MAÑANA
TARDE
AÑO
MES
DNI
7 8 9 14 17 18
21
DNI
FINANCI
A.
DIA HISTORIA CLINICA 10 SEXO
LAB.
FICHA FAMILIAR ETNIA P D
R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: .…...../….…/…..…. (*) FECHA DE NACIMIENTO:…….../…...….../…….
A PESO N N 1 P D R
M R
Pab Hb R R 3 P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: .…...../….…/…..…. (*) FECHA DE NACIMIENTO:…….../…...….../…….
A PESO N N 1 P D R
M R
Pab Hb R R 3 P D R
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A PESO N N 1 P D R
M R
Pab Hb R R 3 P D R
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A PESO N N 1 P D R
M R
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A PESO N N 1 P D R
M R
Pab Hb R R 3 P D R
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A PESO N N 1 P D R
M R
Pab Hb R R 3 P D R
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A PESO N N 1 P D R
M R
Pab Hb R R 3 P D R
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A PESO N N 1 P D R
M R
Pab Hb R R 3 P D R
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A PESO N N 1 P D R
M R
Pab Hb R R 3 P D R
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A PESO N N 1 P D R
M R
Pab Hb R R 3 P D R
ITEM 17 Y 18 (CONDICIÓN DE INGRESO) ÍTEM 20
1. USUARIO (PAGANTE) 4. SOAT 10. OTROS PESO= Kg N= PACIENTE NUEVO( 1ERA VEZ EN SU VIDA) P= DX. PRESUNTIVO
2. SEGURO INTEGRAL(SIS) 5. SANIDAD FAP 11. EXONERADO TALLA= Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO D= DX. DEFINITIVO
3. ESSALUD 6. SANIDAD NAVAL Hb= Valor R= PACIENTE REINGRESO EN EL AÑO R= DX. REPETIDO(CONTROL)
11
2
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
D
2
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
2 P D
2
P D
P D
2C
F
C C
M
ITEM 09: FINANCIADOR DE SALUD ÍTEM 16
C
10
TALLA
D
F
M
P D
F
M
2
9
TALLA
6
TALLA C P
TALLA C
F
2
7
8
TALLA
M
D
2
F
M
D
F
M
D
5
TALLA
PC
C
4
TALLA
P
P
C
P D
F
M
C C
P D
F
M
2C
1
PC
D
3
TALLA
C C
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
PC
13
EDAD
SERVI
CIO
ESTABL
EC
15
M
PC
D
DIST.PROCEDEN
CIA
12
CENTRO
POBLADO
PERIMETRO
CEFALICO Y
TALLA
NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS)
D
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
ABDOMINAL
PC
EVALUACION
CC
ANTROPOMETRICA
HEMOGLOBINA
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA
2
16
CÓDIGO
CE/CPT
Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
DP
20
TIPO DE
DIAGNÓSTIC
O
19
C
D
2
F
TALLA
C
C
D
22
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
PC
PC
D
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
PC
C
D
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
PC
C
D
TURNO '
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
PC
F
M
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
LOTE
MINISTERIO DE SALUD
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
PÁGINA
DIRECCIÓN DE REDES INTEGRADAS - LIMA CENTRO
UNIDAD PRODUCTORA DE SALUD(UPS)
345 62
1
