLÍNICA: ______________________________________
INSTITUCIÓN: _______________________________________ CONSULTA EXTERNA: _____________ URGENCIAS: _______________
MUNCIPIO: _________________________________________ CONSULTA INICIAL: ______________ CONTROL: _________________
NOMBRE: __________________________________________ EDAD: ________ AÑOS: _________ MESES: ________ SEXO: (F) (M)
DIRECCIÓN: ________________________________________ TELÉFONO/CELULAR: ________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DE IMPORTANCIA
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
MENARQUIA:___________________ AÑOS. CICLOS: _______________ G: _______ P: _______ A: ________
PESO : ______________ Kg. TALLA: ____________ MT. IMC: _________ FC: ________ FR: _______ TA: ____ / ____ T°: ____
¿Tiene pareja sexual estable? SI NO
EDAD < 20
NO SE RECOMIENDA O SE RECOMIENDA
POSPONER EL EMBARAZO
EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE
CON FACTORES DE RIESGO
EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE
¿Tiene relaciones sexuales? SI NO
IMC < 20
¿Utiliza algún método de planificación familiar? SI NO FLUJO VAGINAL SI NO ¿Fuma? SI NO PALIDEZ PALMAR: LEVE INTENSA ¿Bebidas alcohólicas? SI NO HB > 7 g/dL
7 y 12 gr/dL ¿Drogas? SI NO VDR REACTIVO ¿Tiene contacto con insecticidas y químicos? SI NO ¿Cuáles? _________________________________________
VIH REACTIVO
Si ha tenido embarazos previos
- Muertes perinatales. SI NO
CAVIDAD ORAL
DOLOR SANGRADO CARIES
INFLAMACIÓN
- Peso bajo al nacer SI NO
- Nacidos prematuros SI NO
- Abortos previos SI NO
- Malformaciones congénitas SI NO ¿Cuáles? _________________________________________ ¿Tiene alguna enfermedad crónica? SI NO ¿Cuál? ___________________________________________ ¿Ha sufrido alguna clase de violencia? SI NO Explique _________________________________________ DOSIS: Toxoide Tetánico FORMATO ACTUALIZADO POR: Hani Agamez Valero
ATENCIÓN INTEGRADA A LA MUJER CON RIESGO PRECONCEPCIONAL
COMPLETAR Y EVALUAR OTROS PROBLEMAS DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO CÓDIGO
_____________________________________________ ___________________
_____________________________________________ ___________________
_____________________________________________ ___________________
_____________________________________________ ___________________
_____________________________________________ ___________________
_____________________________________________ ___________________
_____________________________________________ ___________________
ESCRIBIR LAS RECOMENDACIONES Y
ORIENTACIONES DADAS SOBRE:
1. CUANDO VOLVER DE INMEDIATO AL
SERVICIO (Signos de Alarma):
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
2. CUÁNDO VOLVER A CONSULTA DE
CONTROL:
________________________________
3. REFERIDO A CONSULTA DE:
________________________________
________________________________
4. MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECÍFICAS
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
5. RECOMENDACIONES:
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
6. OTRAS RECOMENDADIONES:
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
TRATAR
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________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
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ATENDIO POR: ____________________________________ FIRMA Y SELLO: __________________________________________________
NOMBRE Y CÓDIGO
FORMATO ACTUALIZADO POR:
COMPLETAR EL EXAMEN FÍSICO Y EVALUAR OTROS PROBLEMAS DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO CÓDIGO
