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HISTORIA CLINICA TERAPIA FÍSICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
INTERROGATORIO
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
FECHA: ____/__________/_____
NOMBRE COMPLETO: ____________________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: ______________________ EDAD: ____________ SEXO: __________________________
OCUPACIÓN: __________________ ESTADO CIVIL: ____________________ ESCOLARIDAD: ________________
DIRECCIÓN: ____________________________ COLONIA: __________________ MUNICIPIO: _________________
ESTADO: _______________ NACIONALIDAD: _______________ RESIDENCIA ANTERIOR: ___________________
NÚMERO TELEFÓNICO: ____________________________ RELIGIÓN: ______________________________
PADRES: VIVOS [____] _________ FALLECIDOS [____] __________ CAUSAS: _________________________
HERMANOS: VIVOS [____] FALLECIDOS [____] CAUSAS: ___________________________
HIJOS: VIVOS [____] FALLECIDOS [____] CAUSAS: ______________________________
SI NO ESPECIFIQUÉ
DIABETES MELLITUS [] [] ________________________________
HIPOGLUCEMIA [] [] _________________________________
HIPERTENSIÓN ARTERIAL [] [] ________________________________
CANCÉR [] [] ________________________________
CARDIOPATIAS [] [] ________________________________
ALERGIAS [] [] ________________________________
MIGRAÑA/CEFALEAS [] [] ________________________________
ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS [] [] ________________________________
ENFERMEDADES ENDOCRINAS [] [] ________________________________
ENFERMEDADES MUSCULO-ESQUELÉTICAS
[] [] ________________________________
ENFERMEDADES REUMATOLÓGICAS [] [] ________________________________
OTRAS [] [] ________________________________
VIVIENDA
No. DE PERSONAS QUE HABITAN LA CASA: _____________________ ZONA: RURAL [____] URBANA [____] SERVICIOS: LUZ ELÉCTRICA [____] AGUA POTABLE [____] DRENAJE [____] PAVIMENTACIÓN [____] PISO DE CEMENTO [____] COMBUSTIBLE PARA COCINAR: (Especifiqué) ______________________________ No. DE HABITACIONES: __________ ZONA DE RIESGO: SI [] NO [] ESPECIFIQUE: _________________ ELECTRODOMÉSTICOS: ___________________________________________________________________________
ATENEO UNIVERSITARIO
EN HUMANIDADES Y CIENCIAS DE LA SALUD
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS a) Grupo sanguíneo: ___________________________________________________ b) ¿Ha padecido alguna enfermedad en las últimas 3 semanas) SI NO ¿Cuál) _____________________________________________________________ c) ¿Ha notado algún engrosamiento o relieve en la piel, músculos o algún lugar de su SI NO cuerpo? ¿Dónde? ___________________________________________________ d) ¿Ha tenido alguna lesión cutánea que no haya sanado correctamente y presente SI NO cambios en su tamaño, forma o color? ¿Dónde? ____________________________ e) Durante el último mes usted ¿ha subido o bajado de peso sin razón aparente? SI NO f) ¿Lleva usted marcapasos, tiene algún órgano implantado, le han sustituido alguna SI NO articulación o tiene algún implante metálico? Especifique_________________________________________________________
ALIMENTACIÓN
HABITOS ALIMENTICIOS: __________________________________________ No. DE COMIDAS AL DIA: _________ *No. DE VECES A LA SEMANA QUE COME: CARNES ROJAS [_____] CARNES BLANCAS [_____] LEGUMBRES [_____] FRUTAS Y VERDURAS [_____] LACTEOS [_____] COMIDA CHATARRA [_____] *CANTIDAD AL DIA DE: LITROS DE AGUA [__________] TORTILLA [__________] PAN [__________] COCINA CON: ACEITE _____ MANTEQUILLA _____ MANTECA _____ OTRO _____________________________
HIGIENE
ÁSEO PERSONAL _____________ FRECUENCIA ________________________________________
ÁSEO BUCAL _______________ FRECUENCIA _____________________________________________
ÁSEO EN CASA ___________ FRECUENCIA ________________________________________________________
TOXICOMANIAS
ADICCIONES: ALCOHOL [_____] CIGARRO [_____] DROGAS [_____] CANTIDAD__________________________
FRECUENCIA ___________________________
ZOONOSIS
¿TIENE ANIMALES EN CASA? SI [] NO [] ¿CUÁNTOS? __________ TIPO ______________________________
CONVIVENCIA DIRECTA: SI [_____] NO [_____] HABITA LA CASA: DENTRO [_____] FUERA [_____]
INMUNIZACIONES: COMPLETAS ___________ INCOMPLETAS ______________
ADULTOS:
TOXOIDE ANTITETÁNICO _____ RUBEOLA_____ INFLUENZA_____ HEPATITIS A Y B _____ NEUMOCOCOS _____ REFUERZOS ________ OTRA: _____ ESPECIFIQUE: ___________________________________________
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Actualmente ¿Ingiere algún tipo de medicamento prescrito por su médico? ¿Cuál y para que enfermedad? ____________________________________________________________________ ¿Se auto medica? ________________________________________________________________ Especificaciones __________________________________________________________________ PRESENTACIÓN DEL DOLOR EN EL ESQUEMA CORPORAL
