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HIPOGLUCEMIANTES ORALES
La diabetes es una alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, por disminución de la producción de insulina en las células ß de los islotes de Langerhans. También se puede dar por una insulinorresistencia (hay insulina, pero no desarrolla sus efectos). Se caracteriza por la aparición de hiperglucemia (180 mg/dl o 126 mg/dl en ayunas) y glucosuria (0-15 mg/dl). Hay dos tipos de diabetes: Diabetes mellitus I (5-8% de casos): insulinodependiente, es decir, no hay insulina, y hay que administrarla como tto. Diabetes mellitus II (90%) de casos): no insulinodependiente, en el 90% de los casos. Aparecen resistencias a la insulina. Suele desarrollarse en adultos con el tiempo y por haber llevado un estilo de vida concreto. El tratamiento general de la diabetes es dieta, ejercicio y tto farmacológico, que dependerá del tipo de diabetes: insulina, antidiabéticos orales (ADO) o hipoglucemiantes orales. La insulina es un elemento, un polipéptido de 51 aa sintetizado en el RER de las células ß del páncreas. Se sintetiza como preproinsulina, para pasar a la proinsulina en el aparato de Golgi. Se almacena en vesículas que serán liberadas al aparado circulatorio cuando sea necesario (sobre todo con las comidas). Los estímulos para la liberación de insulina son muchos, pero el mas importante es la ingestión de glucosa. Otros estímulos para la liberación de insulina son los glucocorticoides, la tiroxina, los estrógenos, ACTH, hormona del crecimiento y estimulación vagal. Inicio de acción Ef máximo Duración Insulina lenta (Zn) Insulina aspart-protamina Insulina lispro protamina Insulina NPH cristalina isofánica (protamina-Zn) Insulina degludec (treonina – ac graso 16 C) Insulina glargina (insulina + arginina) Insulina detemir (treonina – ac graso 14 C) 1-2 h 2-15 h 14-18 h 1-6 h 2-20 h 18-20 h
INSULINAS – DM I
Rápidas o ultracortas Acción rápida, pero efecto breve Insulina regular, normal o soluble (= humana) Insulina lispro (lisina-prolina) Insulina aspart (insulina + aspartato) Insulina glulisina (insulina + glutámico y lisina) 15- 30 min 3 h 2-8 h Intermedias o NPH Insulina + protamina. Se retrasa la absorción y aumenta la duración del efecto Prolongadas ultralentas Mezclas Efecto rápido y durante más tiempo Insulina aspart / aspart-protamina Insulina lispro / lispro-protamina 30 min 1-8 h 14-24 h
En función del paciente y la respuesta al tratamiento, habrá que ir modificando el tto y las dosis. En esta gráfica podemos ver el efecto insulínico de los diferentes tipos de insulina a lo largo del tiempo: En cuanto a las características farmacocinéticas: La administración es subcutánea por parte del propio paciente. Cuando se precisa de un efecto rápido debido a alguna situación patológica, se puede recurrir a la vía intramuscular o intravenosa para administrar insulinas rápidas (las demás no) En cuanto al transporte, el 90% de la insulina está libre, mientras que el 10% restante lo hace unido a ß-globulinas El metabolismo es sobre todo a nivel hepático, aunque también se hay cierto metabolismo renal y muscular La vida media es corta, de 5 min La insulina se mide en unidades (1U = 0.035 mg). 1 U de insulina es lo necesario para hacer desaparecer 40-50 mg/dl de insulina en sangre La insulina se une a los receptores tirosincinasas. Una vez se une, se produce el proceso de dimerización y la autofosforilación cruzada de los residuos de tirosincinasa de la porción intracelular del receptor. Esto hace que se activen varios sustratos de receptores de insulina, lo cual activa a su vez distintas vías o pasos intermedios, que finalmente hacen que los elementos de transporte que se encuentran a nivel citoplasmático migren hacia la membrana y una vez que se activen, produzcan la captación de glucosa desde la sangre hacia las distintas células. Las acciones de la insulina son las siguientes: Estimula el consumo de glucosa, es decir, estimula los transportadores de glucosa para que ésta se incorpore a la célula. En consecuencia, la insulina es hipoglucemiante porque disminuye las cantidades de glucosa en sangre Activa a la glucógeno sintetasa, por lo que estimula la formación de glucógeno e inhibe la gluconeogénesis a nivel hepático Estimula el metabolismo lipídico, es decir, favorece la lipogénesis y el nivel de TG, mientras que disminuye el nivel de ácidos grasos en el plasma Favorece la formación de proteinas en el tejido muscular
