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HISTORIA CLÍNICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
CARRERA MATRICULA
FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO:
DOMICILIO ACTUAL MUNICIPIO ESTADO
CALLE NUMERO
CODIGO POSTAL TELEFONO
CURP GRUPO SANGUÍNEO
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
VIVE EDAD DIABETES
ABUELO PATERNO
ABUELA PATERNA
ABUELO MATERNA
ABUELA MATERNA
PADRE
MADRE
HERMANOS
TIOS
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
HÁBITOS HIGIÉNICOS ( CUANTAS VECES A LA SEMANA) BAÑO DIARIO ASEO BUCAL CAMBIO DE ROPA HABITOS ALIMENTICIOS ( CUANTAS VECES A LA SEMANA) LECHE CARNE HUEVOS VERDURAS FRUTAS CEREALES LEGUMINOSAS INMUNIZACIONES (FECHAS) ANTITETÁNICA
PERSONA A LA QUE SE LE PUEDE DEJAR RECADO( NOMBRE, DIRECCIÓN, TELEFONO)
ANTISARAMPIÓN
ANTIRUBEOLA
ANTIHEPÁTICA
DESPARASITACION
ALCOHOLISMO ¿ A QUE EDAD EMPEZASTE A TOMAR? ¿ QUE CANTIDAD DE BEBIDAS INGIERES? TABAQUISMO ¿ A QUE EDAD EMPEZASTE A FUMAR? ¿ CUANTOS CIGARROS FUMA DIARIO? OTRAS TOXICOMANIAS : VIVIENDA ¿LA CASA DONDE VIVES ES PROPIA, RENTADA O PRESTADA? ¿CUÁNTAS PERSONAS HABITAN LA CASA? ¿CUÁNTAS HABITACIONES TIENE? ¿CUENTA CON AGUA POTABLE? ¿CUENTA CON DRENAJE? ¿TIENEN ANIMALES EN SU CASA, CUALES Y CUANTOS? VIDA SEXUAL ¿HAS TENIDO RELACIONES SEXUALES? ¿A QUE EDAD INICIASTE? ¿CON QUE FRECUENCIA? ¿CUÁNTAS PAREJAS HAS TENIDO? ¿CON SEXO SERVIDORAS? ¿USAS PROTECCIÓN, CUAL? ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS ¿A QUE EDAD FUE TU PRIMERA MENSTRUACIÓN? ¿CADA CUANTOS DIAS Y CUANTOS DIAS DURA? ¿PRESENTAS DOLOR? ¿TE OBLIGA A TOMAR MEDICAMENTOS? TE HAS EMBARAZADO? ¿CUÁNTOS? ABORTOS ¿COMPLICACIONES? FECHA DE ÚLTIMA REGLA ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS ¿TE HAN INTERVENIDO QUIRÚRGICAMENTE? ¿DE QUE? ¿EN QUE FECHA? ¿COMPLICACIONES? TRANSFUSIONES ¿TE HAN TRANSFUNDIDO ALGUNA VEZ? ¿MOTIVO? ¿ EN QUE FECHA? ¿EXISTIERON COMPLICACIONES? ALERGIAS
¿CUAL METODO?
¿DESDE CUANDO?
SISTEMA NERVIOSO ¿DUERMES BIEN? ¿CUÁNTAS HORAS DUERMES? ¿TIENES PROBLEMAS DE VISION? ¿TIENES PROBLEMAS DE AUDICIÓN? ¿TIENES PROBLEMAS DE OLFATO? SISTEMA MÚSCULO ESQUELETICO ¿TIENES DOLORES ARTICULARES? ¿TIENES DOLORES MUSCULARES? EMBARAZO FECHA DE ULTIMA REGLA FECHA PROBABLE DE PARTO SEMANAS DE EMBARAZO SINTOMAS ANTECEDENTES IMPORTANCIA EXPLORACIÓN FÍSICA SIGNOS VITALES
PESO
TALLA
INDICE DE MASA CORPORAL #DIV/0!
TEMPERATURA
PRESIÓN
FRECUENCIA CARDIACA
FRECUENCIA RESPIRATORIA
OBSERVACIONES:
NOMBRE
NO. I.M.S.S.
COLONIA
EDO.CIVIL HIPERTENSIÓN CÁNCER TUBERCULOSIS SIDA GICOS ÓN, TELEFONO)
