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ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
vv
Instituto Politécnico Nacional
Escuela Nacional de Medicina y
Homeopatía
HISTORIA
CLÍNICA
Núm. De seguridad social 15088701677 Núm. De consultorio o cama Consultorio 6 Núm. De expediente 33 Fecha de elaboración 01/10/ Servicio Consulta familiar Turno Matutino Hora 13:24 pm FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre: Fernando Munte Del Valle Edad: 2 años Sexo: masculino Teléfono: (951) 4536757 Estado civil: soltero Fecha de nacimiento: 25/enero/2022 Lugar de nacimiento: Oaxaca de Juárez, Oax Religión: católica Idioma/dialecto: Español Escolaridad: Medio superior Ocupación: docente Email: Ninguno Domicilio actual: Independencia Calle
Núm . Centro Juchitán Oaxaca. Colonia Alcaldía/Municipio
Código postal Tipo de interrogatorio: Directo ( ) Indirecto (X) Mixto ( ) Familiar responsable del paciente: Rey Nuñez Parentesco: esposo Teléfono: 9513202464 Domicilio actual: Macedonio Alcalá Calle
Núm. Esmeralda Oaxaca de Juárez Colonia Alcaldía/Municipio
Código postal Abuelo Paterno Finado a la edad de 80 años por causas de muerte naturales Abuela Paterno Fallecido a los 95 años, sin antecedentes patológicos. Abuelo materno Finado a los 69 por causas desconocidas. Abuela materna Fallecida a los 77 años, se desconoce causa de muerte, se desconocen antecedentes patológicos de importancia. Padre (^) Vivo, de 44 años, sin antecedentes patológicos Tíos y primos paternos Aparentemente sanos, sin ninguna enfermedad crónico- degenerativa, hereditaria ni algún síndrome. Madre (^) Viva, de 37 años, sin antecedentes patológicos
Tíos y primos Aparentemente sanos, sin ninguna enfermedad crónico- degenerativa, ni hereditaria o algún síndrome. Hermana 5 hermanos aparentemente sanos.
Manejo y tratamientos previos Interrogado y negado. (alopatía, homeopatía, herbolaria, remedios caseros) Auxiliares de diagnóstico previo Ninguno.
9HABITUS EXTERIOR-INSPECCIÓN GENERAL
Exploración física: buen estado general. Lesión de color rojo vivo que presenta una ulceración incipiente junto al surco nasogeniano der
SÍNTOMAS GENERALES
(Astenia, náuseas, adinamia, sed, cefalea, migraña, hiperestesia, fatiga, vértigo, mareos, número de evacuaciones, hambre, insomnio, etc.) Lactante de 6 semanas de vida que acude al centro por notar sus padres crecimiento rápido y progresivo de una lesión vascular conoc
PADECIMIENTO ACTUAL
APARATOS Y
SISTEMAS
APARATO RESPIRATORIO
(bradipnea, apnea, disnea, taquipnea, estridores, sibilancias, tos, rinorrea, hemoptisis, dolor torácico, cianosis, pleuresía, neumotórax, etc.) Interrogados y negados APARATO CARDIOVASCULAR (Soplos, disnea, ortopnea, dolor pericárdico, síncope, arritmias, hipotensión, hipertensión, taquicardia, bradicardia, insuficiencia cardiaca, etc.) Interrogados y negados APARATO DIGESTIVO (Diarrea, estreñimiento, sangrado, distensión, acidez gástrica, náuseas, vómitos, dolor abdominal, aumento o disminución de peso, reflujo, etc.) Interrogado y negado. APARATO URINARIO (Olor, color y aspecto de la orina, alteraciones en la micción, dolor al orinar, ardor, poliuria, hemorroides, polaquiuria, disuria, etc.) Interrogados y negados APARATO GENITAL FEMENINO (Prurito, condilomas, erupciones, orquitis, balanitis, priapismo, mal olor, verrugas, dolor al tener relaciones sexuales, cambios en la líbido, eyaculación precoz, disfunción eréctil) Interrogados y negados SISTEMA MÚSCOLOESQUELÉTICO (Artralgias, tetania, artritis, hiperreflexia, hiporreflexia, etc.) hipotonía, mialgias, parestesia, Interrogados y negados SISTEMA NERVIOSO (Temblores, convulsiones, cefaleas, epilepsias, cambios en el estado emocional, problemas de coordinación, alteraciones del sueño, hiperestesia, telangiectasias, cefaleas, hiperalgesia, tics, etc.) Interrogados y negados SISTEMA LINFÁTICO Y HEMÁTICO (Petequias, palidez, fatiga, adenopatías, anemias, edema, equimosis, anasarca, hemorragias, hiperqueratosis, etc.) Interrogado y negado.
