Estado: _
Jurisdicción _
Unidad de salud:
Nombre del profesional de salud que presenta:
HISTORIA CLÍNICA
Fecha valoración: dd/mm/aaaa
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Número de identificación ECHO: Fecha de nacimiento dd/mm/aaaa
Edad: 00 años
Entidad de nacimiento:
Estado civil:
Escolaridad: _
Ocupación:
Nombre de médico o institución de derecho
habienda:
Religión:
Domicilio:
Correo electrónico:
En caso necesario, llamar a:
Caso nuevo o seguimiento:
¿Pertenece a algun pueblo indígena? Sí
¿Habla lengua indígena? Sí
¿Cual lengua indígena habla?
Somatometria y Signos vitales
Estatura: mts. Tensión arterial: mm/hg
Peso: kgrs Temperatura Axilar: °C
Pulso: Pulsaciones por min.. Grupo sanguíneo:
Frec.Resp: resp./ por min.
II. Antecedentes Heredofamiliares
Diabetes, ¿Quien? Nefropatas, ¿Quien?
Hipertensión Arterial, ¿Quién? Malformaciones
Tipo
Cáncer, ¿Quién?
Tipo: Otros
Cardiopatas, ¿Quién?
III. Antecedentes Personales No Patológicos
Tabaquismo Si□ No□, ¿Cuántos? x día, Años de Consumo ó Exposición , Exfumador Si□ No□,
Fumador Pasivo Si□ No□,Alcohol Si□ No□, mLs x semana, Años de consumo
Ex - alcohólico y/o Ocasional Si□ No□, Alergias Si□ No□, Especificar
Alimentación: Veces por semana
Leche: Carne de Res: Pollo:
Queso: Carne de Cerdo: Frutas:
Cereal: Pescado: Verduras:
Tipo Sanguíneo _ Rh
_ Se Desconoce□
Vivienda con Servicios Básicos: Si□ No□
Vivienda propia: En pago: Rentada: Prestada:
No. De habitaciones: Personas que habitan:
