1.- DEFINICIÓN DE HISTORIA CLINICA:
La historia clínica, en principio, es un documento de registro obligatorio, personal y por ende
privado que posee información y características médico-legales, que ayuda mucho a la relación
médico-paciente puesto que alberga información de extrema intimidad sobre el paciente,
información que le sirve de base al médico para poder ejercer los protocolos de diagnóstico y
manejo de la afección que presenta el paciente ya que para un médico cada paciente es sujeto de
su propia investigación científica. Por eso para poder llegar a un diagnóstico efectivo, las historias
clínicas deben permanecer inalterables y con información completamente verídica, ya que algún
tipo de dato erróneo o distorsionado podría efectuar negativamente en el manejo clínico del
paciente.
2.- ORIGEN DE HISTORIA CLÍNICA:
Su origen se remonta en épocas griegas denominadas como “Pre-historias clínicas” por los
historiadores, se tiene como primer registro a las primeras lápidas votivas en el “Santuario de
Asclepios” en donde antes se ubicaba la antigua ciudad griega “Epidauro” y estas contenían
información como el nombre del enfermo, el mal que padeció y el tipo de ofrenda que ofreció
hacia sus dioses. Por otro lado, en Egipto por los años 1501 a.C. ubicado en la XVIII Dinastía, se
encuentra la redacción del documento médico conocido como “El Papiro de Edwin Smith” el cual
contiene información muy precisa de 48 soldados, con sus prescripciones y tratamientos médicos
de la época y mayormente descripciones quirúrgicas que se le realizaron al herido.
Posteriormente Hipócrates crea el “Corpus Hippocraticum”, el recopila saberes médicos-científicos
y el cual incluye a las 42 primeras historias clínicas de las “Epidemias I y III”, esto daría el
nacimiento del documento elemental de la experiencia y del saber médico.
3.- COMPOSICIÓN DE UNA HISTORIA CLÍNICA:
según el MINSA puede variar su formato por diversos factores como por ejemplo el grupo etario
del paciente, entre otros. Pero aun dependiendo de estos factores las historias clínicas están
divididas por partes fundamentales variables según las características que puede presentar el
paciente.
• Anamnesis próxima: Es la información que surge de la entrevista con el paciente; en
principio, es un medio para su identificación del paciente y el motivo de la consulta
• Anamnesis remota: Esta es la información que el paciente da sobre los antecedentes
tanto personales como familiares relacionados a su salud mental o física
• Examen físico: Es la información que se recopila de la observación y pruebas físicas del
paciente.
• Impresiones diagnósticas: Registra diversos diagnósticos, hechos a partir de la
información que se recogió en el examen físico.
• Exámenes complementarios: Recopila información sobre los resultados de biopsias,
resonancias magnéticas, radiografías, análisis de laboratorio como inmunohistoquímica,
entre otras. un segundo diagnóstico más preciso y detallado del problema inicial.