_____________________________________________ ___________________
_____________________________________________ ___________________
_____________________________________________ ___________________
_____________________________________________ ___________________
_____________________________________________ ___________________
_____________________________________________ ___________________
_____________________________________________ ___________________
ESCRIBIR LAS RECOMENDACIONES Y
ORIENTACIONES DADAS SOBRE:
1. CUANDO VOLVER DE INMEDIATO AL
SERVICIO (Signos de Alarma):
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
2. CUÁNDO VOLVER A CONSULTA DE
CONTROL:
RECIÉN NACIDO: __________________
MADRE: _________________________
3. CUÁNDO VOLVER A CONSULTA DE
NIÑO SANO:
________________________________
________________________________
4. REFERIDO A CONSULTA DE:
________________________________
________________________________
5. MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECÍFICAS
El 1° mes, Despertar si en 3 horas no ha
comido
Leche materna exclusiva
Sacar gases y acostar boca arriba
Revisión por médico a los 3 días del alta
Programa de crecimiento y Desarrollo
Programa de Vacunación
____________________________________
____________________________________
____________________________________
6. RECOMENDACIONES:
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
7. OTRAS RECOMENDADIONES:
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
TRATAR
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ATENDIO POR: ____________________________________ FIRMA Y SELLO: __________________________________________________
NOMBRE Y CÓDIGO
ATENCIÓN INTEGRADA A LA MUJER EMBARAZADA Y EL RECIÉN NACIDO
FORMATO ACTUALIZADO POR:
ATENCIÓN INTEGRADA AL LACTANTE MENOR DE DOS MESES
INSTITUCIÓN: ____________________________________________________________ FECHA: DÍA: __________ MES: _________ AÑO: ___________ HORA: ________________________
MUNICIPIO: ______________________________________________________________
NOMBRE: ___________________________________________________________________________________ N° HISTORIA CLÍNICA: ___________________________________________
SEXO: FEM. ____ MASC. ____ FECHA DE NACIMIENTO: ___________________________ EDAD: _________ días. CONSULTA: EXT. ______ URG: ______ INICIAL: ______ CONTROL: ________ NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE: ______________________________________________ PARENTESCO: _____________________________________________________________________ DIRECCIÓN: _____________________________________________________________ TELÉFONOS: ______________________________________________________________________ MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL:
ANTECEDENTE DE EMBARAZO / PARTO DE IMPORTANCIA:
PESO AL NACER: ___________ gr. TALLA AL NACER: ___________ cm EDAD GESTACIONAL: _____________ semanas HEMOCLASIFICACIÓN: _________ ______ PESO: ACTUAL _____________ gr. TALLA: ___________ cm PC: _____________ cm FC: ___________ / min FR: _____________ / min T°: ____________°C
EVALUAR Y CLASIFICAR AL LACTANTE MENOR DE 2 MESES DE EDAD
VERIFICAR SI TIENE UNA ENFERMEDAD MUY GRAVE O INFECCIÓN LOCAL
- ¿Puede beber o tomar el pecho? SI _____ NO_____
- ¿Ha tenido vómito? SI _____ NO_____
- ¿Vomita todo? ________________________________
- ¿Tiene dificultad para respirar? SI _____ NO_____ Explique: ____________________________________
- ¿Ha tenido fiebre? SI _____ NO_____
- ¿Ha tenido hipotermia? SI _____ NO_____
- ¿Cuántos pañales ha orinado en las últimas 24 horas?
¿TIENE EL NIÑO DIARREA?
- ¿Desde cuándo? _____________ días
