¡Descarga historia clínica pediátrica y más Resúmenes en PDF de Pediatría solo en Docsity!
Historia Clínica Pediátrica
Paciente cama
Ambiente
Apellidos: Hernandez Herrera Fecha de admisión: 05-02-
Nombres: Daniel Jesus Hora: 7:00 am Servicio: Pediatría
Edad: 1 mes
Fecha y lugar de nacimiento: 26-12-2012 San juan de los morros
Procedencia por estado: Guarico
Nacionalidad: Venezolano
Dirección actual completa: Zona industrial calle principal casa
Teléfono: 041215563356
Avisar en caso de emergencia a: Berenice Herrera
Dirección: ID
Parentesco: Madre
Teléfono: 04121563356
Motivo de consulta: “TOS Y DIFICULTAD PARA RESPIRAR”
Enfermedad actual: Se trata de lactante menor masculino de 1 mes de edad natural y
procedente de la localidad sin antecedentes patológicos conocidos cuya madre refiere
inicio de enfermedad actual hace 1 semana cuando comienza a presentar rinorrea
anterior hialina, concomitante tos seca que evoluciona a húmeda motivo por el cual
acude a centro asistencial sami donde valoran e indican tratamiento ambulatorio con
loratadina, tilodrin y fisiolin para el dia 04-02-2013 se suma al cuadro clínico tos
productiva y dificultad respiratoria con tiraje intercostal y subcostal motivo por el cual
acude a este centro hospitalario donde se valora e ingresa.
Diagnóstico: Dx: Bronquiolitis Aguda
Historia Clínica Pediátrica
Parte 1
1 antecedentes prenatales y obstétricos
-Producto de madre de 21 años de edad
-Embarazo controlado (4 controles) con
serología
Negativa de VIH. VDR y toxoplasmosis
-Parto eutrofico simple a las 39 semanas de
gestación sin Complicaciones.
2.- Periodo neonatal.
-respiración espontanea artificial Hemorragia -cianosis - convulsiones -fiebre -malformaciones -vómitos -oftalmia -ictericia -coriza -Otros
3.- Alimentación
-natural - artificial -Mixta -Destete -Cereales -Sopas -Vegetales -Frutas -Huevos -Carnes
4.- Desarrollo
- sostuvo la cabeza A los ____meses -Se sentó A los ___meses -Se paro A los ____ meses -Camino A los ___meses -Controlo esfínteres A los ___ meses -Primer diente A los ____ meses -primera palabra A los __ meses -grado de escuela - Progreso en la escuela -Progreso en peso.
-Madre refiere que él bebe lloro y respiro
espontáneamente.
-Peso al nacer 3.300 kg talla. 50cm
Madre no refiere fiebre.
Madre no refiere convulsiones.
Madre no refiere ictericia.
-Madre refiere lactancia materna
exclusiva cada 3 horas.
Buen progreso de peso de acuerdo a su edad. -Controles -Parto instrumental -Complicaciones -Parto con anestesia -Parto a térmico -Parto normal -Otros -Asistencia domiciliaria o asistencial
8.- HISTORIA FAMILIAR
-cáncer -artritis -diabetes -sífilis -discresias -tuberculosis -enf. Cardiacas -enf. Digestiva
9.- GENERAL
-progreso de - fatiga talla y peso -sudores -debilidad -Otros.
10.- PIEL
-dermatosis -ictericia -prurito -fremas -clanosis -otros
11.- CABEZA
-dolor -mareos -caída del cabello -otros
12.- OJOS
-cansancio -Amaurosis -diplopia -dolor -fotofobia -anteojos -lagrimeo -nistagmus -otros.
13.- OIDOS
-sordera -dolor -Secreciones -tinnitus -otros
14.- NARIZ
-epitaxis -halitosis nasales -sinusitis -dolor senos -Obstrucción accesorios -secreción -otros
Madre 21 años aps.
Padre 25 años aps.
Abuela materna viva aps.
Abuelo materno vivo aps.
Abuela paterno viva aps
Abuelo paterno vivo aps.