FACILITADORES DE LA SECRECION DE INSULINA
Sulfonilureas Actúan sobre receptores que bloquean los canales de K. Al no salir potasio, se favorece la entrada de calcio y la secreción de insulina al torrente circulatorio. Por lo tanto, su acción principal es el aumento de la secreción de insulina. Hay autores que defienden que, además, las sulfonilureas aumentan la sensibilidad a la insulina de algunas células y la fijación de insulina a su receptor (no se ha demostrado con todas las sulfonilureas, pero si con la Glimepirida). En cuanto a las características farmacocinéticas: Buena absorción oral Unión a proteinas en un 90-99% Su metabolismo produce metabolitos activos e inactivos Eliminación renal Vita media corta, de 1,5 a 5 horas Están indicadas en diabetes mellitus tipo II que no se consiguen controlar con la dieta. No son los fármacos más frecuentemente utilizados, pero si en estas situaciones. En cuanto a los efectos indeseables, vamos a encontrar: hipoglucemia (sobre todo la Glibenclamida), aumento de peso, alteraciones gastrointestinales, aplasia medular y reacciones alérgicas. Hay que tener en cuenta las interacciones de estos fármacos, por ejemplo, los Salicilatos desplazan a las sulfonilureas de su unión a proteinas (como la unión a proteínas es intensa, pequeños desplazamientos aumentan de forma importante el % de fármaco libre y aumentan mucho sus efectos). Además, la secreción renal de Sulfonilureas está inhibida por Salicilatos y las sulfonilureas aumentan el efecto de la Warfarina. Debemos tomar precauciones especiales en casos de insuficiencia hepática (por el metabolismo), insuficiencia renal (por la eliminación) y personas mayores. Estos fármacos están contraindicados durante el final del embarazo y la lactancia (porque pueden provocar hipoglucemia en el niño, se sustituye por tto con insulinas). Derivados de la Meglitinida: Nateglinida y Repaglinida Son elementos que contribuyen a aumentar la secreción de insulina. Su mecanismo de acción es similar al de las sulfonilureas, solo que los derivados de a Meglitinida tienen diferente lugar de fijación. Presentan un inicio de acción rápido (Nateglinida +), un intenso metabolismo hepático y eliminación renal. En cuanto a los efectos adversos, encontramos: hipoglucemia, aumento de peso, alteraciones gastrointestinales e incremento de las transaminasas.
Estos fármacos están indicados para el tratamiento de la diabetes tipo II al inicio de la comida. Pueden administrarse solos o con una insulina o antidiabético oral. Se usan como alternativa a la Metfornina, un antidiabético oral. FACILITADORES DE LA CAPTACION DE GLUCOSA POR LOS TEJIDOS Biguanidas : Metfornina Es de los elementos más usados en el tto de la diabetes tipo II. Si no hay insulina, la Metfornina no funciona, ya que su mecanismo de acción consiste en aumentar la sensibilidad a la insulina por parte de los tejidos periféricos. Es un elemento antihiperglucemiante (a diferencia de los anteriores). Así pues, sus acciones son las siguientes: Reduce la hiperglucemia basal y postprandial Mejora la captación de glucosa por los tejidos periféricos Disminuye la glucogenogénesis y la liberación hepática de glucosa Disminuye la absorción intestinal de glucosa Por los mecanismos extrapancreáticos y por la disminución de la absorción de glucosa, contribuye a bajar los niveles altos de glucosa en sangre, pero no provoca hipoglucemia. En cuanto a sus características farmacocinéticas: biodisponibilidad 50-60%, no sufre metabolismo y se elimina por vía renal de forma activa, sin metabolizar. En cuanto a los efectos adversos, debemos conocer: alteraciones gastrointestinales, distensión abdominal, nauseas, vómitos y diarreas. Están indicados para el tto de la diabetes tipo II asociado a obesidad. Es el tto de primera elección en esta patología. Tiazildindionas : Pioglitazona Es un fármaco que aumenta a sensibilidad de los tejidos periféricos a la insulina (igual que la Metfornina). Presenta una elevada unión a proteinas, un metabolismo hepático y eliminación renal. Sus acciones por lo tanto son: Disminuye la liberación hepática de glucosa Aumenta la captación periférica de glucosa Disminuye la glucemia basal, postprandial En cuanto a los efectos adversos: edema en insuficiencia cardiaca y en cardiopatía, alteraciones hematológicas y hepatotoxicidad. Están indicado en el tto de la diabetes tipo II combinada con Metfornina o sulfonilureas.
