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HISTORIA CLINICA GERIÁTRICA
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Fecha: Hora: N° HC: Fisioterapeuta a cargo: DATOS GENERALES *Nombre: *Lugar de nacimiento: *Procedencia: *Estado civil: *Edad: *Ocupación: *Fecha de nacimiento: *Domicilio: *Teléfono: *Sexo: Mujer O Hombre O *Familiar o cuidador responsable: *Grupo sanguíneo: ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES SI NO Parentesco V M Neoplasias Tuberculosis Diabetes Artritis Cardiopatías Enfermedades neurológicas Trastornos psiquiátricos Enfermedades respiratorias Hepatopatías Alergias HTA Enfermedades hematológicas Enfermedades endocrinológicas Enfermedades genéticas Otros: ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Alimentación
No. Comidas al día: Cantidad: Calidad: Litros de agua al día:
Habitación
Piso: Ventilación: Iluminación: Agua potable: Drenaje: Gas: Ambiente: En que duerme: Hacimiento: Fecalismo:
Hábitos higiénicos
Baño diario: Lavado de manos: Cambio de ropa: Higiene bucal: No. Dientes: Actividad física:
Ocupación
Anterior: Actual: Tipo, ambiente, higiene, horario jornada
Residencia
Lugar de origen: Lugar de residencia: Toxicomanías Alcoholismo: Tabaquismo: Drogadicción: Otros: ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS SI NO SI NO Varicela Intestinales (parásitos, infección) Roséola Respiratorios (disnea, tos, infección) Hepatitis Alteraciones de la piel Rubéola Meningitis Sarampión Poliomielitis Viruela Diabetes Anemia Alergias Escarlatina ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS Número de embarazos: Parto: Cesárea: Aborto: Embarazos múltiples Menopausia MOTIVO DE LA CONSULTA: MEDICAMENTOS DE USO FRECUENTE *Nombre: *Dosis: *Observaciones: *Relación adversa a medicamentos SI NO ¿Cuál?
Pts. Apoyo de la red social (municipio, seguro social, vivienda) 1 No necesita apoyo 2 Requiere apoyo familiar o vecinal 3 Tiene seguro, pero necesita mayor apoyo de este o voluntariado social 4 No cuenta con seguro social 5 Situación de abandono social VALORACIÓN SOCIO-FAMILIAR a) Buena/aceptable situación social b) Existe riesgo social c) Existe problema social a) 5 - 9 pts: buena/aceptable situación social b) 10 - 14 pts: existe riesgo social c) > 15 pts: existe problema social HÁBITOS Y ESTILOS DE VIDA COLOCAR SI O NO SI NO Comentarios
- Consumo de alcohol
- Consumo de tabaco
- Actividad física Síndromes y problemas geriátricos Si No Comentario Vértigo-mareo Delirio Sincope Dolor crónico Deprivación auditiva Deprivación visual Insomnio Incontinencia urinaria Prostatismo (síntomas prostáticos) Estreñimiento Ulceras de presión inmovilización Caídas:
- Caídas en el último año INTERROGACIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS Ap. Digestivo:
Ap. Cardiovascular: Ap. Respiratorio: Ap. Genito-urinario: Ap. Hematológico: Sist. Endocrino: Sist. Osteomuscular: Sist. Nervioso: Sistema tegumentario: SIGNOS VITALES T/A T° FR FC PESO TALLA IMC PIEL, FANERAS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO Piel Coloración Higiene Humectación Temperatura Textura y grosor Lesiones: Numero: Localización: Forma: Tamaño: Color: l Consistencia: Movilidad: Sensibilidad: Pelo Color: Distribución: Cantidad:
Tronco Balanceo marcado o uso de ayudas 0 No se balancea al caminar, pero flexiona las rodillas o la espalda o separa los brazos al caminar 1 No se balancea ni flexiona ni usa otras ayudas para caminar 2 Postura al caminar Talones separados 0 Talones casi juntos al caminar 1 Total marcha (12) ESCALA DE DANIELS Ext. Sup. D Ext. Sup. I Ext. Inf. D Ext. Inf. I 0° Ninguna respuesta muscular. 1° El músculo realiza una contracción palpable, aunque no se evidencie movimiento_._ 2° El músculo realiza todo el movimiento de la articulación una vez se le libera del efecto de la gravedad. 3° El músculo realiza todo el movimiento contra la acción de la gravedad, pero sin sugerirle ninguna resistencia. 4° El movimiento se posible en toda su amplitud, contra la acción de la gravedad y sugiriéndole una resistencia manual moderada. 5° El músculo soporta una resistencia manual máxima. ESCALA DE ASHWORTH MODIFICADA Ext. Sup. D Ext. Sup. I Ext. Inf. D Ext. Inf. I 0 Tono muscular normal. 1 Hipertonía leve. Aumento en el tono muscular con “detención” en el movimiento pasivo de la extremidad, mínima resistencia en menos de la mitad de su arco de movimiento. 2 Hipertonía moderada. Aumento del tono muscular durante la mayor parte del arco de movimiento, pero puede moverse pasivamente con facilidad la parte afectada. 3 Hipertonía intensa. Aumento prominente del tono muscular, con dificultad para efectuar los movimientos pasivos. 4 Hipertonía extrema. La parte afectada permanece rígida, tanto para la flexión como para la extensión.
DIAGNÓSTICO
PLAN DE TRATAMIENTO
CORTO PLAZO
MEDIANO PLAZO
LARGO PLAZO
ELABORÓ: ________________________________________________