¿Dónde se localiza su dolor? ___________________________________________________________
¿Cómo es la sensación que presenta? ___________________________________________________
El tipo de dolor que presenta se acompaña de otros síntomas: SI NO
¿Cuáles?___________________________________________________________________________
Actividades que disminuyen o aumentan el dolor: ___________________________________________
¿De qué forma cambia su dolor o síntoma en relación a tiempo? ______________________________
¿Con qué frecuencia presenta el dolor y cuánto dura? _______________________________________
PRESENTACION DEL DOLOR EN EL ESQUEMA CORPORAL ESCALA ANALÓGICA VISUAL DEL DOLOR (EVA) Lado izquierdo = Ausencia de dolor o dolor mínimo. Lado derecho = Dolor intenso
EXPLORACIÓN FÍSICA SIGNOS VITALES
TA: Temperatura: FR: FC:
PESO: TALLA: IMC:
EXPLORACIÓN DEL TONO MUSCULAR ESCALA DE ASHWORTH MODIFICADA Ext. Sup. D Ext. Sup. I Ext. Inf. D Ext. Inf. I 0 Tono muscular normal. 1 Hipertonía leve. Aumento en el tono muscular con “detención” en el movimiento pasivo de la extremidad, mínima resistencia en menos de la mitad de su arco de movimiento. 2 Hipertonía moderada. Aumento del tono muscular durante la mayor parte del arco de movimiento, pero puede moverse pasivamente con facilidad la parte afectada. 3 Hipertonía intensa. Aumento prominente del tono muscular, con dificultad para efectuar los movimientos pasivos. 4 Hipertonía extrema. La parte afectada permanece rígida, tanto para la flexión como para la extensión. EXPLORACIÓN DE FUERZA MUSCULAR ESCALA DE DANIELS Ext. Sup. D Ext. Sup. I Ext. Inf. D Ext. Inf. I 0° Ninguna^ respuesta muscular. 1° El músculo realiza una contracción palpable, aunque no se evidencie movimiento_._ 2° El músculo realiza todo el movimiento de la articulación una vez se le libera del efecto de la gravedad. 3° El músculo realiza^ todo el movimiento contra la acción de la gravedad, pero sin sugerirle ninguna resistencia. 4° El movimiento se posible en toda su amplitud, contra la acción de la gravedad y sugiriéndole una resistencia manual moderada. 5° El músculo^ soporta una resistencia manual máxima.
MIEMBRO INFERIOR Observaciones: Observaciones: Observaciones: Observaciones:
DERMATOMAS
DERMATOMAS RESPUESTA
NIVEL Normoestesia Hiperestesia Hipoetesia Disestesia
D I D I D I D I
C
C2 Protuberancia occipital
C3 Fosa supraclavicular
C4Borde superior de la articulación
acromioclavicular
C5 Borde lateral (radial) de la fosa
anterocubital
C6 Pulpejo del dedo gordo de la
mano
C7 Pulpejo del dedo medio de la
mano
C8 Pulpejo del dedo meñique de la
mano
T1 Borde lateral (cubital) de la fosa
anterocubital
T2 Ángulo axilar (ápex)
T3 Tercer espacio intercostal
T4 Cuarto espacio intercostal (línea
intermamilar)
T5 Quino espacio intercostal, sobre la
línea media del tórax
T6 Sexto espacio intercostal (zona
craneal de la apéndice xifoides)
T7 Séptimo espacio intercostal, sobre
la línea media del tórax
T8 Octavo espacio intercostal, sobre
la línea media del tórax
T9 Noveno espacio intercostal, sobre
la línea media del tórax
T10 Ombligo
T11 Entre D10 y D
T12 Ligamento inguinal
L1 Un tercio de la distancia entre T
y L
L2 Tercio medio anterior del muslo
L3 Cóndilo femoral interno
L4 Maléolo interno
L5 Cara dorsal del pie, sobre el dedo
medio del pie
S1 Borde externo del salón
S2 Línea media de la fosa poplítea
S3 Tuberosidad isquiática
S4-S5 Área perianal
EXPLORACIÓN DE LOS PARES CRANEALES
PAR CRANEAL EXPLORACIÓN RESULTADOS
I. OLFATORIO Percepción de olores II. OPTICO Reflejo fotomotor y consensual. III. MOTOR OCULAR COMUN. IV. TROCLEAR O PATETICO Movimiento ocular con lámpara. V. TRIGEMINO Movimientos de músculos masticatorios y sensibilidad de la cara (mandíbula). VI. MOTOR OCULAR EXTERNO O ABDUCENS Movimiento ocular con lámpara. VII. FACIAL Gesticulación de la cara. VIII. VESTIBULOCOCLEAR O AUDITIVO. Con sonidos IX. GLOSOFARINGEO Reflejo nauseoso X. NEUMOGASTRICO O VAGO Signos vitales y simetría del velo del paladar y úvula. XI. ESPINAL ACCESORIO Trofismo y fuerza de M. Esternocleidomastoideo y Trapecio superior. XII. HIPOGLOSO Movimientos de la lengua. VALORACIÓN POSTURAL VISTA FRONTAL. Frente a nariz Manubrio Clavícula Hombro Línea morena ombligo y pubis Crestas iliacas Rodillas Tibia Pie Dedos
VISTA LATERAL. Posición de la cabeza. Curvatura fisiológica del cuello. Meato auditivo. Acromion. Hombros. Codo. Trocante mayor. Rodillas. Maléolos. Dedos. Curvaturas fisiológicas.
DIAGNÓSTICO PLAN DE TRATAMIENTO CORTO PLAZO MEDIANO PLAZO LARGO PLAZO ELABORÓ: ________________________________________________