- ¿Hay sangre en las heces? SI _____ NO_____ Se mueve solo al estímulo Letárgico “Se ve o luce mal” Irritable Palidez Cianosis Ictericia precoz o importante por clínica o bilirrubinas FR ≥ 60 o < 30 por min FC > 180 o < 100 por minuto Apneas Aleteo nasal Quejido Estridor Sibilancias Tiraje subcostal grave Supuración de oído Secreción purulenta conjuntival Edema palpebral Pústulas o vesículas en piel: Muchas o extensas Pocas y localizadas Secreción purulenta ombligo Eritema periumbilical Placas blanquecinas en la boca Equimosis Petequias Hemorragia Distensión abdominal Llenado capilar > 3 segundos Fontanela abombada SI _______ NO_______ Estado general: Letárgico o comatoso Intranquilo o irritable Ojos hundidos Pliegue cutáneo: Inmediato Lento
VERIFICAR EL CRECIMIENTO Y LAS PRÁCTICAS DE ALIMENTACIÓN
- ¿Tiene alguna dificultad para alimentarse? SI ____ NO ____ ¿Cuál? ________________________
- ¿Ha dejado de comer? SI ____ NO ____
- ¿Desde cuándo? _____________________ días
- ¿Se alimenta con leche materna? SI ____ NO ____
- ¿La ofrece en forma exclusiva? SI ____ NO ____
- ¿Cuántas veces en 24 horas? ____________________
- ¿Recibe otra leche, otro alimento o bebida? SI ____ NO ____
- ¿Cuáles y con qué frecuencia? ___________________
- ¿Cómo prepara la otra leche? ___________________
- ¿Qué utiliza para alimentarlo? ___________________
- ¿Utiliza chupo? SI ____ NO ____
ENFERMEDAD MUY GRAVE
INFECCIÓN LOCAL
NO TIENE ENFERMEDAD MUY
GRAVE O INFECCIÓN LOCAL
DESHIDRATACIÓN
NO TIENE DESHIDRATACIÓN
DIARREA PROLONGADA
DIARREA CON SANGRE
PESO MUY BAJO O PROBLEMA
SEVERO DE ALIMENTACIÓN
PESO BAJO O EN RIESGO O
PROBLEMA DE ALIMENTACIÓN
ADECUADAS PRÁCTICAS DE
ALIMENTACIÓN Y PESO ADECUADO
*PESO/EDAD ____________ DE
*PESO/TALLA ____________ DE
*Si es < 7 días: Pérdida de peso ____________ % *Tendencia del peso: Ascendente Descendente Horizontal *EVALUAR AGARRE: Tiene la boca bien abierta Toca el seno con el mentón Labio inferior volteado hacia afuera Se ve más areola por encima del labio *EVALUAR POSICIÓN: Cabeza y cuerpo del niño derechos Dirección al pecho/nariz frente pezón Hijo frente madre: barriga con barriga Madre sostiene todo el cuerpo *EVALUAR SUCCIÓN: Lenta y profunda con pausas
VERIFICAR SI EXISTE PROBLEMA EN EL DESARROLLO
- ¿Son parientes los padres? SI ____ NO ____
- ¿Hay un familiar con problema mental o físico? SI ____ NO ____
- ¿Quién cuida al niño? __________________________
- ¿Cómo ve el desarrollo del niño? _________________
- Antecedente importante en embarazo, parto o neonatal: ____________________________________
- Alteración fenotípica: __________________________
FORMATO ACTUALIZADO POR:
PROBABLE RETRASO EN EL
DESARROLLO
DESARROLLO NORMAL CON FACTORES
DE RIESGO
ALERTA PARA EL DESARROLLO
DESARROLLO NORMAL
- PC: _________ cm PC/E: ________________ DE
- El menor de 1 mes realiza: *Reflejo de moro *Reflejo Cócleo – palpebral *Reflejo de succión *Brazos y piernas flexionadas *Manos cerradas
- De 1 a 2 meses de edad: *Vocaliza *Movimientos de piernas alternado. *Sonrisa social *Sigue objetos con la línea media
VERIFICAR SI EXISTEN SIGNOS GENERALES DE PELIGRO
No puede beber o tomar el pecho Letárgico o inconsciente Vomita todo Convulsiones OBSERVACIONES: TEMPERATURA _____ °C FC _______ / min FR _______ / min SaO2: ________ TALLA __________ cm. PESO __________ kg. PC _________ cm IMC ______ ¿TIENE TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR? SI ____ NO ____ Desde hace _____ días Respiraciones por minuto ______ Respiración rápida Primer episodio de sibilancias: SI ___ NO ___ Tiraje subcostal SaO2 < 92 % (90% altura > 2.500 msnm) Sibilancias recurrente: SI ___ NO___ Tiraje supraclavicular Cuadro gripal último 3 días: SI ___ NO ___ Estridor Sibilancias Antecedente de prematuridad: SI ___ NO ___ Apnea Incapacidad para hablar o beber OBSERVACIONES: Somnoliento Confuso Agitado ¿TIENE DIARREA? SI ____ NO ____ Desde hace _____ días Letárgico o comatoso ¿Hay sangre en las heces? SI ___ NO ___ Intranquilo o irritable ¿Tiene vómito? SI ___ NO ___ Ojos hundidos
