# Expediente: ___
Consultorio: ZOE
Terapeuta: Michell Ocaña Carrillo
CONSENTIMIENTO
Yo, Sr (a). _________________________________________________________________________ ________,
manifiesto que estoy conforme con la intervención terapéutica que se me ha propuesto. He leído y
comprendido la información proporcionada. He podido preguntar y aclarar todas mis dudas. Por eso he
tomado consciente y libremente la decisión de autorizarla. También sé que puedo retirar mi
consentimiento cuando lo estime oportuno.
SÍ NO Autorizo a que se realicen las actuaciones oportunas, incluyendo modificaciones en la forma de
realizar la intervención, para evitar los peligros o daños potenciales para la vida o la salud, que pudieran
surgir en el curso de la intervención.
SÍ NO Autorizo la utilización de imágenes con fines docentes o de difusión del conocimiento científico.
En_________________________________ a _____ dé_____________________ de ________.
El /la PACIENTE (en su caso su REPRESENTANTE LEGAL)
_____________________________________________________ OTORGA su consentimiento para la realización
de la intervención terapéutica.
Paciente. Acupunturista.
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