Madre no refiere debilidad
Madre no refiere pérdida de peso.
Madre no refiere dermatosis.
Madre no refiere prurito.
Madre no refiere ictericia.
Madre no refiere dolor.
Madre no refiere caída de cabello.
Madre no refiere mareos.
Madre niega lagrimeo.
Madre no refiere secreciones.
Madre no refiere tinnitus.
Madre refiere rinorrea anterior hialina con
IEA.
15.- BOCA
-mucosa -halitosis -dientes -encías -otros
16.- GARGANTA
-dolor -ronquera -disfagia -otros
17.-RESPIRATORIO
-dolor toraxico -disnea -Hemoptisis -silbidos y roncus -tos -estridor -expectoración -otros
18.-MUCULAR Y OSTEO-ARTICULAR
-debilidad -fracturas -antralgia -Deformidades -dolores óseos -otros
19.- CARDIO VASCULAR
-dolor -desmayo -disnea -Edema -palpitaciones -taquicardias -otros
20.- GASTRO INTESTINAL
-Apetito -Diarrea -Dolor -Heces -Malestar -Nauseas -Parásitos -Vómitos -Prolapso rectal -pirosis -Fistulas ano-rectal -flatulencias Hemorroides -Contispacion -Hernias -otros
Madre no refiere.
Madre no refiere.
Madre refiere tos húmeda y dificultad
para respirar con IEA.
Madre no refiere dolor.
Madre no refiere desmayo.
Madre no refiere edema.
Madre no refiere taquicardias.
Madre no refiere debilidad
Madre no refiere antralgia.
Madre no refiere fracturas.
Madre no refiere deformidades.
Madre refiere micciones.
Madre no refiere diarrea.
Madre no refiere vómitos.
Madre no refiere flatulencias.
4.-OJOS
-Conjuntiva -Nistagmus -Esclerótica -Ptosis -Cornea -Exoftalmos -Pupila -Oftalmoscopicos -Movimientos -Desviaciones -Otros
5-OIDOS
-Pabellón -Secreciones -Canal externo -Mastoides -Tímpano -Dolor -Audición -Otros
6.-RINOFARINGE
-Fosas nasales -Amígdalas -Mucosa -Faringe -Secreción nasal -Adenoides -Tabique -Secreción postnasal -Senos accesorios -Disfagia -Diafanoscopia -Otros
7.- BOCA
-Aliento -Lengua -Labios -Conductos salivares -Dientes -Parálisis y trismos -Encías -Mucosas -Otros
8.- CUELLO
-Movilidad -Vasos -Tumoración -Tráquea -Tiroides -Otros
Pabellón auricular normoimplantado,
conducto auditivo externo permeable
membrana timpánica indemne sin
secuencias ni secreciones aparentes.
Labios simétricos hidratados, mucosa
oral húmeda, lengua móvil y centrada
sin lesiones aparentes.
Fosas nasales simétricas permeables con
presencia de secreción hialina, tabique
nasal centrado sin lesiones o
secreciones aparentes.
Corto, movilidad activa conservada sin
dolor a la palpación, tráquea centrada
y movil sin dolor, tiroidea no visible
sin alteraciones evidente sin presencia
de soplo.
Clavícula centrada sin presencia de
hematomas, de tamaño normal sin
dolor a la palpación.
Simétricos, parpados sin alteraciones,
pupilas isocoricas normoreactivas a la luz
sin lesiones aparentes.
9.- GANGLIOS LINFATICOS
-Cervicales -Inguinales -Occipitales -Epitroclaes -Supra - Axiales claviculares -Otros
10.- TORAX Y PULMONES
-Forma -Palpación -Simetría -Respiración (tipo y r ) -Expansión -Respiración por min -Persecución -Ruidos adventicios -Otros
11.-CORAZON Y VASOS
-Región precordial -Soplos -Latidos de la punta -Tensión arterial -thrill -Pulso -Ritmo -Vasos periféricos -Ruidos
12.-ANDOMEN
-Circunferencia -Defensa Aspecto -Tumoraciones -Peristalsi -ascitis -Cicatrices -Hígado -Dolor -Bazo -Hiperestesia -Hernias -Contracturas -Otros
13.-URINARIO
-Riñones -Orina -Punto doloroso -micción -Otros
No visibles, no palpables, no
dolorosos en sitios explorados
Simétrico hipoexpansible, ruidos
respiratorios presentes en ambos
hemitorax se auscultan roncus
universales.