vómitos en las últimas 4 h. _________ Bebe mal o no puede beber
Diarreas en las últimas 24 h. ________ Bebe ávidamente con sed
Diarreas en las últimas 4h. _________ Pliegue cutáneo: Inmediato _______ Lento ______ Muy lento _______
OBSERVACIONES: ¿TIENE FIEBRE? SI ____ NO ____ Desde hace _____ días Rigidez de nuca Apariencia de enfermo grave Si > 5 días: Todos los días SI ___ NO ___ Manifestaciones de sangrado Aspecto tóxico Fiebre > 38 °C SI ___ NO ___ Respuesta social: Normal Inadecuada Sin respuesta Fiebre > 39 °C SI ___ NO ___ Piel: Pálida Moteada Cenicienta Azul Vive o visitó en los últimos 15 días: Erupción cutánea generalizada Dolor abdominal Zona Dengue (altura < 2.200 msnm) SI ___ Cefalea Mialgias Artralgias Dolor retroocular Zona Malaria: Urbana ___ Rural ___ Postración P. torniquete (+) Lipotimia Hepatomegalia Disminución diuresis SI ___ NO ___ Pulso rápido y fino Llenado capilar > 2 seg Ascitis LABORATORIOS: CH Leucocitos > 15.000 < 4.000 Neutrófilos > 10.000 Plaquetas < 100. Parcial de Orina compatible con infección Gota gruesa positiva ____________________ OBSERVACIONES: ¿TIENE PROBLEMA DE OÍDO? SI ____ NO ____ ¿Tiene dolor de oído? SI ___ NO ___ Tumefacción dolorosa detrás de la oreja ¿Tiene supuración? SI ___ NO ___ Hace ___ días Tímpano rojo y Abombado N° episodios previos: ______ en ______ meses Supuración de oído OBSERVACIONES: ¿TIENE PROBLEMA GARGANTA? SI ____ NO ____ ¿Tiene dolor de garganta? SI ___ NO ___ Ganglios del cuello crecidos y dolorosos OBSERVACIONES: Amígdalas eritematosas Exudado blanquecino – amarillento en amígdalas
AIEPI – ATENCIÓN DEL NIÑO DE 2 MESES A 5 AÑOS
FECHA: DÍA _____________ MES _____________ AÑO _____________ HORA: ________________ N° HISTORIA CLÍNICA _____________________________________________________
INSTITUCIÓN _____________________________________________________________________ CONSULTA EXTERNA ________________ URGENCIAS ___________________________
MUNICIPIO ______________________________________________________________________ CONSULTA INICIAL __________________ CONTROL ____________________________
NOMBRE ________________________________________________________________________ EDAD: AÑOS ____________ MESES ___________ SEXO (F) _________ (M ) ___________
NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE _______________________________________________________ PARENTESCO ____________________________________________________________
DIRECCIÓN (Barrio o vereda) ________________________________________________________ TELÉFONO FIJO/ CELULAR _________________________________________________ MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS IMPORTANTES: __________________________________________________________________________________________________________________ ¿Cómo fue el embarazo? Y ¿Cuánto duro? _____________________________________________ ¿Cómo fue el parto? ______________________________________________________ PESO al nacer ______________________ gr. TALLA al nacer ____________________ cm. ¿Presentó algún problema neonatal? ________________________________________ Enfermedades previas y hospitalizaciones: _____________________________________________________________________________________________________________________
