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HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
SERVICIO DE CIRUGIA
HISTORIA CLÍNICA
FECHA DE INGRESO:
HORA DE INGRESO:
I.- FILIACION
Nombre: Edad: Sexo: Lugar De Nacimiento: Fecha De Nacimiento: Residencia Actual: Estado Civil: Grado De Escolaridad: Ocupación: Religión: Teléfono: Datos Obtenidos: Grado De Confiabilidad: II.- MOTIVO DE CONSULTA
III.- HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL IV.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Dieta: Alcohol: Tabaco: Drogas: Alergias: Transfusiones: Medicamentos: Diuresis: Catarsis:
ANTECEDENTES GINECO- OBSTETRICOS
Menarca: Telarca: Pubarca: Métodos anticonceptivos: Fecha de Ultima Menstruación: Formula Obstétrica: G P C A V.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Enfermedades de la infancia: Enfermedades de la adolescencia: Enfermedades del adulto: -Chagas: -Hipertensión Arterial: -Diabetes Mellitus Tipo …. : -Otros: VI-ANTECEDENTES HOSPITALARIOS CLÍNICOS: QUIRURGICOS: VII.- ANTECEDENTES FAMILIARES Padre: Madre: Hermanos: Hijos: VIII.- ANTECEDENTES PSICOSOCIALES IX- ANAMNESIS POR SISTEMAS Sistema nervioso central: Sistema respiratorio: Sistema cardiovascular: Sistema gastrointestinal: Sistema musculo esquelético: Sistema ganglionar: Otros:
- Frente Inspección Tamaño: Forma: Color: Palpación Hidratación: Temperatura: Sensibilidad al dolor: Sensibilidad táctil: Sensibilidad térmica: -Cejas Inspección Presencia: Tamaño: Forma: Cantidad: Color: Palpación Implantación: Grosor: -Pestañas Inspección Presencia: Tamaño: Forma: Aspecto: Cantidad: Color: Palpación Implantación: Grosor: -Párpados: Superior: Inferior: Inspección Forma: Elasticidad: Pliegues: Color: Palpación Hidratación: Temperatura: Sensibilidad al dolor: Sensibilidad táctil: Sensibilidad a la temperatura: Motilidad reflejo palpebral:
-Ojos Conjuntivas: Color: Córnea: Reflejo Corneal: -Iris: Pupilas: Reflejos: Visión: -Nariz: Inspección Tamaño: Color: Tabique: Presencia de vello: Palpación Hidratación: Temperatura: Sensibilidad al dolor: Sensibilidad táctil: Sensibilidad a la temperatura: Olfación: -Boca: Inspección: Labios: Color: Forma: Grosor: Tamaño: Simetría: Movimientos: Palpación Hidratación: Temperatura: Sensibilidad al dolor: Sensibilidad táctil: Sensibilidad a la temperatura: -Cavidad bucal Arcada dentaria superior: Arcada dentaria inferior: Encías:
VASOS
-Carotideos: Frecuencia: Regularidad: Dureza: Amplitud: -Yugulares Regularidad: Dureza: Trayecto: MÚSCULOS -Músculo trapecio: Simetría: Movimientos: -Músculo esternocleidomastoideo: Simetría: Movimientos: -Tiroides Inspección Tamaño: Simetría: Forma: Sensibilidad: Palpación Maniobras: -Quervain: -Crile: -Lahey: TORAX ANTERIOR Inspección Forma: Simetría: Color: Expansibilidad: Vellos: Mamas: Tipo de respiración: Palpación Hidratación: Temperatura: Sensibilidad al dolor: Sensibilidad táctil: Sensibilidad a la temperatura: Elasticidad: Choque de la punta: Percusión:
Auscultación: TORAX POSTERIOR Inspección Color: Escapulas: Columna vertebral: Palpación Expansibilidad y elasticidad: Vibraciones vocales: Hidratación: Temperatura: Sensibilidad al dolor: Sensibilidad táctil: Sensibilidad a la temperatura: Percusión Auscultación ABDOMEN Inspección Forma: Simetría: Ombligo: Vellos: Color: Auscultación: Palpación: -Superficial: Temperatura: Humedad: Sensibilidad táctil: Sensibilidad térmica: Sensibilidad Dolorosa: Maniobras:
- Percusión GENITOURINARIO -MASCULINOS: -FEMENINOS: REGION INGUINAL:
Babinsky: Clonus: Openheimer: Gordon: Schaffer: PARES CRANEALES I. Par nervioso Olfatorio, sensorial: II. Par nervioso Óptico, sensorial: III. Par nervioso Motor Ocular Común: IV. Par nervioso Patético, motor: V. Par nervioso Trigémino, motor: VI. Par nervioso Motor Ocular externo: VII. Par nervioso Facial: VIII. Par nervioso Vestibulococlear: IX. Par nervioso Glosofaríngeo: X. Par nervioso Vago: XI. Par nervioso Espinal: XII. Par nervioso hipogloso: XIII. HIPOTESIS DIAGNOSTICA Residente: Interno: .
