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23/01/23
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Historia Clínica de Ángel Plasencia Rodríguez: Bradicardia Sinusal y Síndrome Metabólico, Resúmenes de Cardiología
ES UN EJEMPLO DE COMO REALIZAR UNA HISTORIA CLINICA
Tipo: Resúmenes
2022/2023
1 / 6
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Historia Clínica Ficha de Identificación. Nombre: Ángel Plasencia Rodríguez Sexo: masculino Edad: 74 años Ocupación: albañil estudios: sin estudios peso:93 Talla: 1: Estado civil casado religión: católica Grupo sanguíneo A+ fecha de nacimiento: 1/nov/ Originario: tamuin san luis potosí Antecedentes heredo familiares: (marcar m si es materno o p si es paterno) Diabetes M__P_X_ Tuberculosis M__P___ hemofilia M___P__ HTA M__P_X_ Alergias M___P__ mentales M__P__ Oncologicos M__P___ cardiopatías M___P___ toxicomanías M__P__ Coagulopatías M__P__ obesidad M___P___ alcoholismo M__P_X_ Alt. Genéticas M__P__ artritis M__P___ hiperlipidemias M__P__ ITS/SIDA _____ Antecedentes personales no patológicos: Alimentación calidad R Cantidad M frecuencia 2 veces al día Hábitos de higiene R
paludismo__ preguntado y negado__ fiebre tifoidea __ preguntado y negado__ brucelosis __ preguntado y negado__ tuberculosis__ preguntado y negado__ crisis convulsivas__ preguntado y negado__ enf. Mentales __ preguntado y negado__ traumáticos__ preguntado y negado__ ulceras__ preguntado y negado__ medicamento actual nifedipino, enalapril, espironolactona dapaglitlozina, omeprazol. Motivo de consulta : dolor precordial. Padecimiento actual :Paciente masculino de 74 años de edad que acude al servicio de urgencias refiriendo iniciar hace 5 días con dolor de tipo opresivo retroesternal al despertar sin irradiación escala de Eva de 9 puntos al cual se le agrega dificultad respiratoria con sensación de muerte inminente mismos que le generan ansiedad y malestar mismo por el cual busca ayuda y es traído a esta unidad actualmente refiere persistencia de la sintomatología por lo cual ingresa a este servicio bajo el diagnostico de síndrome metabólico, bradicardia sinusal y crisis hipertensiva. Interrogatorio por aparatos y sistemas Respiratorio ortopnea Digestivo anorexia nervioso negado musculoesquelético negado
cardiovascular bradicardia genitourinario negado endocrino negado psíquica ansiedad piel y mucosas negado órganos de los sentidos negado hemático y linfático negado cabeza y cuello negado órganos reproductivos negado Exploración física: Tensión arterial 180/56 frecuencia cardiaca 90 Estatura 1.56 peso 93 Habitus exterior facie dolorosa buena implantación Cabeza normocéfalo cabello bien implantado ojos simétricos Cuello cilíndrico tráquea central sin nódulos palpable Tórax en tonel con movimientos de amplexión y amplexación disminuidos, percusión mate en bases pulmonares y claro pulmonar en ápices crepitantes finos a la percusión se aprecian crepitantes finos en bases pulmonares, resto de campos pulmonares hiperventilados. Abdomen depresible no dolorosa a la palpación superior media o profunda sin datos de irritación peritoneal sin masas palpables aparentes. Miembros movimiento normal con escala de Duchenne 5/ godette ++ eutróficos y funcionales Genitales de acuerdo a edad y sexo con presencia de sonda Foley n°18 FR