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IPS: Hospital universitario Fernando Troconis. Ciudad: Santa marta. Fecha y hora: 11 octube 2018.
Tipo de atención: Hospitalización.
Modalidad de servicio: Intramural.
Identificación
Nombres: Carolina. Apellidos: Africano Polo.
Tipo de identificación: T.I. Numero:100444430.
Edad: 17 años. Género: femenino. Estado civil: Soltera. Ocupación: Ninguna.
Grupo étnico: Otros. Religión: Catolica. Escolaridad: Bachiller. Natural: Santa marta. Residencia: Fundación. Procedencia: Fundación. Dirección: Kra 17 #24-48. Barrio porvenir. Teléfono: 3126090483. Régimen en el SGSS: Subsidiado. Entidad: Comparta EPS. Tipo de afiliado: Beneficiario. Acompañante: Katherine Polo. Responsable: Katherine Polo. Dirección y teléfono responsable: Dirección: Kra 17 #24-48. Barrio porvenir. 3212454850 Parentesco: Madre.
Causa externa: Enfermedad general.
Finalidad: no aplica.
Motivo de consulta: “Tenia ahogo, dolor de espalda y cabeza”
Enfermedad actual:
Paciente que refiere que ingreso al servicio de urgencias en el municipio de fundación el dia 5 de octubre de 2018 con cuadro clínico caracterizado por disnea moderada de inicio brusco de pocas horas de evolución que empeora al realizar actividad física y no mejora en reposo, le fue administrado oxígeno en el servicio de urgencias, concomitante presentaba dolor intenso en región lumbar de timo gravativo de inicio insidioso de pocas horas de evolución que no mejoraba al cambiar de posiciones, simultaneo a esto presentaba cefalea pulsátil leve en región frontal de inicio insidioso que no mejoraba al aislarse de la luz; en el servicio de urgencias de fundación le fue administrado tramadol del cual no recuerda concentración y se dio la mejora completa de ambos dolores. Concomitante con lo anterior la paciente presentaba
palpitaciones moderadas en región esternal de inicio insidioso que mejoraron luego de horas de estar en el servicio de urgencias. La paciente refiere que al ingresar le fue realizado un hemograma que arrojo hemoglobina en 5,6 lo cual provoco que le fuera ordenada una transfusión, luego de esto presento adinamia y nauseas que no llegaban al vomito. Fue remitida al hospital universitario Fernando Troconis de la ciudad de Santa Marta el dia 8 de octubre de 2018 donde nuevamente le fue realizado un hemograma que arrojo la hemoglobina en 7.5 lo cual provoco que le fuera ordenada una nueva transfusión. La paciente se encontraba en la misma habitación de hospitalización que su hermana quien tenía neumonía, le fue realizados unos Rx de tórax y la paciente refiere que le fue encontrada “un poco de neumonía” y esta recibiendo tratamiento con ceftriaxona de la cual no recuerda concentración.
Antecedentes personales.
Antecedentes patológicos: Anemia de células falciformes desde los 2 años. Colelitiasis desde hace 2 años.
Antecedentes farmacológicos: Ácido fólico y ácido acetil salicílico no especifica dosis, desde los 2 años.
Antecedentes quirúrgicos: Niega
Antecedentes inmunológicos: Cuenta con esquema de vacunación completo y además, le fue administrada la vacuna contra neumococo.
Antecedentes alérgicos: Niega alergias.
Antecedentes traumáticos: Niega.
Antecedentes Transfusionales y hemoclasificación: Ha recibido transfusiones en múltiples ocasiones desde que fue diagnosticada con anemia de células falciformes. Grupo sanguíneo A+
Hospitalizaciones: Multiples, con un promedio de una cada 6-8 meses.
Antecedentes psicosociales.
Antecedentes ocupacionales: Se graduó de bachiller el años pasado y en estos momentos no estudia.
Genitourinario: Refiere amenorrea. Niega disuria, poliuria, hematuria, polaquiuria, incontinencia, tenesmo vesical, prurito genital.
Locomotor extremidades: Refiere dolor lumbar descrito en enfermedad actual. Perdida de la fuerza muscular de 4 dias de evolucion. Niega parestesia, mialgia, artralgia, perdida de movilidad, rigidez muscular, dolor lumbar, inflamación articulas.