EXPLORACIÓN FÍSICA
SOMATOMETRÍA
Peso _ 12 kg Talla 87c m IMC :22. TA 95 / _ 58 mmHgTemperatura 37 º C FC 101 _ ppm FR 35 rpm Saturación de O 98 % Glucosa^100 mg/dl
SIGNOS VITALES
CRÁNEO
(tipo de cráneo, cicatrices, deformidades craneales) Cráneo normocéfalo con adecuada implantación del cuero cabelludo respecto a su edad. Sin signos de pediculosis, hundimientos, tumoraciones o deformidades. De consistencia dura. Sin cicatrices. Sin exostosis ni endostosis. Con presencia de dolor a la evaluación de la articulación temporomandibular (ATM). OJOS (globo ocular, conjuntiva, agudeza visual, pigmento del iris, pestañas, párpados, cejas) Iris café claros, respuestas normales a reflejo fotomotor y consensual, pupilas isocóricas e isométricas. Agudeza visual de 16/18 en ambos ojos. Esclera ligeramente opaca, cristalino y córneas transparentes. Conjuntiva bulbar normal y bien hidratada. Cejas simétricas y bien pobladas. Con respuestas normales al reflejo corneal. Cierre parpebral simétrico. Respuesta normal al reflejo conjuntival. NARIZ (Tamaño, posición, tabique nasal, lesiones, mucosa nasal) Fina y central sin desviaciones, concavidades nasales íntegras. Percibe adecuadamente los olores y sabores. Permeable sin secreciones anormales. Responde correctamente a reflejo nasopalpebral y el reflejo de estornudo. BOCA (dientes, lengua, encías, labios, mucosa oral) Labios delgados y simétricos, de coloración morena. Mucosa oral hidratada; lengua y cavidad bucal hidratada. Dientes con presencia de fluorosis y pocas caries en molares inferiores. Orofarínge de apariencia normal con reflejo nauseoso presente. Úvula central y sin alteraciones. Sin prognatismo o retrognatismo maxilar. OÍDO (posición, tamaño, forma, agudeza auditiva, otorrea, hipoacusia, vértigo, acúfenos, otalgia, aspecto del pabellón auricular)
. Pabellones auriculares íntegros. Oídos bien implantados; conductos auditivos permeables y membrana timpánica íntegra. Audición dentro de límites normales para ambos oídos. Presencia de ligeroe cerumen. Sin dolor a la palpación del pabellón auricular, no muestra traumatismos o deformidades. Sin presencia de otalgia ni otorrea. CARA (facies, forma de la cara, etc.) Cara delgada, de ojos grandes y simétricos. Cejas y pestañas pobladas. De piel morena e hidratada. Nariz delgada y simétrica. Labios delgados y algo resecos. Responde normal al reflejo superciliar. Buena respuesta al reflejo maseterino. CUELLO (ancho, movilidad, tumoraciones, adenopatías, tiroides, pulsos carotídeos) Cilíndrico, corto simétrico; tráquea movible e indolora. Adenopatía submaxilar apenas perceptible, movible e indolora; pulsos carotídeos regulares y simétrico. Sin alteraciones o prominencias del
las articulaciones, rigidez, etc.) adecuada y sin limitaciones. Brazos: Rotación interna y externa de brazos normal.
