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la HC es un documento o instrumento escrito en el que consta en forma metódica, ordenada y detallada la narración de todos los sucesos acaecidos y comprobaciones realizadas por el médico o el equipo médico, durante la asistencia de un paciente y el tratamiento sistémico o tópico a recibir y un control del mismo.
Historia Clinica
de paciente con diabetes
FARMACOLOGIA
Semestre: Séptimo de Podología
Estudiante: Diana Flores Chérrez
Docente: Lcdo. Gustavo Castañón
UNIVERSIDAD XILOTZINGO
HISTORIA CLINICA LA CASA DEL DIABETICO DATOS DE FILIACION DEL PACIENTE Fecha:
Edad: 65 años Domicilio: Santa Rosa y Pasaje Fecha nacimiento: 02/03/ Sexo: F C.I: 0701021412 Teléfono: 0998325786 Raza: mestiza Sonosis +: 1 perro Ocupación: Q.Q.DD ANAMNESIS MOTIVO DE LA CONSULTA : Paciente refiere que hace 3 años noto cambio de coloración en su primera uña del pie izquierdo, tornándose amarilla, con el paso del tiempo se puso café y engroso y se le incurvo. Además refiere que lleva más de 25 años provocándose desprendimiento voluntario de la segunda uña del mismo pie. ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente presenta a la observación y palpación una uña de color café marron, de EXAMEN FISICO: A la inspección se observa en la 1ra.uña cambio de coloración café de la lámina ungueal , EXAMENES DE LABORATORIO O PARACLINICOS: Leucocitos: Colesterol: 211.2 mg/Dl Eritrocitos: Triglicéridos: 187.6 mg/dL Hematocrito Urea: 31.7mg/dL Hemoglobina: Creatinina: 0.82 mg/Dl Neutrófilos: Ácido Úrico: : 5.2 mg/dL Linfocitos: TGO/ASR: 24.1U/L Plaquetas TGP/ALT: 36.8 U/L Glucosa: 88.9 md/dL MICROBIOLOGIA IDENTIFICACION BACTERIANA: Cultivo y antibiograma: Bacteria: Staphylococc us sp. coagulasa negativo
DEFORMIDADES DE LOS PIES:
Hallux Valgus Dedo Supraductus Pie cavo Dedo en martillo Pie plano x Pie Charcot Dedos garra Pie Equino varo Dedo Infraductus Dedo en Garra Otros…………………………………………………… TEGUMENTOS Lesión de espacios interdigitales I II III IV pie der. izq. Ambos…………… Vesículas ampollosas (flictenas) : parte antero-dorsal postero-plantar postero-dorsal ………. ………………. Maceraciones interdigitales : ……………………………………………… Uñas: maceradas blanquinosas café marrón negras Lesiones tisulares: Otros …………………………………………………………………………………………………… EXPLORACIÓN VASCULAR DEL PULSO: FEMORAL : Presente: ( x ) Fuerte ( x ) Débil : ( ) Ausente: ( ) POPLITEO : Presente: ( x ) Fuerte ( x ) Débil : ( ) Ausente: ( ) TIPO DE PIES: Cuadrado x Griego Romano Egipcio OBSERVACIONES: presenta hiperqueratosis plantar en metatarso I y V ambos pies.
TIBIAL: Presente: ( x ) Fuerte ( x ) Débil : ( ) Ausente: ( ) PEDIO : Presente: ( x ) Fuerte ( x ) Débil : ( ) Ausente: ( ) ÍNDICE TOBILLO BRAZO (ITB): Brazo derecho: 110mmHg Brazo izquierdo : 130mmHg Tobillo derecho : 90mmHg Tobillo izquierdo: 100mmHg EXPLORACIÓN DE SENSIBILIDAD: Discriminación calor –frio Presente x ausente Sensibilidad táctil: 0 Normal en todos los puntos. 1 Ausente en algunos puntos. x 2 Ausente en todos los puntos Sensación vibratoria: Presente x ausente Reflejo Aquileano: Presente disminuido x ausente EXPLORACIÓN EN BIPEDESTACIÓN: presenta marcha antiálgica y claudicante. EXPLORACIÓN EN DINÁMICA: No se puede valorar una marcha dinámica porque utiliza una postura antiálgica para su deambulación. ULCERA NEUROPATICA : zona afectada…………………………………………………………………………………………………….. Presencia de infección SI (x ) N0 ( ) Limitación de la movilidad SI ( x ) N0 ( ) Traumatismos: incrustación con un pedazo de vidrio en la zona dorso lateral del V falange proximal del pie PRESENTA AMPUTACION MIEMBRO INFERIOR MIEMBRO AFECTADO Derecho ( ) Izquierdo ( ) por debajo de la cadera SI ( ) NO ( x) Por encima de la rodilla SI ( ) NO (x ) Por debajo de la rodilla SI ( ) NO ( x) ITB: 0.
Omeprazol 20mg cap. # 20 (protector gástrico) Dosis: Tomar 1 cap. en ayunas Tópico: Cutimed gel (uso de desbridamiento auto lítico de las heridas, ayuda a mantener un ambiente húmedo en la herida. Otra alternativa puede ser la colágenasa (iruxol simple) aplicar 1 a 2 veces al dia (eliminar los restos celulares y extracelulares del tejido necrosado. Además de contribuir en la formación del nuevo tejido y reepitelización de las úlcera) Recomendaciones: Porciones racionalizadas de alimentos. Consumo moderado de carbohidratos mayor ingesta de verduras y frutas y proteinas racionalizadas. Actividad física. Medicación a la hora indicada. Controles médicos rutinarios. Nota: bajo mi experiencia personal y trabajar con médicos especialistas en este tipo de protocolos se utiliza la ceftrizona IM dosis de 1gr combinado con otro antibiótico oral da excelentes resultados, (aunque la pauta es de 2gr Ceftrizona IV) pero en muchas ocasiones nos vemos con el impedimento que el paciente no disponen del personal calificado para aplicar por vía parenteral. (IV), en esta paciente se incorporó 40mg heparina por mantener altas las plaquetas y entorpecer el proceso de cicatrización. Tratamiento posterior: Uso de ortesis interdigitales. Soportes plantares personalizados para distribución de peso. Uso de calzado correcto. .
ANEXOS Analítica:
2.- Reporte de glucosa diario por 1 mes. Para llevar un control de su glicemia
- Presencia de tejido de granulación 3 semanas después. (fase de proliferación)
4.- Cuatro semanas despues se ha controlado el proceso infeccioso y aun se mantiene con la heparina porque sus plaquetas siguen elevadas.(fase de maduracion).