Tiraje intercostal y subcostal FR: 70xm
Plano depresible, blando sin dolor a la
palpación superficial y profunda ruido
hidroaereos presentes. Timpánico a la
percusion
Micciones 4 veces al día orina.
Ruidos cardiacos hiperfonéticos rítmicos
sin soplos ni galopes.
Frecuencia cardiaca 130lxm
ORDENES MÉDICAS.
- Hospitalizar pediatría
- Lactancia materna exclusiva cada 3 horas
- Klaricid 0,8cc C/12h vo
- NBT Berudual 5 gotas mas 3cc de sol 0,9% cada 8 horas
- NBT Budecot 5 gotas mas 3cc de sol 0,9% cada 12 horas
- Solomedrol 2,5mg vev cada 8 horas
- Nari clear pediátrico 1 aplicación en cada fosa nasal 2 veces al dia aspirar con pera
saca moco.
- Omeprasol 5mg od, vev
- Laboratorio HC,VSG,PCR,GLICEMIA,UREA Y CREATININA.
- Rx de tórax
- Control signos vitales
- Avisar eventualidad
Evoluciones
06-02-2013 en revista con Dr Angel Rodriguez
Se valora lactante de 1 mes de nacido con 1 dia de hospitlización con diagnostico
bronquiolitis aguda, madre niega fiebre, madre refiere mejoría
Objetivos: Paciente en buenas condiciones generales 7/10 afebril al tacto, eupneico
tolerando oxigeno ambiente esperando laboratorio y rx de torax.
- Tto: Klaricid 0,8cc C/12h vo
- NBT Berudual 5 gotas mas 3cc de sol 0,9% cada 8 horas
- NBT Budecot 5 gotas mas 3cc de sol 0,9% cada 12 horas
- Solomedrol 2,5mg vev cada 8 horas
- Omeprasol 5mg od, vev
Piel morena, normotermica, normohidrata, afebril al tacto de turgor y elasticidad
conservada sin presencia de edemas.
Torax: Simétrico hipoexpansible, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitorax se
auscultan roncus universales con Tiraje intercostal y subcostal FR: 70xm
Abdomen: Plano depresible, blando sin dolor a la palpación superficial ni profunda ruidos
hidroaereos presentes.
Extremidades: Simétricas, sin deformidades, sin edemas, movimientos activos y pasivos
conservados.
En espera de laboratorio y Rx torax.
07-02-2013 en revista con Dra Zaida Paz
Se valora lactante de 1 mes de nacido con 2 dias de hospitalización con diagnostico de
bronquiolitis aguada, madre niega fiebre, madre refiere mejoría
Objetivos: paciente en buenas condiciones generales 7,5/10 afebril al tacto, eupneico
tolerando oxigeno ambiente.
- Tto: Tto: Klaricid 0,8cc C/12h vo
- NBT Berudual 5 gotas mas 3cc de sol 0,9% cada 8 horas
- NBT Budecot 5 gotas mas 3cc de sol 0,9% cada 12 horas
- Solomedrol 2,5mg vev cada 8 horas
- Omeprasol 5mg od, vev
Piel morena, normotermica, normohidrata, afebril al tacto con turgor y elasticidad
conservada sin presencia de edemas.
Torax: Simétrico hipoexpansible, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitorax se
auscultan roncus en base derecha.Tiraje intercostal y subcostal FR: 68xm
Abdomen: Plano depresible, blando sin dolor a la palpación superficial y profunda ruidos
hidroaereos presentes. Timpánico a la percusión
Extremidades: Simétricas eutróficas sin deformidades, sin edemas, movimientos activos y
pasivos conservados. Se agrega al cuadro soplo cardiaco con NBT con Alovent
Se reporta exámenes de laboratorio