Neuropsiquiatrico: Niega somnolencia, convulsiones, alucinaciones, amnesia, desorientación, parálisis, dificultad para expresarse verbalmente, insomnio, alteraciones en la marcha, desmayo.
Examen físico
TA: 90/60 mmHg. Pulso: 90ppm. Temp: -- C. F. resp: 18rpm. Peso: 35kg. Talla: 1.55Cm IMC: 14.
Estado general: Paciente consciente que aparenta edad menor a la edad cronológica. En posición sentada indiferente. Tipo constitucional leptosomico. Vestimenta desaliñada.
Piel y anexos: A la inspección se observa tez blanca ligeramente pálida.
presenta turgencia y textura suave. Uñas fuertes, cortas, cuadradas y translucidas, con lecho ungueal pálido. A la palpación se aprecia piel fría y sudorosa.
Cabeza, cráneo, cara, cuello: A la inspección se observa cráneo normocefalo y simétrico. Cuero cabelludo rosáceo de buena implantación ginecoide. A la palpación no se perciben lesiones, quistes, ni hundimientos, en piel y cuero cabelludo. El cabello es largo, abundante y resistente, de color rubio oscuro de forma lisotrico y textura delgada. A la inspección del cuello se simetría, posición erguida y movilidad completa, a la palpación no se perciben adenomegalias en toda la cadena ganglionar, no se perciben masas, nódulos, cicatrices, al realizar maniobra de quervain no se percibe agradamientos en la glándula tiroides, al realizar la maniobra de lahey no se encontraron masas o nódulos, maniobra de moore negativa. No se apreció ingurgitación yugular A la inspección de la cara se observa forma simétrica, mejillas redondas, sin efélides, cicatrices o lesiones.
Ojos: A la inspección se observan cejas simétricas, cortas, rectas y escasas vello rubio claro. Parpados superiores sin alteraciones. Pestañas superiores largas, rectas y abundantes, de color rubio claro implantadas en una línea, pestañas inferiores cortas y escasas. Esclera blanca, conjuntiva pálida, iris de color café oscuro, pupila con bordes bien definidos. Se observó respuesta completa de los movimientos oculares y campimetría, así como también respuesta pupilar a la presencia de luz en ambos ojos. Al fondo de ojo se observa retina de color rojizo sin hemorragia, venas y arterias retinianas bien definidas, de buen grosos, sin anastomosis. Nasalmente se observa papila redonda con bordes bien definidos y de color blanco-rosáceo con centró blanquecino correspondiente a excavación fisiológica. Temporalmente se observa macula de color más oscuro en comparación con la retina.
Nariz y olfato: A la inspección se observa presencia de puente nasal, simétrico y sin alteraciones. Presencia de ambas narinas. Mucosa nasal pálida sin mucosidad. No presenta dolor a la palpación.
Oídos: A la inspección se observa pabellones auriculares de buena implantación, de gran tamaño, sin presencia de alteraciones o lesiones. Al realizar la otoscopia se observa conducto auditivo externo pálido y permeable con moderadas vellosidades y escaso cerumen, se observa membrana timpánica translucida de color grisáceo, con triangulo luminoso presente, sin lesiones y con los bordes definidos en ambos oídos.
Boca: A la inspección se observa labio pálidos y secos de igual grosor. Dientes de coloración amarillo oscuro. Mucosa oral pálida y seca, sin presencia de alteraciones en lengua, ni mejillas. Mucosa faríngea rosácea. Se percibió halitosis.
Tórax: A la inspección se observa tórax simétrico. Mama derecha de mayor volumen a mama izquierda, sin presencia de alteraciones en piel. Punto de máximo impulso palpable en 6 espacio intercostal izquierdo con línea axilar anterior. Se aprecian movimientos respiratorios sin alteraciones. Amplexacion simétrica en ambos hemitórax. Elasticidad conservada. A la palpación de aprecia vibraciones vocales presenten en ambos campos pulmonares, dolor al palpar los cartílagos costales izquierdos no se aprecian depresiones o masas. A la percusión se percibe resonancia en todo hemitórax derecho hasta el sexto espacio intercostal donde se percibe matidez hepática, resonancia en segundo