ENFERMEDAD MUY GRAVE CRUP GRAVE BRONQUIOLITIS GRAVE O DE ALTO RIESGO SIBILANCIA GRAVE O ASMA SEVERA CRUP MODERADO BRONQUIOLITIS CON ANTECEDENTE DE ALERGIA SIBILANCIA O ASMA MODERADA CRUP LEVE BRONQUIOLITIS SIBILANCIA O ASMA LEVE NEUMONÍA GRAVE SOSPECHA DE TOS FERINA GRAVE NEUMONÍA SOSPECHA DE TOS FERINA TOS O RESFRIADO DIARREA CON DESHIDRATACIÓN GRAVE DIARREA CON ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIÓN DIARREA SIN DESHIDRATACIÓN DIARREA PERSISTENTE GRAVE DIARREA PERSISTENTE DISENTERÍA ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO ALTO ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO BAJO MALARIA COMPLICADA MALARIA DENGUE GRAVE DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA PROBABLE DE DENGUE SIN DENGUE MASTOIDITIS OTITIS MEDIA CRÓNICA OTITIS MEDIA RECURRENTE OTITIS MEDIA AGUDA NO TIENE OTITIS AMIGDALITIS ESTREPTOCÓCICA AMIGDALITIS VIRAL NO TIENE AMIGDALITIS FORMATO ACTUALIZADO POR:
VERIFICAR CRECIMIENTO
Emaciación visible: SI ___ NO ___ Peso/Edad: DE: _______ < - 2 Desnutrición global Edema en ambos pies: SI ___ NO ___ (Solo en menores 2 años) ≥ - 2 a < - 1 Riesgo de desnutrición global Apariencia: ____________________ ≥ - 1 a ≤ + 1 Peso adecuado para la edad IMC/Edad: _________ DE: _________ Talla/Edad: DE: _______ < - 2 Talla baja para la edad o Retraso en talla
- 3 Obesidad ≥ - 2 a < - 1 Riesgo talla baja para la edad
- 2 a ≤ + 3 Sobrepeso ≥ - 1 Talla adecuada para la edad
- 1 a ≤ + 3 Riesgo de sobrepeso Tendencia del peso: Ascendente Peso/Talla: DE: _______ < - 3 Desnutrición Aguda Severa Horizontal < - 2 a ≥ - 3 Desnutrición Aguda Moderada Descendente ≥ - 2 a < - 1 Riesgo de Desnutrición Aguda OBSERVACIONES: ≥ - 1 a ≤ + 1 Peso adecuado para la Talla +1 a ≤ + 2 Riesgo sobrepeso
- 2 a ≤ + 3 Sobrepeso
- 3 Obesidad
EN SEGUIDA, VERIFICAR LA SALUD BUCAL
¿Tiene dolor al comer – masticar? SI ___ NO ___ Inflamación dolorosa del labio No involucra surco ¿Tiene dolor en diente? SI ___ NO ___ Enrojecimiento Inflamación encía Localizado ¿Trauma en cara o boca? SI ___ NO ___ Generalizado ¿Tiene padres/hermanos con caries? SI ___ NO ___ Deformación contorno de encía Exudado-pus ¿Cuándo le limpian la boca? Mañana: SI ___ NO ___ Vesículas Úlceras Placas: Encía Lengua Paladar Mediodía: SI ___ NO ___ Noche: SI ___ NO ___ Fracturas Movilidad Desplazamiento ¿Cómo supervisa la limpieza? Le limpia los Extrusión Intrusión Avulsión Dientes: SI ___ NO ___ Niño solo: SI ___ NO ___ Herida: Mucosa bucal Encía Lengua ¿Qué utiliza? Cepillo: SI ___ NO ___ Manchas: Blancas Cafés Crema: SI ___ NO ___ Seda: SI ___ NO ___ Caries cavitacionales Placa bacteriana ¿Utiliza chupo o biberón? SI ___ NO ___ OBSERVACIONES: ________________________________________________________ ¿Cuándo fue la última consulta odontológica? ____________________________________________________________________________ VERIFICAR SI TIENE ANEMIA Ha recibido hierro en los últimos 6 meses: Palidez palmar: Intensa Leve ¿Cuándo? ________ ¿Cuánto tiempo? ______ Palidez conjuntival: Intensa OBSERVACIONES: EN SEGUIDA, VERIFICAR SI TIENE MALTRATO ¿Cómo se produjeron las lesiones? Lesiones en cráneo: Fracturas Hematomas ____________________________________ Hemorragias retinianas ¿El niño relata maltrato? SI ___ NO ___ Quemaduras: Áreas cubiertas por ropa ¿Cuál? Físico ___ Sexual ___ Negligencia ___ Patrón simétrico, límite bien demarcado ¿Testigo relata maltrato? SI ___ NO ___ Denota objeto con que fue quemado ¿Cuál? Físico ___ Sexual ___ Negligencia ___ En la espalda, dorso manos o nalgas ¿Quién? _____________________________ Equimosis Hematomas Laceraciones ¿Hay incongruencia para explicar un Mordiscos Cicatrices lejos de la prominencia ósea Trauma significativo? SI ___ NO ___ Con patrón del objeto agresor Diferente evolución ¿Hay incongruencia entre lesión – edad – Niños que no deambulan Sugestivas de maltrato Desarrollo