HISTORIA CLINICA
I.- IDENTIFICACION
Paciente femenina de 23 años con nombre de A.S.M.P, estado civil soltera, escolaridad
licenciatura, ocupación estudiante universitaria, con domicilio actual en San Nicolás de los Garza,
con diagnostico actual de dolor pélvico recurrente y menstruaciones irregulares desde hace un
año, llega al Hospital General de Zona No. 33, en la unidad de urgencias, con hora de llegada a las
11:50 am el 12 de febrero de 2025, información otorgada por su madre.
II.-ANTECEDENTES
Heredofamiliares la madre cuenta con diagnóstico de síndrome de ovario poli quístico, tía materna
con antecedentes de endometriosis y abuela materna con diagnóstico de cáncer de ovario, refiere
que fuma tabaco y consume alcohol.
III.- VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES
1.- PERCEPTIVO/MANTENIMIENTO DE LA SALUD
La paciente describe su salud en general buena, su principal dolencia fue su dolor pélvico
recurrente y sus menstruaciones irregulares, no ha sufrido traumatismos, ni quemaduras, ni
intoxicaciones, desconoce enfermedades propias de la infancia, su madre actualmente padece
Síndrome de Ovario Poli quístico, hábitos higiénicos saludables, con baño cambio de ropa e
higiene bucal diarios, consume tabaco de 1 a 5 diarios y suele consumir bebidas alcohólicas de 2 a
3 semanas con una cantidad de 6 a 12 latas de cerveza.
Tiene dolor con escala de EVA de 4 en parte pélvica, presenta facie dolorosa y palidez.
2.- NUTRICIONAL/METABOLICO
Paciente presenta un apetito normal, soporta alimentación por vía oral, peso actual de 70kg, talla
de 1.63 cm y cuanta con I.M.C. de 26.3 que nos indica que cuenta con un sobrepeso leve, ella
refiere que estos últimos meses ha sufrido un aumento de peso pues ella habitualmente se
encuentra en un peso de 62 kg.
Su piel es húmeda, flexible, con aumento de bello facial en el área de la cara y acné, abdomen
blando, doloroso a la palpación en zona hipogástrica, cuenta con catéter venoso periférico en
dorso de la mano derecha.
Exámenes recientes hasta este momento:
Biometría hemática 12/02/2025
Química sanguínea 12/02/2025