Hombro: Articulaciones glenohumeral, toracoescapular, acromioclavicular y esternoaclavicular sin alteraciones al realizar movimientos del hombro. No hay signos que puedan indicar desgarros. Negativo a la prueba de la tecla de piano. Realizó prueba de rascado de Apley sin complicaciones. Realiza movimientos normales de elevación y descenso de hombros. Codo: Presencia de sensibilidad y dolor intermitente variado en intensidad, así como inflamación e hinchazón. Sin limitación en el rango de movimiento. Signo de Tinel negativo. Reflejo bicipital y tricipital sin alteraciones. Mano: Ligera rigidez que agrava en las mañanas, no incapacitante. No hay presencia de fracturas, luxaciones o fracturas. Respuesta sin alteraciones ante los reflejos estilorradial, cubitopronador y reflejo flexor de los dedos. Miembros y extremida des inferiores (rigidez, pie plano, alteraciones del pie, pie caído, hemiplejia, ataxia cerebelosa, alteraciones de la archa, derrame sinovial, etc.) Pronación y retracción correcta de extremidades inferiores. Movimientos de amplitud, flexión, extensión, aducción, abducción, inversión, eversión, rotación interna, rotación externa, pronación y supinación normales. Sin presencia de deformidades. No hay limitación de movimientos o signos de rigidez. Fuerza de extremidades inferiores aceptables de acuerdo a su edad. Evaluación de la marcha: Antálgica. Sin presencia de hemiplejia, ataxia cerebelosa o ataxia sensitiva. Cadera: Sin presencia de dolor, rigidez o deformidades. Negativo para la prueba de Trendelenburg. Sin limitaciones en movimientos de extensión y flexión. Rodilla: Reflejo rotuliano presente. Sin presencia de dolor migratorio, acompañado de hinchazón articular. Negativo a prueba de Tilt y signo de Zohlen. No hay presencia de derrame sinovial ante la prueba de la rótula bailarina. Tobillo y pie: Paciente con pie plano. Dolor a flexión e inversión del pie derecho. Flexión e inversión sin molestia de pie derecho. Dolor a la palpación de los maléolos interno y externo EXPLORACIÓN DE NERVIOS CRANEANOS (respuesta sensitiva y motora, daltonismo, hiposmia, parálisis, presencia de reflejos, sabores, olores, hipoacusia, etc.) Respuesta sensitiva y motora normal.
1. Nervio Olfatorio: Sin presencia de anosmia, hiposmia, parosmia o hiperosmia. Identifica adecuadamente los olores. 2. Nervio Óptico: No presenta signos de daltonismo, protanopoa, deuteranopia o tritanopia. Sin signos de miopía, hipermetropía o astigmatismo. 3. Nervio Oculomotor: Reflejo fotomotor presente. Acciones (aducción, depresión, elevación) de los músculos extraoculares normales. Reflejo de acomodación presente. Sin signos de estrabismo o diplopía. 4. Nervio Troclear: No hay presencia de parálisis de los músculos oblicuos. Sin presencia de diplopía. 5. Nervio Trigémino: Cierre bilateral y rápido de los párpados (en ambas direcciones) ante el reflejo corneal. Presenta la misma sensibilidad en ambas partes del rostro al examinar la función sensitiva del N. Trigémino (maxilar). Mandíbula sin desviaciones. Responde al reflejo maseterino. 6. Nervio Abducens: Desplazamiento correcto de los ojos hacia temporal. 7. Nervio Facial: Sin alteraciones en el sentido del gusto, reconoce e identifica sabores. Responde con fuerza del cierre de los párpados. Sin presencia de deformidades, prominencias o desviaciones. Presenta líneas de expresión debido a la edad, que no alteran la simetría de su rostro. Realiza adecuadamente expresiones faciales como fruncir el ceño o sonreír. No hay
láser colorante pulsado, a partir del año de vida, para reducir las telangiectasias residuales del hemangioma.
Dr.Zabdiel Fermín Mizraim y Dr. Julián Cabrera
Jimenez
Nombre y firma del médico que realizó la historia clínica