del niño? SI ___ NO ___ Fracturas: Costillas Huesos largos Espirales ¿Hay diferentes versiones? SI ___ NO ___ Oblicuas Metafisarias Esternón ¿Es tardía la consulta? SI ___ NO ___ Escápula Menor de 5 años ¿Con qué frecuencia se ve obligado a Trauma visceral Trauma grave Pegarle a su hijo? _____________________ Lesión física o sugestiva ___________________________________________________ ¿Qué tan desobediente es su hijo que se Sangrado vaginal o anal traumático Ve obligado a pegarle? _________________ Trauma genital: Laceración aguda o equimosis himen Comportamiento anormal de los padres: Laceración perianal desde esfínter Desespero Impaciencia Intolerancia Ausencia del himen Himen cicatrizado Agresividad en la consulta Cicatrización navicular Ano dilatado ¿Está descuidado el niño en su salud? Hallazgos de semen Flujo genital SI ___ NO ___ POR: ___________________ Cuerpo extraño en vagina o ano ¿Está descuidado el niño en su higiene? Vesículas o verrugas en genitales Protección Alimentación Niño de calle Juego con contenido sexual Boca en genitales Factor de riesgo: Discapacitado VIH Gonorrea Sífilis Trichomona vaginalis > 1a Hiperactivo, _________________________ Chlamydia Trachomatis > 3 a Condilomatosis ¿Actitud anormal del niño? SI ___ NO ___ Temeroso Retraído Rechazo adulto Deprimido Evita contacto visual Trastorno del sueño Trastorno alimentario Problemas psicosomáticos Conductas regresivas Desarrollo estancado Violencia intrafamiliar Familia caótica Cuidadores adictos OBSERVACIONES:
AIEPI – ATENCIÓN DEL NIÑO DE 2 MESES A 5 AÑOS
CELULITIS FACIAL ENFERMEDAD BUCAL GRAVE TRAUMA BUCODENTAL ESTOMATITIS ENFERMEDAD DENTAL Y GINGIVAL ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL BAJO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL OBESO SOBREPESO RIESGO DE SOBREPESO DESNUTRICIÓN AGUDA MODERADA O SEVERA CON ALGUNA COMPLICACIÓN DESNUTRICIÓN AGUDA MODERADA O SEVERA SIN COMPLICACIONES DESNUTRICIÓN RIESGO DESNUTRICIÓN ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL ANEMIA SEVERA ANEMIA NO TIENE ANEMIA MALTRATO FÍSICO VIOLENCIA SEXUAL SOSPECHA DE NO VIOLENCIA SEXUAL NO HAY SOSPECHA DE MALTRATO FORMATO ACTUALIZADO POR:
AIEPI – ATENCIÓN DEL NIÑO DE 2 MESES A 5 AÑOS
DIAGNÓSTICOS CÓDIGO
_____________________________________________ ___________________
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TRATAMIENTO
(Describa plan de tratamiento, medicamentos, dosis y tiempo y cualquier recomendación
adicional)
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NOMBRE Y CÓDIGO
FIRMA
1. Signos de alarma
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__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
2. Cuándo volver a consulta de
Control: __________________________
_________________________________
Dónde: ___________________________
3. Cuándo volver a consulta de niño Sano
o crecimiento y desarrollo:
__________________________________
__________________________________
4. Referido a consulta de:
__________________________________
__________________________________
5. Recomendaciones para el desarrollo:
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
6. Recomendaciones para el buen trato:
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
7. Recibió Vitamina A en los último 6
meses:
Si __ No __ Próxima dosis: ___________
8. Recibió Albendazol en los últimos 6
meses:
Si __ No __ Próxima dosis: ____________
9. Recibió Hierro en los últimos 6 meses:
Si __ No __ Cuándo: ________________
Debe volver a recibir en: _____________
10. Requiere recibir Zinc: Si ___ No ___
¿Por cuánto tiempo? ________________
Inicia: ____________________________
DIAGNÓSTICOS CÓDIGO
FORMATO ACTUALIZADO POR:
